寰椎骨折診斷和治療的爭論

路文杰，蔣偉宇，張佳銘，馬維虎

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310053 2. 寧波市第六醫(yī)院脊柱外科，寧波 315040

寰椎是人體第一頸椎，結(jié)構(gòu)特殊且復(fù)雜，與枕骨髁、樞椎形成的枕-寰-樞復(fù)合體在頸部活動中起著極為重要的作用。寰椎骨折是指在外力作用下，寰椎出現(xiàn)骨的連續(xù)性或不連續(xù)性中斷，由Cooper［1］于1822在尸體解剖時發(fā)現(xiàn)并首次報道。寰椎骨折較其他骨折少見，占頸椎骨折的10.6%，嚴(yán)重程度變異大、治療方案選擇多及預(yù)后結(jié)局不一是寰椎骨折的特點［2-3］。當(dāng)發(fā)生寰椎骨折時，極易出現(xiàn)枕-寰-樞復(fù)合體不穩(wěn)定，骨折脫位后有壓迫脊髓的可能，危及生命。近年來，寰椎骨折相關(guān)研究取得了明顯的進(jìn)展，但仍缺乏一種被廣泛接受的完整體系來指導(dǎo)臨床決策、評估預(yù)后。目前，關(guān)于寰椎骨折的診斷和治療存在諸多爭論，主要集中在分型的應(yīng)用、穩(wěn)定性的判斷和治療方式的選擇。本文通過查閱寰椎骨折相關(guān)文獻(xiàn)，對存在的爭論進(jìn)行梳理，以期為后續(xù)研究提供參考。

1 分型

1.1 Jefferson分型［4］

Jefferson分型是對寰椎骨折的第一次詳盡描述，指出寰椎骨折可以是爆裂性的這一概念，首次系統(tǒng)闡述了這種骨折的受傷機(jī)制，認(rèn)為前后弓上各有2個斷點，將寰椎分為4塊，即為寰椎爆裂性骨折。其雖對寰椎爆裂性骨折及其受傷機(jī)制進(jìn)行了詳盡描述，但典型的Jefferson骨折案例臨床上較為少見，難以覆蓋已有的寰椎骨折類型。Lee等［5］通過72例寰椎骨折患者的CT檢查發(fā)現(xiàn)，72例患者中僅1例為典型Jefferson骨折，其余71例均為變異型Jefferson骨折。

1.2 Levine-Edwards分型［6-7］

Levine和Edwards根據(jù)骨折位置和移位情況將寰椎骨折分為3種類型：Ⅰ型為寰椎后弓骨折，由枕髁和軸棘突之間的過度伸展和縱向暴力引起的相互擠壓力造成；Ⅱ型為寰椎側(cè)塊骨折，多位于寰椎關(guān)節(jié)面前后部；Ⅲ型為寰椎前后弓同時骨折，即典型的Jefferson骨折，主要由簡單的垂直暴力引起。該分型一定程度上結(jié)合了骨折形態(tài)及損傷機(jī)制，對后續(xù)治療方案的選擇有一定的指導(dǎo)意義。邵斌等［8］經(jīng)頸前路植骨鋼板內(nèi)固定治療Levine-EdwardsⅡ、ⅡA型Hangman骨折患者12例，術(shù)后平均隨訪34個月，所有患者均未出現(xiàn)頸部明顯活動受限及疼痛，影像學(xué)提示植骨融合情況良好。

1.3 Landells分型［9］

Landells分型基于骨折后骨折線位置、骨折塊數(shù)量及是否波及側(cè)塊，將寰椎骨折分為3種類型：Ⅰ型為單純前弓或后弓骨折；Ⅱ型為前、后弓均骨折；Ⅲ型為側(cè)塊骨折，同時伴/不伴前、后弓骨折。該分型與Levine-Edwards分型存在一定的相似之處，雖然可以直觀判斷寰椎骨折后解剖狀態(tài)，卻對判斷骨折嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療的作用有限。但目前尚無更好的分型方法，故該分型仍作為臨床常用的寰椎骨折分型方法，為多數(shù)學(xué)者所接受［10-11］。

