針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展

賈易臻，谷福順，王愛國

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨變性剝脫、滑膜炎癥增生、膝周韌帶攣縮等為主要特征的臨床疾病。因發(fā)病率高、病因多樣、致病機(jī)制復(fù)雜，KOA 成為當(dāng)前臨床治療的熱點。目前針對KOA 的治療方案，中西醫(yī)各有千秋，但都有其局限性。而作為一種結(jié)合了中醫(yī)針灸和西醫(yī)手術(shù)刀特點的獨特療法，中醫(yī)針刀以其輕便靈巧、安全高效的特點在眾多KOA 療法中獨樹一幟。

1 針刀治療KOA 的理論基礎(chǔ)

1.1 經(jīng)筋理論 經(jīng)筋理論由來已久，早在《說文解字》中便有記錄“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”?！鹅`樞· 經(jīng)筋》篇中首次對十二經(jīng)筋系統(tǒng)作了系統(tǒng)的介紹，說明了經(jīng)筋乃十二經(jīng)脈之氣結(jié)、聚、散、絡(luò)于筋肉、關(guān)節(jié)的體系。目前學(xué)界對經(jīng)筋的實質(zhì)尚無統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)筋系統(tǒng)是以正常神經(jīng)支配為基礎(chǔ)的肌肉、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)和功能的概括統(tǒng)一[1]。亦有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)筋系統(tǒng)是筋肉系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)的統(tǒng)一[2]。

無論經(jīng)筋的實質(zhì)如何，作為經(jīng)絡(luò)體系的重要組成部分，經(jīng)筋理論在KOA 的臨床治療中都具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。田友糧等[3]在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下采用長圓針對KOA 患者進(jìn)行辨證治療取得良好效果，并且與單純在膝周筋結(jié)處治療相比，療效更優(yōu)。樂夢巧等[4]基于經(jīng)筋理論利用長針排刺治療KOA 疾病獲得明顯療效，且在改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面較常規(guī)針刺療效更為顯著。李松等[5]在經(jīng)筋理論基礎(chǔ)上，探索出膝腰聯(lián)合取穴治療KOA 疾病的臨床經(jīng)驗，較單純經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的膝周選穴效果更加明顯。以上均說明，經(jīng)筋理論在KOA 疾病的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用且臨床效果顯著。

1.2 弓弦-網(wǎng)眼理論 “弓弦理論”是張?zhí)烀窠淌诨谌梭w解剖學(xué)和生物力學(xué)角度提出的適用于針刀治療的理論體系[6]。他將骨骼類比為“弓”，連接骨骼的關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶、筋膜等比喻為“弦”，將人體的關(guān)節(jié)運動類比為弓弦的拉伸過程。如膝關(guān)節(jié)周圍“弦”受力異常時，常導(dǎo)致“弓弦結(jié)合處”的應(yīng)力改變，即膝周軟組織粘連、攣縮，進(jìn)一步發(fā)展會導(dǎo)致骨性增生的出現(xiàn)，即KOA 的發(fā)生。當(dāng)利用針刀治療KOA 等疾病時，“弓弦理論”強(qiáng)調(diào)應(yīng)重點操作“弓弦結(jié)合處”，通過改善結(jié)合部位的軟組織張力，來達(dá)到調(diào)節(jié)局部應(yīng)力水平，恢復(fù)正常“弓弦”功能的作用。

而“網(wǎng)眼理論”是張?zhí)烀窠淌趯Α肮依碚摗痹诓±韺用娴囊环N認(rèn)識。他認(rèn)為軟組織損傷不是一個點的病變，而是基于解剖系統(tǒng)，以軟組織徑線為方向形成的點、線、面立體網(wǎng)絡(luò)病變[7]。如KOA 患者不僅在膝關(guān)節(jié)周圍存在筋結(jié)病灶點，在臀肌、股四頭肌、腓腸肌等肌腱走形區(qū)也常存在異常筋結(jié)點，這些病變的軟組織位點形似漁網(wǎng)的節(jié)，共同形成一張軟組織病變網(wǎng)。而要想從根本上改善KOA患者的臨床癥狀，就需對軟組織病變網(wǎng)中的各個異常節(jié)點進(jìn)行系統(tǒng)操作和處理。

