頸椎人工椎間盤置換術(shù)與頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)治療頸椎病的研究進(jìn)展

石 維，陳雄生

海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科，上海 200003

頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）是治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，療效明確，但因責(zé)任節(jié)段融合引起相鄰節(jié)段椎間盤壓力及未融合節(jié)段活動(dòng)范圍增加，導(dǎo)致術(shù)后手術(shù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）欠缺、鄰近節(jié)段退行性變（ASD）加速等。針對(duì)融合術(shù)式存在的弊端，非融合技術(shù)頸椎人工椎間盤置換術(shù)（CTDR）應(yīng)運(yùn)而生，應(yīng)用于頸椎病的治療，療效可靠，可在完成神經(jīng)減壓后保留手術(shù)節(jié)段ROM，恢復(fù)椎間盤高度，降低鄰近節(jié)段ASD的發(fā)生率，克服了ACDF的固有局限［1-3］。CTDR有明確的適應(yīng)證和禁忌證［4］，而ACDF的禁忌證較少，2種術(shù)式的優(yōu)劣目前尚無定論。自2005年開始，多個(gè)研究中心圍繞CTDR和ACDF的療效優(yōu)良率、關(guān)節(jié)ROM、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）等方面展開分析比較，得出2種術(shù)式的臨床療效相似的結(jié)論［5-9］，甚至有部分研究認(rèn)為CTDR療效優(yōu)于ACDF［10-12］。但因隨訪時(shí)間短，對(duì)于CTDR的療效和預(yù)后仍存在爭議［10，13］。近年來，諸多研究［14-19］在比較CTDR與ACDF預(yù)后的同時(shí)，還圍繞2種術(shù)式的醫(yī)療支出、恢復(fù)周期、運(yùn)動(dòng)功能等展開討論，為術(shù)式的個(gè)性化選擇提供依據(jù)。

本文通過查閱并分析2種術(shù)式的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)比較2種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)和限制，以期為制訂頸椎病手術(shù)治療方案提供參考，現(xiàn)綜述如下。

1 CTDR及ACDF臨床療效

1.1 長期療效

Park等［12］總結(jié)了2016年及以前的相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為CTDR在保留關(guān)節(jié)ROM、降低再手術(shù)率方面優(yōu)于ACDF；術(shù)后疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、NDI等與ACDF相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CTDR存在手術(shù)節(jié)段假關(guān)節(jié)形成、異位骨化等術(shù)后并發(fā)癥，但均不影響臨床預(yù)后。近年，國內(nèi)外學(xué)者從單節(jié)段與多節(jié)段、術(shù)后并發(fā)癥與安全性、臨床指標(biāo)改善程度等角度比較分析融合與非融合術(shù)式的優(yōu)劣，結(jié)果表明，CTDR治療頸椎椎間盤退行性變的療效與ACDF相似，且二次手術(shù)率更低，更為安全［20-25］。

Gornet等［26］發(fā)表了CTDR和ACDF治療相鄰雙節(jié)段頸椎病的10年隨訪結(jié)果，納入266個(gè)病變節(jié)段（148個(gè)節(jié)段行CTDR，118個(gè)節(jié)段行ACDF），CTDR與ACDF的總體療效優(yōu)良率分別為80.4%和62.2%，NDI較術(shù)前減少≥15的比例分別為88.4%和76.5%。Radcliff等［27］的7年多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)納入599例患者，其中389例患者行CTDR（164例單節(jié)段，225例雙節(jié)段），186例患者行ACDF（81例單節(jié)段，105例雙節(jié)段）。結(jié)果顯示，CTDR和ACDF的總體優(yōu)良率，雙節(jié)段分別為60.8%和34.2%，單節(jié)段分別為55.2%和50.0%；2種術(shù)式術(shù)后NDI、VAS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，但CTDR的NDI提升更多，且患者滿意率更高（90.0%vs. 77.8%）。Rumalla等［28］分析72 688例采用ACDF和CTDR治療的患者的臨床資料，結(jié)果提示，采用ACDF治療者90 d再入院率高于采用CTDR治療者（6.0%vs. 4.3%），其中高齡、男性、住院時(shí)間長、基礎(chǔ)疾病多為2種術(shù)式再入院的危險(xiǎn)因素。

