急性心肌梗死的臨床診治分析

單阿麗

江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224100

0 引言

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）具有極高的發(fā)病率、致殘率和死亡率，是臨床中極為常見的心血管疾病之一，此類疾病主要指的是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺氧缺血而導(dǎo)致的心肌壞死，患者發(fā)病后大多伴隨出現(xiàn)強(qiáng)烈且持續(xù)的胸骨后疼痛感，休息或者服用硝酸酯類藥物仍然無法有效緩解，對(duì)于患者的生命安全和生活質(zhì)量造成了極大的影響[1-3]。而對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的急性心肌梗死而言，其痙攣部位會(huì)導(dǎo)致斑塊出現(xiàn)破裂的情況，對(duì)于此類疾病的患者應(yīng)當(dāng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而最大限度上降低不良并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善患者預(yù)后情況[4-5]。本文針對(duì)急性心肌梗死的臨床特征以及診斷治療技巧進(jìn)行分析和觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2019年1月-2021年6月選擇40例冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致急性心肌梗死的患者展開回顧性分析，以上40例患者中男性25例，女性15例，年齡40～80歲，平均（60.37±7.54）歲，其中非ST段抬高型和急性ST段抬高型心肌梗死的人數(shù)占比分別為6:34；40例患者中接受急診冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography,CAG）、擇期CAG的人數(shù)占比分別為7:33。

1.2 方法

以上40例患者中均接受CAG檢查，本次造影導(dǎo)管選擇于美國Gordis公司生產(chǎn)提供的6F JR3.5/JL3.5以及相關(guān)導(dǎo)管，其造影途徑選擇患者橈動(dòng)脈，首先指導(dǎo)患者保持正確的檢查體位（平臥位），對(duì)其造影部位實(shí)施常規(guī)消毒滅菌操作并鋪無菌巾，選擇2%利索卡因?yàn)榛颊邔?shí)施局部麻醉操作，穿刺點(diǎn)選擇于其右側(cè)橈動(dòng)脈，將6F動(dòng)脈鞘管緩慢置入，通過6F導(dǎo)管為患者實(shí)施CAG檢查；將6F導(dǎo)管緩慢送往其冠狀動(dòng)脈口，確保導(dǎo)絲順利到達(dá)其靶血管遠(yuǎn)端；而其中泰爾茂導(dǎo)管均嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行操作，患者再次復(fù)查CAG檢查后可見冠狀動(dòng)脈痙攣消失即可結(jié)束本次手術(shù)。以上患者術(shù)后均給予其鹽酸地爾硫卓、單硝酸異山梨酯片以及他汀類藥物進(jìn)行綜合藥物治療[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

收集以上40例患者的臨床基礎(chǔ)資料，分析此類疾病臨床診斷技巧和方式。

2 結(jié)果

對(duì)于因?yàn)楣跔顒?dòng)脈痙攣所導(dǎo)致此類疾病的患者不論是接受血管內(nèi)超聲(intravenous-ultrasound,IVUS)、CAG檢查還是光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等檢查均以多元化的表現(xiàn)方式為主，以上40例患者中左前降支痙攣急性前壁心肌梗死，右冠狀動(dòng)脈痙攣急性下壁心肌梗死，右冠降支、左前降支、左回旋支痙攣急性下壁合并前壁心肌梗死的人數(shù)占比分別為6:28:6；患者在手術(shù)過程中接受經(jīng)冠狀動(dòng)脈硝酸甘油治療后其臨床癥狀均全部消失，手術(shù)后給予其鈣離子拮抗劑、硝酸酯類、他汀類藥物綜合治療后其胸痛、胸悶等癥狀均得到極大程度的緩解。以上40例患者手術(shù)過程中其冠狀動(dòng)脈痙攣主要呈現(xiàn)為彌漫性、局限性、長段痙攣為主，在經(jīng)冠狀動(dòng)脈提供硝酸甘油后其痙攣情況完全消失。其中4例合并冠狀動(dòng)脈狹窄的患者接受IVUS檢查并沒有發(fā)現(xiàn)斑塊破裂的情況，其中2例合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者接受OCT檢查也并未發(fā)現(xiàn)斑塊破裂的情況。其中有22例存在胸悶、胸痛等臨床癥狀，給予其鹽酸地爾硫卓、單硝酸異山梨酯片聯(lián)合他汀類藥物治療下其上述癥狀或完全消失或得到極大程度的改善，1例患者治療無效并發(fā)心源性休克死亡。