2 針刀治療KOA 的機(jī)制

2.1 生物力學(xué) 膝關(guān)節(jié)由脛骨的上面及股骨下面構(gòu)成，是人體構(gòu)造最為復(fù)雜的滑車關(guān)節(jié)。在膝周肌肉及韌帶的共同作用下，膝關(guān)節(jié)維持著正常的關(guān)節(jié)對位和下肢力線平衡。當(dāng)異常病理因素作用于膝關(guān)節(jié)時，膝周肌肉韌帶部分?jǐn)伩s，關(guān)節(jié)軟骨局部應(yīng)力升高，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)對位匹配不良，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢力線失衡。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通過對KOA 患者攣縮的軟組織進(jìn)行松解，可以有效改善膝關(guān)節(jié)的活動度和下肢力線，平衡關(guān)節(jié)軟骨所受應(yīng)力，有效遏制KOA 的病情進(jìn)展。

動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，針刀可以有效改善KOA 兔脛骨前肌疲勞程度,調(diào)整脛骨前肌肌腱生物力學(xué)行為,從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡[8]。梁楚西等[9]對進(jìn)行KOA 造模后的新西蘭兔實施針刀操作，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的蠕變率、極限載入荷、最大位移和最大應(yīng)變均明顯改善，說明針刀療法可以大幅提高KOA 生物的膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶強(qiáng)度。而針刀治療KOA 的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過針刀松解后的KOA 患者軟組織剛度增高，變形能力增強(qiáng)[10]。說明針刀療法確實可以改善膝周軟組織力學(xué)特性，從而起到調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)力學(xué)平衡，治療KOA 的作用。

2.2 分子生物學(xué)

2.2.1 基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）MMP 是一類參與膠原降解的蛋白，它與基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子（tissue inhibitorof metalloproteinase，TIMPs）共同作用，維持軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解與更新速度的平衡。當(dāng)KOA 誘發(fā)因素出現(xiàn)時，MMP 通過自身激活實現(xiàn)了高度表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)被大量分解，致使關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)KOA 癥狀。

梁楚西等[11]對KOA 模型兔進(jìn)行針刀干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，針刀處理后的兔膝關(guān)節(jié)組織中MMP-3 蛋白含量顯著下降，說明針刀可以下調(diào)MMP-3 蛋白水平，從而抑制KOA 進(jìn)程。裴久國等[12]進(jìn)行的臨床試驗也發(fā)現(xiàn)，對KOA 患者進(jìn)行針刀干預(yù)后，其膝關(guān)節(jié)內(nèi)的MMP-13 水平顯著下降。而鄔波等[13]取40 例行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的脛骨平臺進(jìn)行試驗研究后發(fā)現(xiàn)，KOA 患者關(guān)節(jié)軟骨中MMP-3 和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1(TIMP-1)水平與病變嚴(yán)重程度相關(guān)。以上研究充分說明針刀療法具有抑制MMP 表達(dá)，遏制KOA 疾病進(jìn)程的作用。

2.2.2 炎癥因子 在KOA 發(fā)展進(jìn)程中，炎癥因子扮演了重要角色，其中以腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)等最具代表性。目前已證實它們在膝關(guān)節(jié)中的表達(dá)程度與KOA 嚴(yán)重度密切相關(guān)[14-16]。其中IL-1β、IL-6、TNF-α 等可通過刺激軟骨細(xì)胞中水解酶的釋放，使關(guān)節(jié)軟骨溶解減少。而TGF-β1 可以調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、調(diào)控細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)軟骨修復(fù)、促進(jìn)軟骨生成。

