醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策研究

肖賢娟

濟(jì)寧市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心 病案質(zhì)控科，山東 濟(jì)寧 272031

0 引言

開展病案管理工作的主要目的是為醫(yī)院發(fā)展提供服務(wù)，需要加強(qiáng)醫(yī)院各個(gè)部門之間的緊密配合。在社會發(fā)展新形勢下，醫(yī)院病案管理部門應(yīng)樹立先進(jìn)的管理理念，及時(shí)摒棄傳統(tǒng)的病案管理模式，并將病案管理工作與信息化技術(shù)有機(jī)結(jié)合，積極創(chuàng)新病案管理新策略、新手段，從而幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的良好目標(biāo)。

1 加強(qiáng)醫(yī)院病案管理工作的重要性

1.1 提升醫(yī)院綜合業(yè)務(wù)水平

作為治病救人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院起著保障人們身體健康，提高生活水平與促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要作用。醫(yī)院工作內(nèi)容較多，需要每天接診不同狀況的患者，并且流程較為復(fù)雜，涉及很多部門與人員，再加上需要處理一些醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛等問題，導(dǎo)致醫(yī)院管理層的工作壓力非常大。除此之外，醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃離不開文化建設(shè)的作用，在深入實(shí)施的過程中需要不斷分析與驗(yàn)證，才能確保其可行性與有效性。病案管理是記錄醫(yī)院日常運(yùn)行中各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動的主要途徑，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理工作，能夠?yàn)獒t(yī)院管理層做重大決策時(shí)提供參考，通過詳細(xì)查閱相關(guān)檔案分析醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，進(jìn)而有針對性地優(yōu)化和解決存在的問題，提高醫(yī)護(hù)人員的核心凝聚力，創(chuàng)新醫(yī)院管理模式，提升醫(yī)院綜合業(yè)務(wù)水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

1.2 推動醫(yī)院文化的傳承與發(fā)展

隨著社會發(fā)展與時(shí)代進(jìn)步，醫(yī)院逐漸意識到病案管理工作的重要性，并通過多種方法加快了病案管理工作建設(shè)的腳步，如創(chuàng)建院史館、檔案基地等，為醫(yī)院檔案文化建設(shè)輸送了源源不斷的動力。醫(yī)院多年來的發(fā)展?fàn)顩r都詳細(xì)記錄在醫(yī)院病案中，具有非常重要的實(shí)用價(jià)值，同樣也是醫(yī)院文化建設(shè)的基礎(chǔ)。而在信息化背景下推動醫(yī)院病案管理工作，能夠有效推動醫(yī)院文化的傳承與發(fā)展。醫(yī)護(hù)人員在平時(shí)要不斷學(xué)習(xí)，不斷提升自己的專業(yè)知識與能力，將大部分的學(xué)習(xí)時(shí)間和精力都放在研究以往經(jīng)典病例上，而一些保存得當(dāng)、留存較為完整的病例檔案就成為了醫(yī)護(hù)人員的最佳學(xué)習(xí)資料。將醫(yī)院病案以文化的方式傳承下去，并將其轉(zhuǎn)變成有形的載體，不僅可以深化醫(yī)院的服務(wù)理念，還能夠持續(xù)保持醫(yī)院檔案文化建設(shè)的動力。

2 醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀

2.1 制度不健全，沒有意識到病案管理的關(guān)鍵性

由于醫(yī)院在日常運(yùn)行過程中所要處理的工作錯(cuò)綜復(fù)雜，因此在病案管理工作中出現(xiàn)不同程度的遺漏和失誤的現(xiàn)象比比皆是，若沒有對這些問題進(jìn)行及時(shí)解決，那么便會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛與矛盾，對醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展造成十分惡劣的影響。影響醫(yī)院病案管理工作效率和質(zhì)量的因素較多，包括管理制度不健全及人員綜合素質(zhì)不高、工作態(tài)度不端正等相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前我國大多數(shù)醫(yī)院在病案管理環(huán)節(jié)都十分薄弱，究其原因是病案管理并不屬于醫(yī)療工作范疇，與醫(yī)院診斷治療等業(yè)務(wù)相比，病案管理對于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的影響不夠明顯，因此醫(yī)院管理人員對病案管理工作的重視程度不足，也沒有針對這項(xiàng)工作建立完善的管理制度，忽視了病案管理工作的價(jià)值與作用。