CTDR在全世界得到了廣泛應(yīng)用，多篇文獻(xiàn)報(bào)道的隨訪時(shí)間長達(dá)10年，其臨床效果得到多中心、多方面的驗(yàn)證和認(rèn)可。更高的總體優(yōu)良率、更好的滿意度均證明CTDR在治療頸椎退行性疾病上有著切實(shí)的臨床可行性和優(yōu)勢(shì)。

1.2 術(shù)后鄰椎病

鄰椎病分為有癥狀和無癥狀2種，有癥狀鄰椎病可帶來髓性癥狀、放射痛甚至癱瘓。Verma等［29］的研究顯示，ACDF術(shù)后有癥狀鄰椎病平均年發(fā)生率為3.0%，術(shù)后10年發(fā)生率達(dá)25.7%。近年來，CTDR和ACDF術(shù)后鄰椎病發(fā)生率高低仍存爭議。Radcliff等［27］納入研究的599例患者中，CTDR術(shù)后因有癥狀鄰椎病導(dǎo)致再手術(shù)的發(fā)生率明顯低于ACDF（3.7%vs. 13.6%）。Coric等［30］在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)多中心研究中評(píng)估了CTDR與ACDF治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的安全性和有效性，通過5年隨訪，并未發(fā)現(xiàn)2種術(shù)式在鄰椎病發(fā)生率及相關(guān)二次手術(shù)率上存在差異。姜東杰等［31］的研究指出，CTDR能在一定程度上降低相鄰節(jié)段再手術(shù)率，但是在短期（2年）內(nèi)對(duì)降低鄰近節(jié)段再手術(shù)率的效果并不明顯。然而，近年的2項(xiàng)薈萃分析均支持CTDR在預(yù)防鄰椎病上有著更好的表現(xiàn)。Xu等［32］分析了2 632例患者的臨床資料，結(jié)果表明，CTDR術(shù)后發(fā)生ASD的比例更低，且有癥狀鄰椎病的發(fā)生率、二次手術(shù)率均低于ACDF。Chang等［33］對(duì)9例患者為期24 ～ 80個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，CTDR及ACDF術(shù)后ASD的發(fā)生率分別為3.1%和6.0%。

綜上，現(xiàn)有報(bào)道大多支持CTDR術(shù)后的鄰椎病發(fā)生率更低，有癥狀鄰椎病的二次手術(shù)率也低于ACDF。但受限于隨訪年限和中心差異，目前關(guān)于2種術(shù)式術(shù)后鄰椎病的發(fā)生情況尚無確切的共識(shí)和結(jié)論。降低鄰椎病發(fā)生率是臨床醫(yī)師的共同目標(biāo)，而CTDR可能是解決方案之一。

1.3 手術(shù)節(jié)段ROM

Gandhi等［34］利用3D打印技術(shù)建立頸椎模型，分別分析了頸椎退行性變后、ACDF術(shù)后、CTDR術(shù)后的節(jié)段ROM，得出CTDR術(shù)后脊柱ROM基本與健康者一致，而ACDF術(shù)后融合節(jié)段ROM降低，鄰近節(jié)段ROM上升、受力增加。張玉坤等［35］利用成人頸椎標(biāo)本構(gòu)建雙節(jié)段CTDR、ACDF模型，比較前屈后伸、左右側(cè)曲、左右旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下椎體ROM變化，結(jié)果提示，CTDR模型中各節(jié)段ROM基本正常，較ACDF模型有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。Chang等［33］比較了30例采用單節(jié)段CTDR治療的患者和34例采用ACDF治療的患者術(shù)后頸椎ROM改變，隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，CTDR組全頸椎ROM及手術(shù)節(jié)段ROM更高，而ACDF組相鄰椎體ROM對(duì)全頸椎ROM貢獻(xiàn)更大。Coric等［30］報(bào)道，術(shù)后6個(gè)月CTDR組ROM高于ACDF組，即使手術(shù)節(jié)段發(fā)生異位骨化的患者，其ROM亦未受影響。劉偉聰?shù)龋?1］的研究比較了隨訪4年以上的采用CTDR及ACDF治療的患者手術(shù)相鄰節(jié)段ROM，結(jié)果提示，ACDF組相鄰節(jié)段ROM大于CTDR組，且C2～7Cobb角增大，CTDR可減少相鄰節(jié)段的異?；顒?dòng)，保護(hù)鄰近椎間盤。

