經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄的中西醫(yī)研究進(jìn)展

辛宇，沈娟娟

長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117

0 引言

由于近年來生活方式的不斷變化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┛梢l(fā)心衰、休克、急性心肌梗死等，已經(jīng)成為人類非自然死亡的重要原因之一?，F(xiàn)今PTCA術(shù)作為一種介入治療技術(shù)通過使血管內(nèi)徑擴(kuò)張，從而達(dá)到增加冠脈供血，減少急性心肌梗死的作用，成為標(biāo)準(zhǔn)治療冠狀動(dòng)脈狹窄的一種有效方法，目前PTCA術(shù)后存在著再狹窄、無復(fù)流、術(shù)后心衰發(fā)病率升高、再發(fā)心梗等的問題，成為影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量重要原因之一。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)胸痹心痛的范疇，中醫(yī)幾千年前就認(rèn)識到胸痹心痛治療的重要性，中醫(yī)學(xué)在治療冠心病方面有著獨(dú)特優(yōu)勢，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對心的生理功能、胸痹心痛的病因、病機(jī)、癥狀及防治原則已有深入的描述，定會為現(xiàn)代中醫(yī)藥治療冠心病提供新的思路。

1 中醫(yī)學(xué)理論對胸痹心痛的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)學(xué)理論對心臟腑功能的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)理論學(xué)理論體系來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡稱《內(nèi)經(jīng)》），早在《內(nèi)經(jīng)》中對臟腑功能進(jìn)行深入的闡釋，認(rèn)為五臟六腑為一個(gè)有機(jī)的整體，各臟腑彼此之間，既分工又合作的相互協(xié)調(diào)關(guān)系以維持人體正常生命活動(dòng)。《內(nèi)經(jīng)》提出心為五臟六腑之大主，主人的精神意識思維活動(dòng)，可調(diào)節(jié)機(jī)體各個(gè)臟腑的功能活動(dòng)，亦調(diào)節(jié)機(jī)體與外部環(huán)境的平衡協(xié)調(diào)?！端貑枴れ`蘭秘典論》記載：“心者，君主之官，神明出焉?！薄秲?nèi)經(jīng)》從整體觀出發(fā)，以五臟為核心內(nèi)聯(lián)形體官竅，外應(yīng)四時(shí)陰陽，構(gòu)成獨(dú)立的功能系統(tǒng)?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中太陽，通于夏氣?！闭J(rèn)為心臟在臟腑中居于首要地位，心在五行屬火，位南，處于人君之位，可統(tǒng)攝五臟六腑，四肢百骸[1]?！秲?nèi)經(jīng)》明確指出：“夫心藏神”“心藏脈，脈舍神”“目者，心之使也，心者，神之舍也”。充分論述了心藏神的觀點(diǎn)，神為臟腑精氣的外在表現(xiàn)，也是生命狀態(tài)反應(yīng)于體表的總體現(xiàn)。心主藏神，應(yīng)以脈中氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，“諸血者皆屬于心”“赤當(dāng)心苦，赤當(dāng)脈”“藏真通于心，心藏血脈之氣也”在心陽鼓動(dòng)下血沿脈道周流運(yùn)行全身，濡養(yǎng)四肢百骸，同時(shí)血的運(yùn)行也離不開脈道的約束，心陽不振，鼓動(dòng)乏力，會影響周身血液的運(yùn)行，造成周身血液運(yùn)行乏力，瘀滯脈道[2]。

