托瘡生肌法在肛腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展

王 微，高 原，梁建國，賀金玲，葛 斌，梁 勇，趙小樂

托瘡生肌法即利用托法促使瘡瘍膿毒向外托出，使毒邪移深居淺，避免毒邪內(nèi)陷，祛除腐敗，生長新肉之義，是中醫(yī)外科中常用的內(nèi)治法之一。其包含了兩個(gè)概念，一為托瘡，二為生肌。其中“托”為中醫(yī)外科內(nèi)治法“消、托、補(bǔ)”三大法則之一，是利用補(bǔ)益氣血和透膿的藥物扶助正氣，托毒外出。托法在瘡瘍治療的過程中尤為重要，正如《外科精要》中所言：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無托里之法?！薄隘徴邉?chuàng)也”，指一切創(chuàng)傷而言，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘡瘍、潰瘍皆屬于“瘡”的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“瘡”為中醫(yī)外科術(shù)后不愈或緩慢愈合的創(chuàng)面。所謂“生肌”，古籍稱之為“收口”“長肉”。生肌的過程要從先后天之本入手，即腎陽和脾陽恢復(fù)的過程。腎主水，恢復(fù)腎陽，分泌物增多，則出現(xiàn)煨膿長肉的現(xiàn)象；脾主肌肉，脾氣旺盛則肉芽紅活，生長迅速。歷代醫(yī)家將托瘡生肌法廣泛應(yīng)用于臨床，在減輕術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)傷口愈合方面取得了滿意的療效，本文將托瘡生肌法在肛腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下：

1 古代醫(yī)家對托瘡生肌法的認(rèn)識

托法最早見于《劉涓子鬼遺方》：“凡治癰疽癤，亦需順時(shí)……內(nèi)托溫平[1]。”是消、托、補(bǔ)三大法則確立的開端。宋金元時(shí)期，托法得到了進(jìn)一步發(fā)展，主要體現(xiàn)在對托法方藥記載逐漸增多，如《太平圣惠方》收集了托里生肌散方、托里排膿散方等。劉完素在《河間六書》中提到托里、疏導(dǎo)和行榮衛(wèi)為治瘡三大要點(diǎn)，明確表示托法是治療瘡瘍疾病的首要方法。齊德之·《外科精義》曰：“瘡瘍經(jīng)久不除……毒不出，瘡口不合……外征不明者，并宜托里”，體現(xiàn)了若膿未成者，需托毒排膿；若膿已潰者，需祛腐生肌[2]。明清時(shí)期，托法的運(yùn)用已逐漸趨于成熟。薛己認(rèn)為托之能散、能腐、能潰、能斂，腫瘍與潰瘍均可用之，進(jìn)一步豐富了托法的內(nèi)容[3]。并且在《外科心法》、《癘瘍機(jī)要》等著作中列舉了近360 余例關(guān)于托法的病案，豐富了托法的應(yīng)用范圍，明確了托法的運(yùn)用機(jī)制[4]。《外科啟玄》記載：“托者，起也，上也?！焙喢鞫笠馗爬送蟹ǖ淖饔脵C(jī)理。明代陳實(shí)功《外科正宗》所言：“蓋托里氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進(jìn)，瘡口自斂?！笨梢娡蟹ㄘ灤┝苏麄€(gè)外科瘡瘍治療的全過程[5]。

2 托瘡生肌法的代表方藥

托瘡生肌法的方藥多以排膿解毒和補(bǔ)益氣血的藥物組成，如代表方劑托里消毒散、神功內(nèi)托散、黃芪湯方等，縱觀各方，雖出處有所不同，但均體現(xiàn)了“托”與“補(bǔ)”的思想。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》言：“內(nèi)托之藥，補(bǔ)藥為主，活血祛邪之藥佐之，或以芳香之藥行其郁滯，或加溫?zé)嶂幱滹L(fēng)寒[6]。”如常用補(bǔ)益藥黃芪、黨參、白術(shù)等，黃芪主癰疽，久敗瘡。黨參并非補(bǔ)虛，而是以參助芪，增添其托毒之功；川芎、當(dāng)歸、芍藥均具有活血之功效，氣血充盛則有利于祛腐生?。淮┥郊缀驮斫谴虅t為透毒排膿之要藥；桔梗、金銀花清熱解毒；諸藥合而為用，既可托毒外出，又可祛腐生肌。