2.2 管理不具備規(guī)范性，歸檔的各項(xiàng)內(nèi)容不明確

在社會經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的背景下，我國信息技術(shù)水平得到了質(zhì)的飛躍，并在所有領(lǐng)域都得到了廣泛的應(yīng)用。但由于醫(yī)院對病案管理工作不夠重視，在具體工作中沒有及時(shí)引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)，管理模式相對較為落后，管理效率遲遲無法得到提升，缺乏一定的規(guī)范性、先進(jìn)性與標(biāo)準(zhǔn)性。同時(shí)，對于病案歸檔內(nèi)容不夠明確，經(jīng)常存在著隨意丟棄病案的現(xiàn)象，需要使用時(shí)無法及時(shí)找出相關(guān)病案，對醫(yī)院的發(fā)展起到了一定的制約作用。病案管理是醫(yī)院管理工作中不容忽視的一部分，病案隨意丟棄會直接影響醫(yī)護(hù)人員觀察患者病情、整理患者診療需求的效率，且病案的不規(guī)范管理不能映射出醫(yī)院在日常管理工作中存在的誤區(qū)和問題，不利于醫(yī)護(hù)人員順利工作，甚至?xí)T發(fā)醫(yī)患矛盾與糾紛。

2.3 病案信息復(fù)雜

醫(yī)院經(jīng)過多年發(fā)展歷程，積累了大量的病案資料，轉(zhuǎn)變管理方式需要利用電腦錄入很多資料，為人員增加了較多的工作量，并且在錄入過程中還有可能存在著誤差問題。醫(yī)院病案種類較多、數(shù)量較大，醫(yī)生在進(jìn)行調(diào)整和使用的過程中需要多次調(diào)出、反復(fù)使用，若是使用完成后沒有及時(shí)歸檔便會為病案管理工作增加較大難度。同時(shí)，由于部分特殊病案需要采用特殊的保管方式，若是管理人員采用統(tǒng)一的管理方式，同樣也會影響病案管理的效能。病案管理需要根據(jù)類型進(jìn)行分類管理，不同種類的病案應(yīng)放置在獨(dú)立的儲存柜中，而由于擺放不當(dāng)導(dǎo)致病案種類混亂，在盤點(diǎn)時(shí)很容易出現(xiàn)誤差。入院接受診療的患者病案歷程較長，從入院診療開始便接受不同形式的化驗(yàn)、治療、檢查等工作，患者病案中詳細(xì)記錄了醫(yī)生的診療措施、確診病種等各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)。當(dāng)病案管理工作出現(xiàn)問題的時(shí)候，工作人員面對復(fù)雜的病案內(nèi)容一時(shí)間難以做出準(zhǔn)確的判斷和處理，對日后的診療工作也會產(chǎn)生不良影響。

2.4 病案管理人員能力有限

醫(yī)院病案管理人員日常工作復(fù)雜繁多，再加上人員的計(jì)算機(jī)操作能力水平不高，依然沿用傳統(tǒng)的人工管理方式，嚴(yán)重降低了病案管理的工作效率。雖然有些醫(yī)院引進(jìn)了先進(jìn)的計(jì)算機(jī)設(shè)備，但是并沒有得到理想的應(yīng)用效果。病案管理人員并沒有特定的工作人員，基本上是由相關(guān)的科室護(hù)士擔(dān)任，護(hù)士對于患者病案管理工作的經(jīng)驗(yàn)不足，工作中經(jīng)常出現(xiàn)問題和隱患，不利于醫(yī)院病案管理工作順利開展。

除此之外，對醫(yī)院病案進(jìn)行盤點(diǎn)和管理時(shí)采用人工模式，很容易出現(xiàn)失誤、漏記等問題，若是后續(xù)的查驗(yàn)環(huán)節(jié)不到位，部分遺漏的病案在很久之后才被發(fā)現(xiàn)，這期間將會對醫(yī)院造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失[2]。當(dāng)患者出現(xiàn)診療、用藥等方面的問題時(shí)，會對患者的身心健康產(chǎn)生不良影響。入院接受診療的患者自身的生理健康程度本就存在一定問題，如果診療人員未能夠有效開展治療、護(hù)理等工作，患者身心健康情況可想而知。