1.4 楊惠林分型［12］

楊惠林等結(jié)合寰椎骨折后骨折塊數(shù)量，提出將寰椎骨折分為4種類型：Ⅰ型為4處骨折，即Jefferson骨折；Ⅱ型為3處骨折；Ⅲ型為2處骨折；Ⅳ型為1處骨折。同時，依據(jù)骨折位置不同，將后3種分型細(xì)分為多種亞型。目前，該分型也為部分醫(yī)師在臨床應(yīng)用，但因過于復(fù)雜的亞型分類為臨床應(yīng)用帶來了一定的阻礙。

目前已有的寰椎骨折分型均基于骨折部位，未能結(jié)合受傷機(jī)制及后續(xù)穩(wěn)定性來分型，指導(dǎo)臨床治療作用有限。因此，目前尚未形成統(tǒng)一的寰椎骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于寰椎骨折的分型尚存在較大爭議，當(dāng)下急需一種新的寰椎骨折分型系統(tǒng)來指導(dǎo)臨床診治。

2 穩(wěn)定性

2.1 基于橫韌帶

寰椎橫韌帶連接寰椎左右兩側(cè)塊，將齒突穩(wěn)定在寰椎骨環(huán)內(nèi)，防止其過度后移和寰椎關(guān)節(jié)前脫位。有研究［13］指出，寰椎骨折常合并橫韌帶損傷，橫韌帶是維持寰樞椎穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，其完整性是評估寰椎骨折穩(wěn)定性的主要指標(biāo)。寰椎橫韌帶是否斷裂主要參考側(cè)位X線片上寰椎側(cè)塊相對于樞椎的外移距離（LMD）和寰齒間距（ADI）的測量值及寰椎橫韌帶在MRI的表現(xiàn)。Spence等［14］對10具尸體進(jìn)行生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LMD＞6.9 mm時，橫韌帶斷裂可能性較高。后世學(xué)者便以此作為寰椎骨折是否穩(wěn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但卻缺乏更多的臨床實驗支持。后續(xù)更多生物力學(xué)和影像學(xué)研究也證實Spence的研究假說的確存在一定缺陷。Panjabi等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，在尸體標(biāo)本中，由于軸向暴力引起的骨折雖可造成LMD＞6.9 mm但橫韌帶卻完整。然而Spence的假說仍是指導(dǎo)大多數(shù)分型方法的準(zhǔn)則［16］。另外，橫韌帶的完整性還可參考ADI進(jìn)行判斷。一般健康成人ADI＜3 mm，＞3 mm即可考慮橫韌帶損傷［17］。也有學(xué)者［18］認(rèn)為，若ADI＞5 mm應(yīng)高度懷疑橫韌帶斷裂，ADI＞10 mm則高度懷疑橫韌帶及各縱向韌帶均斷裂。然而，ADI和LMD可因搬運等發(fā)生改變，還需結(jié)合患者M(jìn)RI表現(xiàn)進(jìn)行診斷［19］。Schleicher等［20-21］認(rèn)為，MRI才是判斷寰椎骨折后穩(wěn)定性的金標(biāo)準(zhǔn)。MRI不僅可顯示橫韌帶的損傷程度和部位，還可顯示脊髓損傷的程度。但MRI也存在難以克服的缺點，頸椎橫韌帶中部厚度約為2 ～ 3 mm，發(fā)生骨折時局部組織水腫，橫韌帶貼緊齒突，其斷裂與否便難以判斷［22］。且受到當(dāng)時設(shè)備及技術(shù)的影響，僅憑MRI依舊難以判斷橫韌帶斷裂與否［17］。