吳緒平等[17]進(jìn)行的動物實驗發(fā)現(xiàn)，對KOA 家兔進(jìn)行針刀干預(yù)后，其膝關(guān)節(jié)內(nèi)TNF-α、IL-6 含量明顯降低。洪漢青等[18]的臨床研究則發(fā)現(xiàn)，在對KOA 患者進(jìn)行針刀治療后，其膝關(guān)節(jié)液中的IL-1β 水平顯著下降，TGF-β1水平明顯上升。Lin 等[19]研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過針刀治療的76 例KOA 患者關(guān)節(jié)液內(nèi)的IL-1β、IL-6 和TNF-α 水平明顯下降，說明針刀治療可以通過調(diào)節(jié)炎癥因子水平改善KOA 病情。

2.2.3 中樞及外周鎮(zhèn)痛作用 疼痛是脊髓和大腦皮層綜合作用的結(jié)果，當(dāng)外界傷害性刺激產(chǎn)生時，周圍神經(jīng)感受器將刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活相應(yīng)神經(jīng)通路，從而產(chǎn)生痛覺。而人體膝關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)都附有豐富的神經(jīng)末梢，當(dāng)KOA 出現(xiàn)時，局部軟組織攣縮變性導(dǎo)致的無菌性炎癥會對神經(jīng)末梢產(chǎn)生持續(xù)性刺激，導(dǎo)致疼痛產(chǎn)生[20]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，針刀通過松解軟組織攣縮，可以降低肌筋膜觸發(fā)點處的P 物質(zhì)和緩激肽水平，減輕膝痛癥狀[21]。郭長青等[22]則發(fā)現(xiàn)，KOA 大鼠在進(jìn)行針刀松解后，海馬及中腦等中樞神經(jīng)區(qū)域內(nèi)的亮氨酸-腦啡肽（L-ENK）水平有所改善，提示針刀可能給通過對中樞系統(tǒng)L-ENK 水平的調(diào)節(jié)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

2.2.4 血流動力學(xué)及骨內(nèi)壓 骨內(nèi)壓是指骨內(nèi)血流對骨壁產(chǎn)生的壓力，反映出骨內(nèi)血液循環(huán)的狀態(tài)。當(dāng)關(guān)節(jié)力學(xué)失衡導(dǎo)致骨組織局部應(yīng)力升高時，會出現(xiàn)骨內(nèi)高壓現(xiàn)象。這會使骨內(nèi)血管擴(kuò)張，血管壁彈性下降，酸性代謝物堆積，進(jìn)而影響骨組織活性，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變的出現(xiàn)[23]。研究發(fā)現(xiàn)，針刀療法對降低骨內(nèi)高壓，調(diào)節(jié)骨內(nèi)血流動力學(xué)水平有一定的優(yōu)勢。

部分學(xué)者對60 例KOA 患者進(jìn)行針刀減壓操作后發(fā)現(xiàn)，患者的疼痛指數(shù)和血流變學(xué)指數(shù)均有明顯改善[24]。何海軍等[25]也發(fā)現(xiàn)，利用針刀聯(lián)合玻璃酸鈉療法對改善髕骨外側(cè)高壓的患者的疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能有明顯改善。

3 針刀治療KOA 的臨床應(yīng)用

3.1 針刀單獨治療KOA 單純針刀治療KOA 具有簡捷高效，省時易行的特點，能更為直觀地反映出針刀的臨床療效。朱峰峰等[26]對30 例早期KOA 患者進(jìn)行針刀治療后發(fā)現(xiàn)，針刀組患者治療后VAS 評分，WOMAC 評分指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前，同時較中頻電療組改善程度更優(yōu)。石先明等[27]對66 例KOA 患者進(jìn)行針刀治療后發(fā)現(xiàn)，針刀組患者KOA癥狀明顯改善，療效優(yōu)于玻璃酸鈉處理的對照組患者，且針刀組患者治療后血液內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）水平明顯改善，效果優(yōu)于玻璃酸鈉對照組。說明針刀治療可以改善骨代謝，防止關(guān)節(jié)衰老。洪漢青等[18]的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，針刀治療后的KOA 患者關(guān)節(jié)液中NO、IL-1β 水平顯著降低，TGF-β1 水平顯著明顯升高。表明針刀治療可以降低關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥水平，促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)。