2.5 醫(yī)院病案管理部門組織架構(gòu)不合理

信息化背景下醫(yī)院病案管理工作與傳統(tǒng)思路不同，病案具有不可再生的特點(diǎn)，所以在管理過程中應(yīng)保持檔案的完整性和系統(tǒng)性。通過加強(qiáng)各部門之間的溝通與協(xié)調(diào)，才能夠充分發(fā)揮醫(yī)院病案管理的整體功能，為醫(yī)院發(fā)展提供有效的幫助。但現(xiàn)階段，我國多數(shù)醫(yī)院病案管理部門普遍存在著組織架構(gòu)不合理的問題，無法精準(zhǔn)定位醫(yī)院病案的管理方向，病案管理的作用不突出。醫(yī)院病案管理的主要方向應(yīng)該是加強(qiáng)內(nèi)部業(yè)務(wù)管理，從而適應(yīng)社會環(huán)境的變化，保持以患者為中心的服務(wù)理念。若是管理部門組織架構(gòu)不合理，就無法保證內(nèi)部業(yè)務(wù)的有序性，導(dǎo)致病案管理方向不明確，無法將各項(xiàng)管理要求徹底落實(shí)在日常工作中。醫(yī)院病案部門的組織架構(gòu)應(yīng)分為縱向與橫向兩點(diǎn)，縱向架構(gòu)除了部門本身外，還應(yīng)有管理部門與監(jiān)督部門；而橫向架構(gòu)則是病案部門內(nèi)部的各職能人員。只有加強(qiáng)縱向架構(gòu)與橫向架構(gòu)之間的溝通與協(xié)調(diào)，才能夠促使醫(yī)院病案管理得到更精準(zhǔn)的定位，合理制定發(fā)展規(guī)劃與目標(biāo)。因此，若想做好醫(yī)院病案管理工作，首要的任務(wù)就是解決醫(yī)院各部門組織架構(gòu)不合理的問題。

3 信息化病案管理的對策

3.1 健全病案信息化管理系統(tǒng)

醫(yī)院是為群眾提供公共服務(wù)的機(jī)構(gòu)，需要24h經(jīng)營運(yùn)行，在這種高強(qiáng)度的運(yùn)行模式下，醫(yī)院留存和積累的病案資料也會越來越多，若是病案管理模式過于落后，無法及時(shí)進(jìn)行歸檔、分類和整理，那么就很有可能導(dǎo)致大量有用的病案信息丟失或失效。同時(shí)，由于醫(yī)院病案管理人員數(shù)量較少，不僅無法保證病案管理工作的整體效率，同時(shí)還會為人員增加較大的工作壓力。因此，醫(yī)院管理人員要及時(shí)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的病案管理模式，積極引入扁平化的管理模式，打破信息單一傳遞的局限性，并健全醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)，加快醫(yī)院病案信息傳遞、交互與共享的速度，提高醫(yī)院病案管理信息化水平。

3.2 加強(qiáng)硬件設(shè)施和軟件系統(tǒng)的建設(shè)

計(jì)算機(jī)等硬件設(shè)施是醫(yī)院病案管理信息化的重要支撐，因此醫(yī)院有必要加強(qiáng)一些硬件設(shè)施的資金投入力度。由于信息設(shè)備具有一定的使用壽命，所以要定期對其進(jìn)行相應(yīng)的維護(hù)與保養(yǎng)，以制度的形式加強(qiáng)監(jiān)管。若是在病案管理過程中發(fā)現(xiàn)硬件設(shè)施出現(xiàn)故障，那么便要及時(shí)聘請專業(yè)的人員進(jìn)行維修，避免由于管理人員私自維修而對設(shè)施造成二次損害，導(dǎo)致其中的數(shù)據(jù)丟失，同時(shí)還會影響病案管理工作的效率。電子設(shè)備的軟硬件設(shè)施需要在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行更新和替換，這就需要醫(yī)院在設(shè)施管理上制定相關(guān)的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，例如規(guī)定計(jì)算機(jī)設(shè)備的使用年限，一旦超過這個(gè)使用年限就要及時(shí)更換，保證設(shè)備的先進(jìn)性。此外，醫(yī)院病案管理人員還要合理應(yīng)用設(shè)備軟件系統(tǒng)處理病案信息，而且軟件系統(tǒng)會隨著管理要求的增多而不斷變化，這就需要醫(yī)院適時(shí)更新軟件系統(tǒng)，確保不斷提升病案管理的質(zhì)量。值得注意的是，軟硬件更新替換后有可能與之前存在一定的差異，為了管理工作順利開展，醫(yī)院在更新后要聘請專業(yè)人員及時(shí)開展培訓(xùn)講座活動，確保病案管理人員能夠及時(shí)了解新的設(shè)備與系統(tǒng)[4]。

