利用橫斷后尿道板組織修復(fù)近段型尿道下裂的術(shù)式研究進(jìn)展

石浩宇 黃立渠 郭云飛

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，南京 210000

尿道下裂在兒童泌尿生殖系統(tǒng)畸形中并不少見，男性新生兒的發(fā)病率約為1/300［1］。患兒臨床表現(xiàn)主要包括尿道口位置異常、陰莖下彎和包皮分布異常［2］。其中尿道開口位置是尿道下裂分型的主要依據(jù)，也是判斷其嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。美國費(fèi)城兒童醫(yī)院將重度尿道下裂定義為術(shù)中進(jìn)行陰莖脫套后尿道口靠近陰莖根部或更近端的尿道下裂［3］。在臨床工作中，為了明確尿道開口與尿道下裂嚴(yán)重程度的關(guān)系，常根據(jù)Duckett［4］報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)，按照陰莖矯直后尿道開口位置分為陰莖遠(yuǎn)段型、陰莖中段型和陰莖近段型。

近年來，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)近段型尿道下裂患兒較前明顯增多，這也對臨床療效提出了更高的要求［5－6］。隨著臨床醫(yī)生對尿道下裂認(rèn)識的深入、診治經(jīng)驗(yàn)的積累以及手術(shù)方式的不斷完善，尿道下裂手術(shù)修復(fù)成功率得到了明顯提升，但仍然存在很多問題。陰莖近段型尿道下裂手術(shù)難度大，手術(shù)后尿道瘺、尿道狹窄等近期并發(fā)癥的發(fā)生率較中段型和遠(yuǎn)段型尿道下裂明顯偏高，遠(yuǎn)期陰莖再彎發(fā)生率以及性功能、陰莖外觀不滿意率高［7］。因此，很多學(xué)者認(rèn)為近段型尿道下裂應(yīng)該作為單獨(dú)的疾病而受到更多的重視［8］。該類型病例常用尿道修復(fù)材料包括包皮組織、口腔黏膜等，由于尿道缺損修復(fù)處血供不良、或無固定的血液供應(yīng)以及瘢痕形成等因素，術(shù)后尿道攣縮甚至狹窄的發(fā)生率較高。因此小兒泌尿外科醫(yī)師一直在尋找更適合尿道修復(fù)的材料。近年來，利用橫斷后尿道板組織進(jìn)行尿道下裂修復(fù)的術(shù)式引起了臨床醫(yī)師更多關(guān)注。

一、尿道板組織的相關(guān)認(rèn)識

早期研究認(rèn)為，尿道板和尿道海綿體發(fā)育缺陷可致陰莖腹側(cè)組織相對短縮，進(jìn)而導(dǎo)致陰莖下彎畸形，因此橫斷尿道板一度成為矯直陰莖下彎的主流術(shù)式。2000年，Baskin等［9］通過組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)尿道板具有豐富的血供和平滑肌組織。Snodgrass等［10］也通過皮下穿刺活檢證實(shí)尿道下裂患者的尿道板中并無纖維化組織存在。因此，保留尿道板并應(yīng)用尿道板本身的彈性矯治陰莖下彎逐漸成為臨床治療思路之一。Acimi等［11］研究發(fā)現(xiàn)，對于重度陰莖下彎，短縮的尿道板可能是其主要影響因素，需要橫斷尿道板才能充分矯直陰莖下彎。此外，Hayashi等［12］從分子生物學(xué)研究結(jié)果中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)尿道板中膠原蛋白的亞型分布不一致，隨著年齡增長，Ⅲ型膠原蛋白逐漸減少并被Ⅰ型膠原蛋白取代，增加了陰莖海綿體纖維化的可能性，成為陰莖下彎復(fù)發(fā)的原因之一。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，年齡較大且未手術(shù)的尿道下裂患兒陰莖發(fā)育均呈短粗型，且隨著年齡的增大，陰莖下彎更加嚴(yán)重［13］。對于青春期和成年期尿道下裂術(shù)后陰莖再彎患者來說，兒童期行保留尿道板術(shù)式占絕大多數(shù)。由此可以推斷，保留尿道板是限制陰莖生長發(fā)育和陰莖再彎的不良因素。

二、陰莖下彎的矯直方法

尿道下裂多合并陰莖下彎，臨床上矯直陰莖下彎的方法包括陰莖皮膚脫套、腹側(cè)纖維松解、背側(cè)白膜折疊、橫斷尿道板和腹側(cè)白膜切開等方法，其中腹側(cè)白膜切開國內(nèi)應(yīng)用較少，國外報(bào)道較多［14］。對于近段型尿道下裂，宜取脫套后離斷尿道板，背側(cè)白膜折疊或腹側(cè)白膜切開；對于遠(yuǎn)段型及中段型尿道下裂，宜脫套后行勃起實(shí)驗(yàn)。既往觀點(diǎn)認(rèn)為陰莖下彎＜15°時可保留尿道板，并通過背側(cè)白膜折疊完全矯直陰莖下彎［15］。如前所述，尿道板組織對于陰莖再次下彎和陰莖體發(fā)育均有不良影響，因此近年來部分尿道下裂修復(fù)工作者在行陰莖下彎矯直時，對于脫套后仍殘留陰莖下彎的病例，即使陰莖下彎＜15°也同樣橫斷尿道板組織，而不是保留尿道板、采用背側(cè)折疊的方法矯直陰莖下彎。初步臨床結(jié)果顯示，對于輕中度陰莖下彎的尿道下裂患兒，可按照近段型尿道下裂治療方式處理，即積極離斷尿道板、采用改良Onlay或改良TIP術(shù)式修復(fù)尿道下裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)陰莖體較保留尿道板術(shù)式更加柔軟，明顯減少了背側(cè)白膜緊縮的應(yīng)用，也降低了折疊針距的跨度，術(shù)后尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率沒有明顯增加，陰莖體發(fā)育良好，呈細(xì)長型，外觀更加滿意［16］。