在寰椎橫韌帶斷裂的情況下，尚需進(jìn)一步考慮翼狀韌帶和寰樞關(guān)節(jié)囊對寰椎穩(wěn)定性的影響［23］。當(dāng)軸向負(fù)荷作用于寰椎導(dǎo)致寰椎骨折伴橫韌帶斷裂時，翼狀韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶都是完好的，他們對寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有一定保護(hù)作用。當(dāng)屈曲暴力作用于寰椎導(dǎo)致寰椎骨折伴橫韌帶斷裂時，翼狀韌帶和關(guān)節(jié)囊均已斷裂，寰椎關(guān)節(jié)穩(wěn)定性必然遭到破壞。

2.2 基于骨性結(jié)構(gòu)

當(dāng)寰椎橫韌帶及翼狀韌帶未斷裂的時候，骨折后的骨性結(jié)構(gòu)對穩(wěn)定性的影響也是不可忽視的。有學(xué)者［24］認(rèn)為，只有橫韌帶完整的單純前弓/后弓骨折是穩(wěn)定性骨折，其余均為不穩(wěn)定性骨折。該觀點也成為目前廣泛接受的判斷寰椎骨折穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)發(fā)生橫韌帶完整的寰椎半環(huán)骨折時，雖橫韌帶能防止側(cè)塊發(fā)生分離移位，但骨折仍可以韌帶附著點為中心發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位；當(dāng)發(fā)生橫韌帶不完整的單純前弓骨折時，可發(fā)生寰椎后脫位，這些均屬于不穩(wěn)定性寰椎骨折［25］。

寰椎骨折后穩(wěn)定性的判斷需要結(jié)合橫韌帶斷裂、縱行韌帶和相關(guān)骨結(jié)構(gòu)綜合分析，不能僅依靠橫韌帶的斷裂與否去評判穩(wěn)定性。但具體影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在較大爭議，同時，限于各種外在因素的影響，寰椎骨折后的穩(wěn)定性判斷依舊沒有既定標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步研究。

3 治療方案

3.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療措施主要包括持續(xù)頸椎牽引、石膏固定、頸圍、Halo支架等，臨床應(yīng)用廣泛，且效果較好。目前針對非手術(shù)治療的應(yīng)用范圍存在較大爭議。王超等［26］認(rèn)為，無論單純寰椎前弓/后弓骨折，抑或是寰椎側(cè)塊骨折，由于沒有影響橫韌帶的完整性，無論骨折是否愈合，寰樞關(guān)節(jié)均能夠保持穩(wěn)定，通過非手術(shù)治療可取得良好的臨床效果。李奎等［27］的研究發(fā)現(xiàn)，單純使用Halo支架固定10 ～ 12周治療不伴橫韌帶斷裂的孤立性寰椎骨折可獲得滿意效果。殷翔等［28］的研究表明，采用頸托固定或頭頸胸支具固定治療穩(wěn)定性寰椎骨折，均可獲得可靠的骨性愈合。對于不穩(wěn)定性寰椎骨折，使用Halo支架固定也可取得較好的臨床療效。黃大耿等［29］對22例不伴橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定性寰椎骨折患者，采用頭頸胸支具固定20例，Halo支架固定2例，3個月后均獲得骨性愈合，復(fù)查頸椎動力位X線片未見寰樞椎不穩(wěn)。同時，雖非手術(shù)治療取得的臨床療效良好，但也存在一些難以避免的缺點，如臨床上難以維持長久穩(wěn)定的復(fù)位，患者依從性差，易引起壓瘡、肺部感染、肌肉萎縮、骨折不愈合等并發(fā)癥［30-31］；其次，非手術(shù)治療還存在較高治療不充分的風(fēng)險，一些患者在經(jīng)非手術(shù)治療一段時間后，仍有因骨折不愈合或穩(wěn)定性未恢復(fù)再行手術(shù)治療［32］。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在盡量減少非手術(shù)治療缺陷的基礎(chǔ)上，在療效與不良反應(yīng)之間取得一個平衡點，爭取治療效益最大化。