3.3 培養(yǎng)醫(yī)院病案管理人才

病案管理是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的工作，需要保證專職管理人員具有超高的專業(yè)素質(zhì)才能滿足社會時(shí)代發(fā)展對醫(yī)院病案管理工作提出的新要求。醫(yī)院病案管理的質(zhì)量，受著相關(guān)工作人員綜合水平的影響。因此，要注重對病案管理人員專業(yè)素質(zhì)和管理能力的提升。為了能夠提高醫(yī)院病案管理信息化管理水平，醫(yī)院必須要對管理人員的專業(yè)技術(shù)能力與綜合素質(zhì)提出更高的要求和標(biāo)準(zhǔn)。而作為病案管理人員，應(yīng)不斷提升自己信息化管理能力，將傳統(tǒng)的病案管理紙質(zhì)化辦公轉(zhuǎn)變?yōu)橛?jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)辦公，并可以高效完成病案信息收集、整理以及編輯等一系列工作。同時(shí)，醫(yī)院也要加強(qiáng)對病案管理人員的培養(yǎng)力度，不僅要為他們傳授基礎(chǔ)的專業(yè)技能，還要培養(yǎng)他們終身學(xué)習(xí)的觀念，將先進(jìn)的管理理念及時(shí)引入實(shí)際工作中，切實(shí)有效地提高醫(yī)院病案管理工作的效率和質(zhì)量。一個(gè)病案管理人才，首先必須具備豐富的相關(guān)信息化知識，其次是能夠熟練應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)完成醫(yī)院病案管理相關(guān)工作，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的結(jié)合，最后要實(shí)現(xiàn)信息化管理的真正價(jià)值。由于醫(yī)院病案管理工作具體是為醫(yī)院整體發(fā)展而服務(wù)的，因此醫(yī)院各個(gè)部門對病案管理的要求與標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，所以醫(yī)院病案管理人員應(yīng)加強(qiáng)與各個(gè)部門的溝通和交流，了解他們多方面的需求，并根據(jù)實(shí)際情況采取不同的病案管理方法。

3.4 利用信息管理系統(tǒng)

將先進(jìn)的信息管理系統(tǒng)應(yīng)用在醫(yī)院病案管理工作中，能夠及時(shí)有效地加強(qiáng)醫(yī)院各個(gè)部門的信息交流共享。醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)院的具體情況建設(shè)內(nèi)部管理系統(tǒng)，編制病案管理程序，任何一種病案都需要在系統(tǒng)中進(jìn)行錄入，系統(tǒng)可以進(jìn)行自動整理與歸檔，提高病案管理工作的智能化、規(guī)范化。應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)開展病案管理工作，能夠減少傳統(tǒng)人工管理模式中出現(xiàn)的漏洞或失誤，有利于幫助管理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。因此，醫(yī)院要充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)的作用，改善傳統(tǒng)管理模式中的不足，順利開展醫(yī)院病案管理工作，為醫(yī)院的可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

患者診療結(jié)束之后，需要接受用藥、手術(shù)等不同的治療。通常情況下，醫(yī)生都會針對患者的情況加以叮囑，保障患者預(yù)后階段穩(wěn)定性。但是一部分患者對醫(yī)囑并未完全理解，在自我調(diào)節(jié)和自我管理過程中經(jīng)常出現(xiàn)問題，造成病情反復(fù)和延誤。利用電子化護(hù)理管理，建立醫(yī)生、護(hù)士、患者的“康復(fù)小組”，階段性對患者進(jìn)行電話回訪，詢問患者的康復(fù)進(jìn)程，也可以建立微信康復(fù)群，患者在生活中的相關(guān)事宜能夠直接與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，避免自我管理的弊端。

3.5 完善醫(yī)院病案管理制度

病案管理是建設(shè)醫(yī)院文化的依托，管理制度在其中發(fā)揮著十分關(guān)鍵的作用，所以在醫(yī)院病案管理過程中要不斷完善管理制度，確保醫(yī)院病案管理工作向著更加規(guī)范化的方向發(fā)展[5]。首先，醫(yī)院管理人員要設(shè)計(jì)病案管理專向資金，并將其列入醫(yī)院年度財(cái)政預(yù)算當(dāng)中，讓病案管理的軟硬件能力得到保障。其次，要建立完善的病案管理制度，將醫(yī)院所有的醫(yī)、教、研等活動信息記錄存檔，做到有據(jù)可查，為進(jìn)一步建設(shè)醫(yī)院文化提供重要的制度保障。最后，要制定嚴(yán)格的檔案借閱制度，根據(jù)病案儲存介質(zhì)的差別，對于需要借閱的病案辦理相應(yīng)的登記手續(xù)，并盡可能地減少病案原件資料的借閱，防止出現(xiàn)病案丟失或破壞等問題。除此之外，還要建立相應(yīng)的病案管理評價(jià)體系，讓醫(yī)院病案管理的內(nèi)涵得以豐富，并通過量化評價(jià)、明確責(zé)任主體并與績效考核機(jī)制掛鉤，切實(shí)有效地提升醫(yī)院病案管理水平，與醫(yī)院文化建設(shè)良好配合。

4 結(jié)語

綜上所述，眾多醫(yī)院在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的依托下進(jìn)行了變革和發(fā)展，并且醫(yī)院管理是以信息技術(shù)為載體的，這使得醫(yī)院病案信息可以自由地進(jìn)行交流和溝通，在一定程度上提高了病案信息的傳播和輸送速度，增強(qiáng)了醫(yī)院病案的管理質(zhì)量和病案的隱私性，促進(jìn)了現(xiàn)代化醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。