1.2 中醫(yī)學(xué)理論對胸痹心痛因機(jī)的認(rèn)識

“胸痹”病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)脈》記載：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不留。”心為陽中之太陽，外感及內(nèi)傷致病因素均可導(dǎo)致胸痹發(fā)成?！帮L(fēng)行于地，塵沙飛揚(yáng)，心痛胃脘痛，厥逆鬲不通，其主暴速?！薄敖?jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！蓖飧泻翱蓳p傷心陽，心主血脈，脈者血之腑也，寒凝經(jīng)脈，心陽鼓動(dòng)無力，經(jīng)脈氣血凝澀不通，所以寒邪侵襲于經(jīng)脈內(nèi)外，經(jīng)脈凝澀而血少，脈氣留止而不通，突然作痛[3]。中醫(yī)學(xué)理論還認(rèn)識到情志過激，飲食失調(diào)也可導(dǎo)致胸痹的發(fā)生，《素問·舉痛論》記載：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！薄鹅`樞·口問》記載：“故悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖。”五臟亦為五神藏，情志以五臟內(nèi)守的精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，反之情志過激也可直接影響五臟功能?！端貑枴そ?jīng)脈別論》記載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！比梭w五臟受五谷滋養(yǎng)，化生精氣，匯注心脈，若飲食不潔，亦能損傷五臟?！鹅`樞·百病始生》記載：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣。”痰濕等異常津液凝聚脈中，聚而不散，脈道滯澀，全身津血運(yùn)行不通，經(jīng)脈攣急，日久凝聚成塊，滯澀難溶，不通則痛。可見，由于飲食失節(jié)，情志失調(diào)，寒邪侵襲等因素，致使人體陰陽失和，氣血失調(diào)，形成氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物阻塞于心脈，引起心脈攣急。

1.3 中醫(yī)學(xué)理論對胸痹心痛癥狀的認(rèn)識

《靈樞·五邪》記載：“邪在心，則病心痛?！毙乇圆∥皇棕?zé)于心，因其病因不同，其病證表現(xiàn)也有差異?！鹅`樞·厥病》記載：“痛如以針刺其心?！标U明了胸痹的主要癥狀表現(xiàn)為疼痛伴有針刺感，此為瘀血阻滯引起?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“是動(dòng)則病手心熱，臂肘攣急，甚則胸脅支滿，心中憺憺大動(dòng)，面赤，目黃，喜笑不休。煩心，心痛，掌中熱?！碧岢鍪稚訇幗?jīng)脈氣血運(yùn)行異常，可見心中悸動(dòng)不安，煩躁不安，心痛?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》中明確了疼痛部位“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！边@與西醫(yī)對冠心病造成疼痛的描述相同?！端貑枴け哉摗酚涊d：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！毙拿}痹阻，脈道不通，氣血瘀滯，瘀而化熱。邪熱內(nèi)擾致心中煩亂，心下悸動(dòng)不安，火性炎上，擾心迫肺，突發(fā)上氣喘息。

精明五色，氣之化也。雙目神氣及面色均可以反映人體全身氣血運(yùn)行情況與相應(yīng)臟腑病變。“心病者，舌卷短，顴赤。”赤為心之本色，心臟有病，面色呈心臟本色，雙側(cè)顴骨微微發(fā)紅?！澳砍嗌?，病在心。”全身血液皆受心氣推動(dòng)，循環(huán)全身，向上輸注于目，目受血養(yǎng)，維持視覺。同時(shí)，心藏神，目為心之外竅，眼能視，受心主使，心臟精氣盛衰，精神活動(dòng)都可以反映于目。心臟病變，心臟濡養(yǎng)眼目作用失效，目現(xiàn)心臟本色，以致目赤?！靶臍馔ㄓ谏啵暮蜕嗄苤逦兑??！毙拈_竅于舌，心臟受累，不能嘗味，食之無味，影響食欲。舌本也會發(fā)生變化，失去心氣養(yǎng)護(hù)，痿軟短小。

“夫脈者，血之府也，長則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心……澀則心痛?！泵}象可表現(xiàn)出血液在脈中的流行情況，澀脈主精血虧少。脈道不充，血流不暢，切脈脈道中血液往來艱澀為心病累積于血管的表現(xiàn)。切脈脈來急促，連續(xù)且快，指尖微曲，心病的病脈。心病將死，脈前曲回，后端直，硬如革鉤，心病死脈。心脈堅(jiān)長，切脈指尖有搏擊之感?！靶拿}滿大，癇瘈筋攣。心脈小急，不鼓皆為瘕。心脈搏滑急為心疝?！倍嘁蛲庑扒忠u、思慮過度、心氣虛弱，邪氣侵入。外現(xiàn)赤色，脈急疾堅(jiān)實(shí)，邪氣聚中脘，心痹之象。