3 托瘡生肌法的現(xiàn)代研究

3.1 托瘡生肌法可以抑制細(xì)菌生長，控制創(chuàng)面感染 在創(chuàng)傷愈合的過程中預(yù)防創(chuàng)面感染尤為關(guān)鍵，炎癥反應(yīng)發(fā)生在機(jī)體損傷的最初階段，貫穿傷口愈合的整個(gè)過程?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，托瘡生肌法的代表藥物如黃芪、黨參、皂角刺、川芎等均具有廣泛的抗菌、抗炎作用。黃芪的臨床療效顯著且安全性高，在臨床各學(xué)科被廣泛應(yīng)用，具有提高機(jī)體免疫力、促進(jìn)傷口愈合、抗菌抗炎等作用[7]。黃芪對結(jié)核桿菌炭疽桿菌、肺炎雙球桿菌以及金黃色葡萄球菌感染均發(fā)揮了廣譜抗菌功效。研究表明黃芪能降低炎癥遞質(zhì)水平，促進(jìn)自身誘導(dǎo)干擾素的合成和分泌[8]。劉建建等[9]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)皂角刺對金黃色葡萄球菌有一定的殺菌抑菌作用。黨參中的蒼術(shù)內(nèi)酯Ⅲ具有明顯的抗炎活性。石志強(qiáng)等[10]將高、中、低劑量的透膿散及頭孢拉定分別作用于淺部化膿性炎癥的大鼠，結(jié)果表明透膿散組大鼠的創(chuàng)面愈合速度優(yōu)于頭孢拉定組，其作用機(jī)制為該藥物可以影響血中C5a及白三烯B4(LTB4)水平。

3.2 托瘡生肌法可以提高機(jī)體免疫功能 在創(chuàng)傷愈合發(fā)生炎性反應(yīng)的同時(shí)，機(jī)體的免疫系統(tǒng)也被激活，因此機(jī)體的免疫狀態(tài)對于創(chuàng)傷修復(fù)結(jié)果是非常重要的。研究表明黃芪對固有的免疫系統(tǒng)及特異性免疫系統(tǒng)均具有調(diào)節(jié)作用[11]。實(shí)驗(yàn)顯示[12]：黃芪多糖能誘導(dǎo)CD4+T 細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL）-2、IL-4、干擾素（IFN）-γ，并且能提高CD8+T 細(xì)胞中IFN-γ 的表達(dá)，從而提高免疫功能。范文彤[13]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖對T 淋巴免疫細(xì)胞的功能有一定的促進(jìn)作用，且能顯著提高小鼠的非特異性免疫功能。除此之外，四物湯、四君子湯等補(bǔ)益劑對免疫系統(tǒng)中的免疫器官、免疫細(xì)胞及免疫因子的含量均具有調(diào)節(jié)作用[14]。在創(chuàng)傷修復(fù)的過程中，中醫(yī)認(rèn)為脾胃虛弱者，腐肉難去，肌肉難生，瘡口不斂。因此中醫(yī)學(xué)的“脾胃虛弱者”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的“免疫功能低下者”是相對應(yīng)的，根據(jù)藥理學(xué)研究分析，具有補(bǔ)益氣血功效的中藥大多數(shù)具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用。

3.3 托瘡生肌法可以促進(jìn)傷口愈合 在組織增殖和重建階段，肉芽組織是填補(bǔ)創(chuàng)面缺損的主要成分，其中肉芽組織是由成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管構(gòu)成。而成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在傷口上皮化及愈合的過程中具有重要的調(diào)節(jié)作用，F(xiàn)GF 不僅可以促進(jìn)新血管及肉芽組織的生成，同時(shí)還可以促進(jìn)VEGF 的表達(dá)[15]。實(shí)驗(yàn)研究表明，黃芪提取物毛蕊異黃酮可通過上調(diào)VEGF、血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）1 和VEGFR2 mRNA 的表達(dá)，誘導(dǎo)體外培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞(HUVEC)和體內(nèi)培養(yǎng)的斑馬魚胚胎新生血管[16]。李依洋等[17]在分子對接及網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的基礎(chǔ)上，研究托里消毒散中黃芪、當(dāng)歸、白芷、皂角刺4 味中藥所含有的化學(xué)成分黃酮、香豆素、皂類、甾體類通過作用于VEGF 及PI3K/Akt/eNOS 信號通路促進(jìn)創(chuàng)面血管新生。因此，托瘡生肌法相關(guān)藥物可以通過調(diào)節(jié)血清中的生長因子水平及調(diào)控多靶點(diǎn)相關(guān)信號通路等方式促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