鑒于大多數(shù)寰椎骨折可通過非手術(shù)治療取得較好療效，對于穩(wěn)定的寰椎骨折，可僅采用硬頸圍或支具固定3個月治療；對于不穩(wěn)定性寰椎骨折，可先予Halo支架固定3個月，再根據(jù)后續(xù)寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性考慮是否需要進(jìn)一步融合治療。對于使用非手術(shù)方法治療的不穩(wěn)定性寰椎骨折，應(yīng)定期隨訪，必要時及時進(jìn)行手術(shù)。對于不穩(wěn)定性寰椎骨折伴脊髓損傷的患者，建議盡快手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 多節(jié)段內(nèi)固定術(shù)

多節(jié)段內(nèi)固定術(shù)包括寰枕融合術(shù)和寰樞椎融合術(shù)。寰枕融合術(shù)是指將枕骨、C1、C2通過內(nèi)固定及植骨融合在一起，形成堅強(qiáng)的固定結(jié)構(gòu)，術(shù)后上頸椎旋轉(zhuǎn)及伸展功能均受到一定影響，上頸椎活動功能喪失 90%左右。寰樞椎融合術(shù)是將C1和C2固定融合，以恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，相較于寰枕融合術(shù)，可保留頸椎部分活動功能［33］。蔣偉宇等［34］在顯微鏡下經(jīng)后路采用椎弓根螺釘內(nèi)固定治療48例不穩(wěn)定性寰椎骨折患者，術(shù)后無椎動脈、神經(jīng)根或脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1年疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）均較術(shù)前顯著改善，術(shù)后1年復(fù)查CT顯示，1例復(fù)位丟失，其余無內(nèi)固定松動、斷裂，愈合良好。王璐等［35］應(yīng)用寰樞椎融合術(shù)治療44例不穩(wěn)定性寰椎骨折患者，術(shù)后頸椎屈曲、旋轉(zhuǎn)活動度（ROM）均一定程度下降。這2種術(shù)式主要適用于無法復(fù)位或畸形愈合的陳舊性寰椎骨折、粉碎性骨折致側(cè)塊螺釘無法置入或寰枕、寰樞關(guān)節(jié)損傷需堅固內(nèi)固定的情況［22］，均能有效恢復(fù)寰椎及上頸椎區(qū)域的穩(wěn)定性，但犧牲了部分頸椎ROM，降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量［36］；同時，融合術(shù)后脊柱的生物力線發(fā)生改變，會加重下頸椎因代償而增加退行性變的風(fēng)險［37］。

3.2.2 單椎體內(nèi)固定術(shù)

隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，有學(xué)者［38-41］提出一種單節(jié)段的固定方式治療不穩(wěn)定性寰椎骨折，即單純固定寰椎，不對枕骨或樞椎進(jìn)行內(nèi)固定，可在保留上頸椎運動功能的同時減少手術(shù)損傷。Li等［42］提出的“浮標(biāo)假說”為該術(shù)式提供了理論基礎(chǔ)，認(rèn)為不穩(wěn)定性寰椎骨折時，單純復(fù)位寰椎骨折，C0～2椎體間高度得到恢復(fù)，縱韌帶的張力或可維持生理載荷下C1/C2的穩(wěn)定性，如同漂浮在水面上的浮標(biāo)，隨著水位升高，浮標(biāo)因纜繩被拉緊，固定在水面上。韓應(yīng)超等［23］的生物力學(xué)實驗進(jìn)一步驗證了“浮標(biāo)假說”，認(rèn)為寰椎骨折重建寰椎環(huán)狀結(jié)構(gòu)是關(guān)鍵。