三、保留尿道板手術(shù)適應(yīng)證的再認(rèn)識

近二三十年來，國內(nèi)外采用保留尿道板的術(shù)式治愈了大量尿道下裂患兒。合并輕度陰莖下彎的患者經(jīng)過皮膚脫套和陰莖腹側(cè)纖維索帶松解，完全矯直了陰莖下彎。對于陰莖下彎稍重、經(jīng)過上述方法仍無法完全矯直的患者，可通過加做背側(cè)白膜緊縮來達(dá)到完全矯直陰莖下彎的目的。因此，Onlay和TIP（tubularized indsed plate）等術(shù)式成為修復(fù)合并輕中度陰莖下彎尿道下裂的最常用術(shù)式［15］。Acimi等［11］在尿道下裂修復(fù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)，陰莖再次下彎是由于保留的尿道板組織生長發(fā)育不良所致；Braga等［17］研究發(fā)現(xiàn)，在保留尿道板加陰莖背側(cè)折疊和經(jīng)橫斷尿道板加背側(cè)折疊的兩組病例中，再次出現(xiàn)陰莖下彎的發(fā)生率分別為36.5%和0%；Abosena等［18］曾對兒童或嬰兒期行尿道下裂修復(fù)手術(shù)的成年或青春期陰莖再次下彎患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)近80%的患者經(jīng)歷了保留尿道板和（或）背側(cè)折疊術(shù)式修復(fù)。

如前所述，即使不引起明顯的陰莖下彎，保留的尿道板組織也可能成為限制陰莖生長發(fā)育的不良因素。因此，對于手術(shù)本身和近期并發(fā)癥而言，尿道板組織是一種非常好的修復(fù)材料，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，保留的尿道板對陰莖發(fā)育有明顯的不良影響。因此，臨床實(shí)踐中應(yīng)對Onlay、TIP和其他保留尿道板術(shù)式的應(yīng)用加以限制，而離斷尿道板術(shù)式更多用于合并陰莖下彎的尿道下裂修復(fù)中［17］。

四、橫斷尿道板組織治療近段型尿道下裂

近段型尿道下裂多伴有較重的陰莖下彎，治療此類尿道下裂時需要橫斷尿道板才能徹底矯正陰莖下彎，然而采用橫斷尿道板術(shù)式術(shù)后尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。部分學(xué)者認(rèn)為，發(fā)育較好的尿道板組織應(yīng)予保留，并將其作為修復(fù)尿道缺損的材料；但對于發(fā)育差或發(fā)育不良的尿道板組織應(yīng)予以切除。也有學(xué)者認(rèn)為，不同類型尿道下裂在手術(shù)修復(fù)過程中均可保留尿道板組織，可達(dá)到減少尿道狹窄等并發(fā)癥的目的。近段型尿道下裂術(shù)式選擇爭議較大，且術(shù)后并發(fā)癥相對較多，故越來越多的小兒泌尿外科醫(yī)生對橫斷尿道板術(shù)式進(jìn)行改良，如Onlay-tube［19］、Onlay-tube-Onlay［20］、TPIF（transverse preputial tubularized island flap）聯(lián)合橫斷后尿道板組織重建尿道板一期卷管手術(shù)等［21］。該類術(shù)式應(yīng)用橫斷的尿道板組織作為部分尿道修復(fù)材料，可有效增加新成形尿道的血液供應(yīng)，在減少尿道吻合口狹窄方面具有重要意義，同時可達(dá)到提高近段型尿道下裂一期修復(fù)效果和改善陰莖外形的目的。

（一）Onlay術(shù)式及其改良術(shù)式

Onlay術(shù)式由Duckett于1980年最早報(bào)道。該術(shù)式以尿道板為新尿道的背側(cè)部分，以包皮內(nèi)板帶蒂皮瓣翻轉(zhuǎn)后與尿道板吻合作為新尿道的腹側(cè)部分以成形尿道［22］。Onlay術(shù)式因具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率而得到臨床醫(yī)生及家屬的認(rèn)可［23－24］。

1.Onlay-tube術(shù)式：Onlay術(shù)式作為保留尿道板的代表術(shù)式被廣泛應(yīng)用于無陰莖下彎或合并輕度陰莖下彎的病例。但該術(shù)式無法應(yīng)用于合并嚴(yán)重陰莖下彎的病例，因?yàn)橹委煷祟惢純簳r需要首先橫斷尿道板才能將陰莖下彎徹底矯直［23］。