1.4 中醫(yī)學(xué)理論對胸痹心痛防治的認(rèn)識

1.4.1 固本培元，調(diào)養(yǎng)正氣

古代醫(yī)家推崇因時(shí)攝生，提出春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰的養(yǎng)生原則，夏季是冠心病預(yù)防的關(guān)鍵時(shí)期，違背長夏之氣，寒氣旺盛，太陽就不能盛長，致心氣不足。陰寒凝滯之氣過盛，陽氣生化乏源，生機(jī)受挫，胸中疼痛，脅肋脹滿疼痛。夏季養(yǎng)生重養(yǎng)陽氣，培養(yǎng)人體蓬勃向外發(fā)散的狀態(tài)，所以夏季養(yǎng)生應(yīng)防濕、防暑邪、禁過食寒涼。此外應(yīng)注意飲食及情志的調(diào)養(yǎng)，《素問·五運(yùn)行大論》記載：“喜傷心，恐勝喜?！苯陙?，心理健康日益受到重視，心臟病患者心陽空虛，情志過極，便會影響心臟正常功能。因此提高患者自信心，身心舒暢、情志調(diào)達(dá)，對治療冠心病有著積極的療效。正所謂“精神內(nèi)守，病安從來”。

對于五臟之間具有生克制化的關(guān)系，飲食五味各有相應(yīng)臟腑，故可通過飲食五味調(diào)節(jié)臟腑功能。“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。味過于甘，心氣喘滿?！薄靶南部?，宜食酸，禁咸，過食咸、甘、辛則損傷心氣?！笨梢姸嗍乘嵛犊辔妒澄?，禁食咸味食物對心臟病養(yǎng)生保健更加有益。此外，勞力、勞心、房勞均會損傷人體正氣，心臟病患者本身陽氣衰微，勞則氣耗，過度耗散心陽使心痹心痛病癥狀加重，影響預(yù)后、治療。養(yǎng)生中應(yīng)該注意勞逸適度，不要違背常規(guī)的勞動(dòng)，節(jié)制房事，水火既濟(jì)，益于養(yǎng)生。

1.4.2 中藥常用方劑治療

四妙勇安湯：源于《石室秘錄》，方中四味藥物，金銀花，玄參為君藥，具有清熱涼血、瀉火解毒養(yǎng)陰散結(jié)功效與養(yǎng)血活血之當(dāng)歸，甘草藥物合用，清氣分之熱，解雪分之毒，清養(yǎng)結(jié)合，解毒祛瘀，常用語治療脫骨疽?，F(xiàn)代研究證明四妙勇安湯具有抗炎、降脂、保護(hù)血管的血管調(diào)節(jié)作用，抑制小鼠可明顯改善實(shí)驗(yàn)小鼠斑塊面積，穩(wěn)定斑塊，改善最小纖維帽厚度，從而起到穩(wěn)定斑塊的作用。其機(jī)制可能與抑制HIF-1α-Apelin/APJ信號通路滋養(yǎng)血管新生或降低斑塊區(qū)核因子－κB及炎癥因子的表達(dá)從而發(fā)揮其治療冠心病的作用[4]。

血府逐瘀湯：源于《醫(yī)林改錯(cuò)》，活血化瘀要藥。方中以活血化瘀的桃紅四物湯合健運(yùn)中焦理氣疏肝的四逆散合通利下焦之牛膝引藥上行助上焦心肺之桔梗，諸藥合用，共行活血祛瘀，行氣止痛之效。經(jīng)現(xiàn)代研究，動(dòng)脈粥樣硬化中常常有斑塊合并形成，導(dǎo)致氣血不暢，瘀血阻滯。血府逐瘀湯具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的功效，可降低血清非對稱性二甲基精氨（ADMA）合成水平，從而增加具有抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖的一氧化氮（NO）的合成與分泌[5]，達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化的功效。