單椎體內(nèi)固定術(shù)包括后路和經(jīng)口前入路，主要用于不伴橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定性寰椎骨折。雖難以修復(fù)橫韌帶，但可獲得良好的椎間融合，臨床應(yīng)用廣泛，取得了良好的治療結(jié)果。趙士杰等［43］采用經(jīng)口咽入路微型鈦板單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療21例橫韌帶完整的不穩(wěn)定性寰椎骨折患者，最長隨訪48個月，末次隨訪時可見骨折愈合、內(nèi)固定穩(wěn)定，頸椎ROM良好。Gelinas-Phaneuf等［44］采用后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定結(jié)合夾持復(fù)位技術(shù)，治療8例單純不穩(wěn)定性寰椎骨折，平均隨訪12.6個月，所有患者頸部疼痛VAS評分均顯著改善。李小峰等［45］運用后路椎弓根螺釘單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療25例不穩(wěn)定性寰椎骨折患者，其中脊髓受壓21例，術(shù)后平均隨訪41個月，均獲得骨性融合，VAS評分、日本骨科學(xué)會（JOA）評分均較術(shù)前明顯改善。

單椎體內(nèi)固定術(shù)可在保留上頸椎活動功能的同時降低手術(shù)損傷。目前已有的臨床研究同樣表明其適用于伴有橫韌帶斷裂的寰椎骨折，似乎有著很好的應(yīng)用前景，但其能否替代寰樞椎融合術(shù)，尚無更大樣本量的臨床研究數(shù)據(jù)支撐。同時，單椎體內(nèi)固定術(shù)的一些并發(fā)癥也不應(yīng)被忽視。高坤等［46］應(yīng)用后路單軸螺釘單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療25例不穩(wěn)定性寰椎骨折患者，術(shù)后2例發(fā)生切口淺部感染。趙朵等［47］應(yīng)用后路釘板單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療20例不穩(wěn)定性Jefferson骨折患者，術(shù)中出血量為（168.5±49.8）mL，手術(shù)時間為（90.5±20.6）min，均高于經(jīng)口前入路手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險較大。最后，采用單椎體內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性寰椎骨折的研究有限且可信度不高，部分研究中的不穩(wěn)定性寰椎骨折患者其橫韌帶仍是完整的，其手術(shù)安全性與有效性有待系統(tǒng)的、大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實。

目前臨床治療中，主要爭議在于各種手術(shù)方法的適用范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，對于不穩(wěn)定性寰椎骨折，若不伴有橫韌帶斷裂，可根據(jù)患者的具體情況選擇非手術(shù)或手術(shù)治療，若選擇非手術(shù)治療，則應(yīng)定期隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)骨折不愈合并影響上頸椎穩(wěn)定性，可采用兼顧寰椎穩(wěn)定性恢復(fù)與活動性保留的單椎體內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療；若伴有橫韌帶斷裂，則主張采用多節(jié)段內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，以求更加穩(wěn)定的脊柱環(huán)境。

4 結(jié)語和展望

綜上所述，目前臨床研究過程中已有多種寰椎骨折分型，各種分型多以損傷機(jī)制和解剖部位為著眼點，但分型均未涉及橫韌帶損傷狀態(tài)，對骨折嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后的指導(dǎo)意義有限。同時，目前尚無一種分型系統(tǒng)能夠包括所有類型的寰椎骨折，尚需一種能包含所有骨折類型且能指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的寰椎骨折分型系統(tǒng)。其次，寰椎骨折后穩(wěn)定性的判斷需要結(jié)合橫韌帶斷裂、縱韌帶和相關(guān)骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行綜合分析，其中基于橫韌帶損傷狀態(tài)對寰椎骨折穩(wěn)定性影響的判斷是爭論主要所在，同時相應(yīng)的影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)仍需要更多的實驗數(shù)據(jù)支撐。最后，大多數(shù)寰椎骨折可經(jīng)非手術(shù)治療取得良好療效，因此，在患者病情允許的情況下，非手術(shù)治療依舊是首選的治療方式；對于不伴橫韌帶損傷的不穩(wěn)定性寰椎骨折，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇治療方式，單椎體內(nèi)固定術(shù)似乎是不錯的選擇，但臨床應(yīng)用仍應(yīng)慎重；對于伴橫韌帶損傷的不穩(wěn)定性寰樞椎骨折，寰樞椎融合術(shù)仍為目前的主流治療方式。