盡管下頸椎ROM較小，部分患者仍會(huì)因生理和心理因素對(duì)節(jié)段融合產(chǎn)生不適感。CTDR的設(shè)計(jì)靈感在于保持手術(shù)節(jié)段ROM，更高的頸椎ROM有助于減輕患者的術(shù)后不適感。故相較于傳統(tǒng)融合術(shù)式，多個(gè)中心利用體外實(shí)驗(yàn)、臨床隨訪研究進(jìn)一步證明了CTDR在保留ROM方面的優(yōu)勢(shì)。

1.4 職業(yè)影響

近年，有臨床中心針對(duì)特殊職業(yè)人群（軍人、運(yùn)動(dòng)員）進(jìn)行長時(shí)間隨訪，評(píng)估頸椎手術(shù)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力、職業(yè)素質(zhì)的影響。Mai等［14］的研究比較分析了101例職業(yè)運(yùn)動(dòng)員（足球、棒球、曲棍球、籃球）接受ACDF、CTDR和后路椎間孔切開術(shù)后回歸賽場(chǎng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)能力（86例行ACDF，2例行CTDR，13例行后路椎間孔切開術(shù)），接受后路椎間孔切開術(shù)的運(yùn)動(dòng)員回歸賽場(chǎng)時(shí)間最短，但再手術(shù)率最高；采用CTDR治療的患者回歸賽場(chǎng)時(shí)間快于接受ACDF治療的患者；3種術(shù)式對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力的改善無差異。Miller等［15］分析了接受頸椎手術(shù)治療的22例飛行員的術(shù)后再上崗率（ACDF 4例，CTDR 16例，Hybrid手術(shù)2例）。22例患者中，6例處于職業(yè)生涯末端（術(shù)后1年退役），其中1例接受二次手術(shù)；其余16例中11例工作能力較術(shù)前無差異，5例略有影響，但仍繼續(xù)在原崗位工作。飛行員因頸椎手術(shù)職業(yè)生涯平均減少128 d，術(shù)后回歸工作平均需要287 d。因病例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)3種術(shù)式重返崗位時(shí)間、對(duì)工作能力影響的差異。Reinke等［16］分析了50例接受單節(jié)段CTDR治療的患者的運(yùn)動(dòng)能力（22例專業(yè)運(yùn)動(dòng)員和28例業(yè)余運(yùn)動(dòng)員），所有患者術(shù)后4周恢復(fù)訓(xùn)練，Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Segal等［17］于2019年報(bào)道了CTDR門診手術(shù)和住院手術(shù)術(shù)后30 d的隨訪結(jié)果，門診和住院患者術(shù)后VAS評(píng)分、NDI相似，再手術(shù)率相近，說明CTDR可作為門診手術(shù)開展。Wiedenhofer等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，CTDR和ACDF治療費(fèi)用相近，但CTDR術(shù)后缺勤時(shí)間更短，患者的經(jīng)濟(jì)損失更小。

總體而言，ACDF與CTDR對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力和職業(yè)生涯的影響無明顯差異。然而，為避免ACDF術(shù)后融合器沉降，部分臨床中心鼓勵(lì)患者術(shù)后頸部制動(dòng)，制動(dòng)帶來更長的恢復(fù)周期，并對(duì)患者工作、生活帶來不便；而CTDR術(shù)后住院時(shí)間更短，康復(fù)更為便捷，若無手術(shù)并發(fā)癥，患者在短時(shí)間內(nèi)便可回歸正常生活和工作。