瓜蔞薤白半夏湯：瓜蔞薤白半夏湯是治療胸痹心痛的常用方劑，方中瓜蔞清肺化痰，行氣散結(jié)，行胃腸痰熱，薤白通陽散結(jié)、行氣開瀉，半夏燥濕化痰、降逆止嘔，白酒通陽泄?jié)?，振奮心陽，行氣活血四藥合用共助通陽散結(jié)，行氣止痛之功。治療胸痹而產(chǎn)生的痰濁壅盛、胸陽不振的癥狀。其機(jī)制可能與抑制炎癥細(xì)胞通路NF-κB有關(guān)。

中藥成分提?。孩偃藚⒃碥眨喝藚⒃碥誖g3是從人參中提取的一種化合物，在PTCA術(shù)后血管內(nèi)膜損傷后單核細(xì)胞趨化蛋白（MCP）-1作為cc趨化因子中的一個(gè)重要的促炎細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)和激活單核巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖遷移，造成術(shù)后在狹窄的問題，人參皂苷Rg3可以抑制損傷的血管中（MCP）-1的表達(dá)，進(jìn)而抑制內(nèi)膜增生[6]。②丹參酮：中性粒細(xì)胞浸潤及炎性反應(yīng)是造成心肌缺血再灌注損傷的主要原因，高遷移率族蛋白B1（HMGB1）可由壞死細(xì)胞分泌至胞外與受體結(jié)合，釋放大量炎性介質(zhì)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。白介素IL-23是一種炎性介質(zhì)與白介素IL-17結(jié)合，導(dǎo)致心肌灌注損傷的形成。HMGB1可介導(dǎo)IIL-23/IL-17軸在MI/RI調(diào)節(jié)，加重心肌再灌注損傷。丹參酮ⅡA可降低HMGB1含量抑制炎性細(xì)胞因子IL-23及IL-17的蛋白表達(dá)，減輕中性粒細(xì)胞浸潤，進(jìn)而改善血管再灌注損傷[7]。③水蛭素：炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因，人體中的血脂異常，血脂中LDL被氧化，促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成以及平滑肌細(xì)胞增生及血小板聚集，可加重炎癥反應(yīng)。凝血酶也可激活血小板，參與血栓形成。重組水蛭素作為一種直接凝血酶抑制劑可同時(shí)與游離凝血酶以及結(jié)合與血栓的凝血酶結(jié)合，還可改善術(shù)后血小板聚集，降低炎性因子（如hs-CRP、IL-6、MMP、E-selectin）的濃度，從多個(gè)環(huán)節(jié)抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖與遷移[9]。

1.4.3 針灸療法

中醫(yī)學(xué)理論在針灸、刺絡(luò)放血方面給出了綱領(lǐng)性建議。如夏日暑熱，陽氣充裕流溢于體表，暑熱之邪熏蒸于皮毛腠理，內(nèi)舍于心，故針刺應(yīng)當(dāng)取盛經(jīng)分腠。五臟氣逆所導(dǎo)致的厥心痛，牽引背部疼痛、抽搐，應(yīng)針刺京骨、昆侖，京骨為膀胱經(jīng)原穴。厥心痛，腹脹胸滿，心痛劇烈，是胃心痛，治療應(yīng)取大都、太白穴。大都、太白都為足太陰脾經(jīng)穴位，主治腹痛、腹脹等相應(yīng)脾經(jīng)疾患，從胃論治胃心痛。痛似銀針刺心，心痛劇烈，這是脾心痛然谷穴作為重要的升清降濁、平衡水火的首選穴位。心火盛，使然谷之水灌之，使之恢復(fù)正常。太溪為腎精水液停聚形成的較大的溪水。然谷太溪同為水液匯聚之穴位，可濟(jì)心火。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病術(shù)后再狹窄的認(rèn)識

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使冠狀動(dòng)脈狹窄阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致冠脈血管中血液缺血缺氧[8]。冠狀動(dòng)脈狹窄部位以及狹窄程度決定了是否影響心肌供血能力，缺血嚴(yán)重可進(jìn)而引發(fā)心絞痛，心肌梗死等重大疾病。冠狀動(dòng)脈介入治療可擴(kuò)張狹窄的動(dòng)脈內(nèi)徑有效改善其缺血缺氧問題，降低病死率，PTCI術(shù)后再狹窄的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，主流觀點(diǎn)多認(rèn)為，手術(shù)中會球囊擴(kuò)張不可避免的造成血管內(nèi)皮損傷，引起炎癥反應(yīng)，也可使凝血系統(tǒng)激活，血小板在內(nèi)膜廣泛聚集造成再狹窄[9]。血管內(nèi)膜增生反應(yīng)使蛋白、纖維素過度沉積，也可導(dǎo)致血管再狹窄的發(fā)生。