4 托瘡生肌法在肛腸外科中的臨床應(yīng)用

4.1 在肛周膿腫疾病中的應(yīng)用 肛門直腸周圍軟組織或其周圍間隙發(fā)生急、慢性化膿性感染并形成的膿腫稱之為肛周膿腫，屬中醫(yī)“肛癰”的范疇，本病多見于20～40 歲的青壯年，男女發(fā)病率比約為3:1～4:1[18]。手術(shù)是治療肛周膿腫的最佳手段。然而肛周膿腫術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥仍是困擾臨床的難題，如術(shù)后創(chuàng)面延遲愈合、水腫、疼痛、創(chuàng)面滲液及肛瘺形成。因此術(shù)后創(chuàng)面快速修復(fù)是近些年肛腸科研究的熱點(diǎn)問題。盧家玉[19]臨床試驗(yàn)表明，托里消毒散具有明顯促進(jìn)傷口愈合的作用。蔡明珠[20]在內(nèi)托生肌散促進(jìn)糖尿病合并肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，治療組無論是在傷口愈合情況、傷口分泌物滲出情況及疼痛評分中均優(yōu)于對照組。

4.2 在肛瘺疾病中的應(yīng)用 肛瘺是由于感染等病理因素導(dǎo)致肛周與肛管或直腸形成的慢性瘺道，中醫(yī)稱之為“肛漏”。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雖然手術(shù)已經(jīng)成為了治療肛瘺的最佳方式，但由于其術(shù)后創(chuàng)面較大，位置特殊等原因，傷口往往遷延不愈。因此術(shù)后輔助托瘡生肌法，可以進(jìn)一步縮短病程，減輕患者的痛苦。蔣榮偉[21]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，黃芪湯可以有效緩解糖尿病患者肛瘺手術(shù)后的疼痛，改善分泌物性質(zhì)，促進(jìn)新生肉芽組織生長。郭麗雯等[22]臨床試驗(yàn)也表明，肛瘺術(shù)后用托里消毒湯能夠有效的縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

4.3 在放射性腸炎疾病中的應(yīng)用 放射性腸炎是腹部腫瘤經(jīng)過放射治療后引起的腸道并發(fā)癥[23]。其主要的致病機(jī)制為腸道的血管內(nèi)皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞受到放射性損傷，引起腸道局部黏膜的炎性水腫、壞死及后續(xù)的纖維化，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重等癥狀[24]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，主要以營養(yǎng)支持、氨基水楊酸、激素、抗生素、高壓氧等對癥支持治療以及腸鏡下止血、手術(shù)治療為主[25]。祝朝富等[26]運(yùn)用托法對放射性腸炎進(jìn)行了辨證論治，放射性腸炎的病因病理、病理變化與瘡瘍疾病存在著相似之處，因此在治療過程中以“托”為主，兼以“消、補(bǔ)”，以托里消毒散為基礎(chǔ)方保留灌腸，托毒外出，祛腐生新。安佰平等[27]將托里消毒散進(jìn)行保留灌腸治療放射性直腸炎，治療組予以托里消毒散，對照組予以生理鹽水、蒙脫石散、地塞米松、利多卡因混合液。結(jié)果表明，治療組在抑制腸道放射損傷、改善生活質(zhì)量、促進(jìn)直腸黏膜修復(fù)、降低血清腫瘤壞死因子（TNF）-α 含量方面均優(yōu)于對照組。

5 展望

托瘡生肌法備受各代醫(yī)家的青睞和推崇，是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的中醫(yī)特色療法，并取得了滿意的臨床療效。托瘡生肌法在藥理學(xué)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)領(lǐng)域均取得了階段性成果，通過以上分析我們可以得出托瘡生肌法是通過抑制炎性因子的釋放，控制感染、增強(qiáng)機(jī)體免疫水平、調(diào)節(jié)生長因子水平、促進(jìn)細(xì)胞增殖分化及肉芽組織生成等方式來發(fā)揮其作用的。托瘡生肌法在臨床各學(xué)科均有所涉獵，但在臨床試驗(yàn)研究中缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、細(xì)胞分子水平方面可查閱的相關(guān)文獻(xiàn)較少。因此，進(jìn)一步從生物分子水平去探究托瘡生肌法的作用機(jī)制是下一步研究的方向和重點(diǎn)，為托瘡生肌法在中醫(yī)外科中的發(fā)展提供更為充分的科學(xué)理論依據(jù)。