3.2 針刀聯(lián)合其他療法治療KOA 考慮到針刀單純治療對于不同程度KOA 的療效差異，部分學(xué)者采用針刀聯(lián)合療法以期獲得更好的臨床療效。目前針刀聯(lián)合療法種類多樣，其中以針刀聯(lián)合手法，針刀聯(lián)合肌力鍛煉，針刀聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射，針刀聯(lián)合中藥內(nèi)服四種最具代表性。

針刀聯(lián)合手法及和肌力鍛煉治療對膝關(guān)節(jié)活動度受限的KOA 患者具有明顯療效。盧巖巖等[28]發(fā)現(xiàn)利用針刀聯(lián)合膝關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練可有效增強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)肌力和本體感覺，改善關(guān)節(jié)功能。李迎春等[29]通過針刀治療聯(lián)合股四頭肌鍛煉治療內(nèi)翻型KOA 患者后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合療法在改善膝關(guān)節(jié)功能、提升患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于單純針灸治療。馬銘華[30]采用分層針刀療法聯(lián)合推拿治療35 例輕度畸形的KOA 患者后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組膝關(guān)節(jié)癥狀評分明顯優(yōu)于對照組，且可明顯改善下肢力線偏移距離及脛股力線解剖角度。

針刀聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射療法對于存在關(guān)節(jié)積液或處于KOA 早期的患者具有更好的療效。郭運嶺等[31]對120 例KOA 患者進(jìn)行分組治療后發(fā)現(xiàn)，運用針刀聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療較單純針刀或玻璃酸鈉注射能得到更好的止疼效果及膝關(guān)節(jié)功能改善。陳淑芳等[32]的臨床研究也得出同樣結(jié)論，針刀聯(lián)合玻璃酸鈉治療對KOA 患者膝關(guān)節(jié)WOMAC 評分較對照組改善更為明顯。

針刀聯(lián)合中藥內(nèi)服治療對具有典型中醫(yī)癥候表現(xiàn)的KOA 患者有較好療效。張留安[33]發(fā)現(xiàn)對腎虛寒濕瘀阻證的KOA 患者行針刀聯(lián)合益胃健骨湯治療可有效改善KOA患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)IL-1β、TNF-α 和MMP-3 等炎性因子的水平，提示聯(lián)合療法具有降低關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子水平的作用。龔龍等[34]則發(fā)現(xiàn)對于肝腎虧虛型KOA 患者，行針刀聯(lián)合蠲痹湯加減治療可以較單純針刀治療獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能改善。

4 小結(jié)

總體來說，針刀療法在KOA 的臨床治療上得到了廣泛應(yīng)用，并獲得了良好的療效。相關(guān)的動物實驗也表明，針刀療法在改變膝周病變軟組織生物力學(xué)特性，降低膝關(guān)節(jié)炎癥因子水平，改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)狀態(tài)等方面發(fā)揮了顯著作用。但目前有關(guān)針刀治療KOA 疾病的基礎(chǔ)研究數(shù)量不足，關(guān)于針刀治療KOA 的理論基礎(chǔ)尚不統(tǒng)一，多數(shù)臨床醫(yī)師的針刀治療選點仍以痛點為主，缺乏詳盡、系統(tǒng)理論的統(tǒng)一指導(dǎo)。而針刀治療KOA 疾病的臨床研究證據(jù)等級普遍較低，而且缺乏對治療病例的長期隨訪，難以看出針刀治療KOA 的長遠(yuǎn)療效。今后需進(jìn)行大樣本嚴(yán)格設(shè)計的隨機(jī)對照前瞻性試驗觀察針刀治療KOA 的療效以彌補(bǔ)目前的不足。