2.1 治療PTCA術(shù)后再狹窄的方法

支架治療：支架可支撐血管，維持其完整性，防止其塌陷以及彈性回縮，故可有效改善PTCA術(shù)后血管閉塞以及再狹窄問題，但支架介入治療仍可存在內(nèi)膜增生、血栓形成等問題，影響患者恢復(fù)以及術(shù)后療效，需要在支架包裹抗血管平滑肌細(xì)胞增殖的藥物涂層防止內(nèi)膜增生，如西林莫斯，紫杉醇藥物等。這種支架稱為藥物洗脫支架，可有效防止再狹窄的發(fā)生，故而應(yīng)用廣泛。但由于此種支架不能隨意調(diào)伸，長期使用會增加患者獲得冠狀動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，因可降解支架可有效避免傳統(tǒng)支架存在的問題，故應(yīng)用前景廣泛。

基因治療：由于高膽固醇血癥可造成術(shù)后再狹窄，血脂代謝基因不同可能造成個(gè)體術(shù)后再狹窄的程度不同，目前有研究表明代謝快者患者術(shù)后再狹窄發(fā)橫率較慢代謝患者術(shù)后再狹窄發(fā)生率低，因而在對患者治療時(shí)，可采取因人治療的原則，根據(jù)患者ApoE基因分型的不同，個(gè)體化治療。

血管放射治療：血管平滑肌細(xì)胞（smooth muscle cell，SMC）的增殖、遷移，是導(dǎo)致血管在狹窄的機(jī)制之一[10]，血管受損SMC由收縮型（構(gòu)成動(dòng)脈壁?。┫蚝铣尚停ㄔ鲋衬芰?qiáng)）轉(zhuǎn)化，放射治療可抑制SMC增生，其機(jī)制為使用射線照射斷裂血管SMC核中的DNA，抑制其由收縮型向合成型轉(zhuǎn)化，進(jìn)而治療術(shù)后再狹窄的問題，但由于輻射量的難于掌握（放射療有時(shí)可加重炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加重內(nèi)膜反應(yīng)），對醫(yī)護(hù)人員損害等問題，目前沒有廣泛應(yīng)用于臨床治療?？诜幬镏委煟貉装Y反應(yīng)，血小板聚集是造成再狹窄的最主要因素，所以大多選用抗血小板、抗凝類藥物治療，如阿司匹林、氯吡格雷、肝素等。

3 名醫(yī)名家對胸痹心痛的見解

張學(xué)文教授認(rèn)為冠心病發(fā)病與患者本身體質(zhì)有關(guān)，患者素有虛象，加之情志過激可引發(fā)胸痹心痛。痰瘀阻滯脈絡(luò)也是胸痹心痛的重要致病機(jī)理，病情反復(fù)發(fā)作與體內(nèi)之痰未除有關(guān)[11]。路志正教授認(rèn)為冠心病與脾胃失調(diào)有關(guān)，脾主中土，氣血化生之源，氣機(jī)升降之樞，脾土灌四旁養(yǎng)四臟，中氣調(diào)達(dá)，諸病皆愈。故治療胸痹心痛從健脾和胃方面調(diào)治[12]。鄧鐵濤教授認(rèn)為正虛邪實(shí)是導(dǎo)致冠心病發(fā)生發(fā)展的原因，補(bǔ)氣除痰，振奮心陽是治療此病的關(guān)鍵[13]。

4 總結(jié)與展望

目前，中醫(yī)中藥對PTCA術(shù)后再狹窄問題也有一定研究，提出了諸多行之有效的方劑，仍需研究有效治療冠心病的方劑的有效成分及作用機(jī)制，針對靶向給藥，推進(jìn)準(zhǔn)治療冠心病。