3 討論

冠狀動(dòng)脈痙攣所導(dǎo)致的急性心肌梗死患者在接受CAG、OCT、IVUS檢查均可發(fā)現(xiàn)其冠狀動(dòng)脈大多伴隨出現(xiàn)或不存在粥樣硬化和狹窄的情況，而此類疾病的冠狀動(dòng)脈造影直接征象顯示機(jī)體的冠狀動(dòng)脈均呈現(xiàn)出不同程度的堵塞情況，其間接征象則呈現(xiàn)為患者提供的服用硝酸甘油進(jìn)行擴(kuò)張后其冠狀動(dòng)脈堵塞的情況得到改善甚至消失，使得其能逐漸恢復(fù)到原始狀態(tài)，接受OCT等相關(guān)檢查下并沒有出現(xiàn)斑塊破裂的情況，部分患者接受OCT檢查顯示內(nèi)膜撕裂、內(nèi)膜糜爛以及微小血栓等[8-10]。冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)病機(jī)制相對(duì)繁雜，通過大量的研究和實(shí)踐認(rèn)為其可能與α受體興奮以及鈣離子調(diào)節(jié)存在密切相關(guān)，因此此類疾病較之單純的急性心肌梗死的治療方案也存在差異性，臨床中對(duì)于此類疾病的藥物治療主要以硝酸酯類藥物+長效鈣拮抗劑類藥物為主，并且根據(jù)患者的實(shí)際情況考量是否需要給予其抗血小板治療，在此過程中應(yīng)當(dāng)避免選擇β受體阻滯劑類藥物，從而有效規(guī)避冠狀動(dòng)脈痙攣加重等情況的出現(xiàn)[11]。并且對(duì)于此類疾病的患者進(jìn)行介入手術(shù)治療的過程中應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況給予其硝酸甘油使其冠狀動(dòng)脈達(dá)到充分?jǐn)U張的效果，從而避免冠狀動(dòng)脈支架植入的情況。

張吉宏[12]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)52例實(shí)施常規(guī)西藥治療對(duì)照組以及靜脈溶栓治療52例觀察組患者加以比較，前者治療后總有效率75.0%，后者總有效率92.3%。由于急性心肌梗死疾病起病急，同時(shí)變化較快，在臨床中具有極高發(fā)病率，在一定程度增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。接受常規(guī)藥物治療對(duì)照組患者整體療效欠佳，但接受靜脈溶栓治療觀察組患者治療后總有效率偏高，分析原因是尿激酶屬于蛋白水解酶，可激活纖溶酶原，隨后水解纖維蛋白，溶解內(nèi)含纖維蛋白血栓，經(jīng)梗死部位血管起到溶栓作用。具有極強(qiáng)通透性、滲透性以及活性，可顯著提升患者臨床治療安全性，減少或降低患者死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率，價(jià)格十分便宜，因此受到臨床及患者一致認(rèn)可。所以，對(duì)于心肌梗死疾病患者選擇靜脈溶栓治療是可行的。

劉健等[13]研究結(jié)果同樣指出，48例確診急性心肌梗死患者經(jīng)過規(guī)范治療后，其中40例患者全部好轉(zhuǎn)出院，而剩余8例患者死亡。在對(duì)48例患者進(jìn)行診斷過程中按照該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在明顯劇烈性胸痛癥狀，而特征性心電圖變化具體如所示：

（1）ST段抬高性心肌梗死患者心電圖主要特征：處于壁透心肌壞死部位導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)較寬且較深Q波；心肌損傷部位導(dǎo)聯(lián)ST段弓背呈現(xiàn)上抬狀態(tài)；心肌缺血損傷部位導(dǎo)聯(lián)ST段呈現(xiàn)T波倒置。