2 CTDR的局限性

2.1 學(xué)習(xí)曲線長

CTDR作為一種新興術(shù)式，其在術(shù)前準(zhǔn)備、減壓、人工椎間盤置入等環(huán)節(jié)均需要一定技巧，需要臨床醫(yī)師積累一定經(jīng)驗(yàn)后方可順利開展。Zheng等［36］報(bào)道了145例接受ACDF和CTDR治療的頸椎病患者的8年隨訪結(jié)果，提示CTDR組的VAS評(píng)分、ROM、SF-36評(píng)分等均優(yōu)于ACDF組，但CTDR較ACDF手術(shù)時(shí)間長［（69.4±14.3）minvs.（64.6±20.7）min］，出血量多［（70.7±18.6）mLvs.（67.2±14.3 ）mL］。

值得一提的是，隨著CTDR治療病例數(shù)的增加，越來越多的手術(shù)技巧被逐漸發(fā)掘。Hou等［37］在長期開展CTDR后總結(jié)得出，采取雙肩放寬墊、肩膀下方放軟墊的標(biāo)準(zhǔn)體位可有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量。楊運(yùn)北等［38］在長期開展CTDR后發(fā)現(xiàn)，治療單節(jié)段頸椎病時(shí)，對(duì)鉤椎關(guān)節(jié)椎間孔進(jìn)行部分切除可增加椎間孔橫徑，可提高患者術(shù)后NDI及VAS評(píng)分，且不會(huì)影響人工椎間盤穩(wěn)定性。呂永威等［39］提出，減壓時(shí)切除后縱韌帶可提高患者CTDR術(shù)后VAS評(píng)分及日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分。誠然，CTDR需要一定的操作經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)曲線，但臨床醫(yī)師在實(shí)踐中亦可通過完善CTDR的操作流程提升臨床效果。

2.2 禁忌證多

Auerbach等［4］報(bào)道了CTDR的適應(yīng)證與禁忌證，對(duì)于超過3個(gè)節(jié)段的頸椎退行性變、鄰近節(jié)段融合、頸椎不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性變、內(nèi)置物過敏的患者，無法開展CTDR，而ACDF則無此類限制。Ham等［40］隨訪了22例使用CTDR或Hybrid手術(shù)治療的患者，其中11例術(shù)后頸椎后縱韌帶骨化加重或新發(fā)骨化灶，在平均41.4個(gè)月的隨訪中，患者后縱韌帶骨化平均每年增長4.16 mm，增厚1.57 mm，提示對(duì)于術(shù)前存在后縱韌帶骨化的患者不宜采用CTDR治療。

3 結(jié)語和展望

綜上，ACDF和CTDR均為治療頸椎病的有效術(shù)式。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，CTDR術(shù)后鄰椎病發(fā)生率更低，功能改善和總體優(yōu)良率更高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，對(duì)患者職業(yè)影響較?。坏獵TDR學(xué)習(xí)周期長，且手術(shù)禁忌證多。Guyer等［41］記錄了108例患者未采用CTDR治療的原因，其中64例因解剖學(xué)結(jié)構(gòu)不合適（節(jié)段不穩(wěn)定或CTDR功能無法保證），17例因CTDR費(fèi)用未納入保險(xiǎn)，13例因頸椎曲度不合適，其余因鎳過敏、頸椎后路附件損傷、人工椎間盤移動(dòng)、多次上頸椎手術(shù)、擔(dān)心內(nèi)置物后期無法影像學(xué)檢查、易成骨、通路不夠等。故手術(shù)指征、患者意愿、醫(yī)師傾向均為術(shù)式選擇的重要依據(jù)，其中手術(shù)指征最為根本，需要臨床醫(yī)師仔細(xì)評(píng)估影像資料和患者基本狀況，排除各種禁忌證；而患者意愿是CTDR開展的前提，若ACDF和CTDR均滿足治療需求，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分告知患者2種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)和預(yù)后，尊重患者意愿，綜合患者經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)等個(gè)人因素進(jìn)行選擇。手術(shù)禁忌證和醫(yī)師熟練度仍影響著CTDR的開展，且受醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)認(rèn)知、臨床中心硬件水平等的影響，CTDR的使用仍存在限制。若患者不存在手術(shù)禁忌證，愿意接受非融合術(shù)式，且醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)院硬件設(shè)施達(dá)標(biāo)，脊柱外科醫(yī)師可考慮開展CTDR，將其作為選擇之一，造福更多頸椎退行性疾病患者。