（2）非ST段抬高性心肌梗死患者心電圖主要特征：未存在病理性Q波，同時(shí)未產(chǎn)生ST段改變，只單獨(dú)存在T波倒置變化；未存在病理性Q波，心肌缺血損傷位置導(dǎo)聯(lián)ST段壓低至0.1mY或以上。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌壞死相關(guān)標(biāo)志物均比呈現(xiàn)上升趨勢；患者發(fā)病1d后白細(xì)胞指數(shù)上升，中性粒細(xì)胞同樣增加，而嗜酸性粒細(xì)胞消失或者是減少；CRP上升，紅細(xì)胞沉降率明顯加快。而在臨床治療方面，聯(lián)合常規(guī)及日常護(hù)理干預(yù)方式，具體操作如下：①當(dāng)患者處于急性期階段告知患者必出保持絕對(duì)臥床狀態(tài)，控制探視人數(shù)以及時(shí)間，避免患者受到外來刺激；②建立血壓檢測以及心電檢測，在此期間還需創(chuàng)建靜脈通路；開始階段需間斷或者是持續(xù)性予以患者面罩吸氧治療或鼻管；③首次發(fā)病第1d堅(jiān)持流食為主，不可暴飲暴食，遵循少食多餐原則，隨后按照患者實(shí)際情況實(shí)施潤腸通便藥物治療。當(dāng)患者處于急性期12h告知患者保持臥床休息狀態(tài)，若未存在任何并發(fā)癥，則1d后引導(dǎo)患者下床活動(dòng)，若伴有并發(fā)癥（如低血壓），則第3d在醫(yī)護(hù)人員或是家屬陪同下在病房內(nèi)適量運(yùn)動(dòng)；④針對(duì)未存在胃出血或者是胃潰瘍疾病患者予以咀嚼腸溶阿司匹林藥物治療，qd，300mg/d，第3d后藥物劑量調(diào)整為100mg/d；⑤根據(jù)醫(yī)囑要求評(píng)估患者實(shí)際疼痛程度，誰就予以哌替啶或是嗎啡干預(yù)，緩解患者疼痛感；⑥當(dāng)患者發(fā)病后6h內(nèi)實(shí)施冠脈搭橋、冠脈介入治療以及溶栓治療，心肌再灌注后將心肌壞死范圍縮小至最小，重塑梗死后心肌，確?；颊邠碛辛己妙A(yù)后。而溶栓治療則包括纖維蛋白溶酶激活劑，同時(shí)結(jié)合患者而實(shí)際病情挑選介入治療或者是冠脈旁路移植術(shù)。也可實(shí)施調(diào)脂治療、鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑或者是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗凝治療或者是抗血小板治療等。面對(duì)伴有心力衰竭跡象患者主要以利尿劑和嗎啡治療為主，但也可選擇血管擴(kuò)張抑制劑治療，從而緩解患者心臟負(fù)荷，為了有效患者心力衰竭癥狀，采用短效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，初次使用選擇小劑量，隨后再對(duì)劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。針對(duì)急性心肌梗死患者而言，綜合診治方式對(duì)患者病情康復(fù)起到?jīng)Q定性作用，給予患者良好的檢測環(huán)境、最佳的手術(shù)治療和藥物治療，還要對(duì)患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，做好患者疾病治療相關(guān)健康宣教工作，提高患者生存率與治愈率。

劉光金等[14]研究指出，急性心肌梗死是心肌缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血?jiǎng)×覝p少或中斷。使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死，是目前死亡率較高的疾病之一。AMI典型病例診斷并不困難，但不典型的AMI患者早期常無典型癥狀，不會(huì)出現(xiàn)胸痛，也沒特異性心電圖改變。AMI的診斷目前主要依靠病史、心電圖（ECG）、心肌酶譜及心肌肌鈣蛋白（Cardiac Troponin I,CTnI）檢查等，其中ECG特異性甚高，但其敏感性低，且出現(xiàn)異常的時(shí)間較晚；故近年來，CTnI的檢測已成為診斷AMI的主要手段。

李強(qiáng)[15]在研究中分析AMI后不同時(shí)間溶栓治療對(duì)血管再通的臨床價(jià)值，對(duì)96例AMI患者溶栓療效進(jìn)行分析，根據(jù)發(fā)病后時(shí)間溶栓分為0～3h、3～6h、6～12h三組，經(jīng)臨床數(shù)據(jù)對(duì)比可知，三組血管再通率分別為86.99%、74.51%、61.91%、早期治療（0～6h）組血管再通率（78.38%）與延遲治療（6～12h）組的61.91%相比較，差異有顯著性意義。AMI發(fā)病后越早進(jìn)行溶栓治療，血管再通效果越好，住院病死率最低。

綜上所述，臨床中對(duì)于冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致急性心肌梗死的患者在臨床診斷中可選擇CAG、OCT、IVUS等方式進(jìn)行鑒別診斷，進(jìn)而結(jié)合其各項(xiàng)檢查結(jié)果為其制定針對(duì)性的藥物治療方案，經(jīng)研究可見，為其提供鈣離子拮抗劑聯(lián)合硝酸酯類進(jìn)行干預(yù)的治療效果更為理想。