劉偉等［19］對尿道板發(fā)育良好且合并明顯陰莖下彎的近段型尿道下裂患者采用橫斷尿道板同時保留尿道板組織，聯(lián)合TPIF一期修復(fù)的方法（即Onlay-tube術(shù)式），也取得了很好的臨床療效。該術(shù)式在剝離陰莖頭處尿道板時應(yīng)盡量多保留尿道板深部組織于陰莖頭，以利用組織深部間隙做陰莖頭腹側(cè)隧道。切除尿道板深部與白膜間的纖維組織，此后若勃起實(shí)驗(yàn)中陰莖彎曲＞15°，則行陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)。在陰莖充分矯直的基礎(chǔ)上，將剝離的尿道板重新與矯直的陰莖體縫合固定。與Onlay術(shù)式相比，Onlay-tube術(shù)式同時應(yīng)用了Duckett術(shù)式，在新成形的尿道中無環(huán)形吻合，明顯降低了術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率。劉偉等［19］隨訪發(fā)現(xiàn)患者均尿線粗、排尿順暢，無尿道憩室和尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后6個月自由尿流率檢測結(jié)果滿意。

2.Onlay-tube-Onlay術(shù)式：Onlay-tube-Onlay術(shù)式是Onlay-tube術(shù)式的進(jìn)一步改良。特點(diǎn)是通過橫斷尿道板組織充分矯直陰莖下彎，同時盡可能多保留并利用橫斷的尿道板組織，即將帶蒂背側(cè)包皮的島狀兩端與上述橫斷后的尿道板組織加蓋縫合，包皮島狀皮瓣中間部分卷管成形尿道［25］。尿道板組織含有豐富的膠原蛋白，同時包含血管和神經(jīng)組織，能夠有效促進(jìn)新建尿道的生長愈合［20］。該術(shù)式在充分矯直陰莖下彎的同時發(fā)揮了保留尿道板組織的優(yōu)勢，具有愈合能力強(qiáng)、尿瘺發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

Onlay-tube-Onlay術(shù)式結(jié)合了Duckett術(shù)式和Onlay術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥（尤其是尿道狹窄）發(fā)生率低，且能夠一期修復(fù)近段型尿道下裂，避免了二次手術(shù)，減輕了患兒痛苦、家長焦慮及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與Onlay-tube術(shù)式相比，Onlay-tube-Onlay術(shù)式在遠(yuǎn)端改良了Onlay加蓋，進(jìn)一步避免了遠(yuǎn)端環(huán)形吻合所致陰莖頭處尿道狹窄，也更大程度利用了橫斷后的尿道板組織，進(jìn)一步擴(kuò)大了Onlay術(shù)式的適用范圍。因此，Onlay-tube-Onlay術(shù)式被認(rèn)為是近段型尿道下裂一期手術(shù)治療的良好選擇之一［26－27］。

3.白膜縫合Onlay術(shù)式：在部分原發(fā)性近段型尿道下裂中，橫斷尿道板是矯正陰莖彎曲的必要方法，而加蓋島狀皮瓣尿道成形術(shù)（Onlay island flap，OIF）并不適合于此類患者。此時，可供選擇的術(shù)式包括包皮島狀管尿道成形術(shù)或尿道板置換術(shù)，后者常見處理是將包皮或口腔黏膜插入分離的尿道板末端之間間隙，以恢復(fù)尿道板的連續(xù)性。Rigamonti等［28］由此開展了另一Onlay改良術(shù)式，即白膜縫合Onlay術(shù)式。與常規(guī)Onlay術(shù)式不同，此術(shù)式是將皮瓣直接縫合到尿道板的上下兩側(cè)，然后縫合到尿道板兩端間隙的白膜上。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后中位隨訪時間為7個月，3例（21%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中尿道瘺、尿道狹窄及部分新尿道斷裂各1例［28］。因此，在尿道板切開后未覆蓋的部分，將包皮瓣直接縫合到海綿體白膜同樣為尿道下裂修復(fù)工作者提供了一個思路，但該術(shù)式報(bào)道病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)有限。

（二）橫斷后尿道板組織參與尿道下裂相關(guān)修復(fù)術(shù)式

自1980年Duckett等［9］首次應(yīng)用橫裁背側(cè)包皮島狀帶蒂皮瓣卷管尿道成形術(shù)修復(fù)尿道下裂以來，該術(shù)式一直被廣泛應(yīng)用于修復(fù)合并明顯陰莖下彎的近段型尿道下裂，具有一期修復(fù)和術(shù)后外形美觀等優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求較其他術(shù)式高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，尤其是遠(yuǎn)近端吻合口狹窄的發(fā)生率高［29－32］。

1.橫斷后尿道板組織聯(lián)合TPIF一期卷管術(shù)式：嚴(yán)重的新舊尿道吻合口處狹窄難以通過尿道擴(kuò)張治愈，大多需要尿道造口和分期再手術(shù)治療，嚴(yán)重影響治療效果［33］。因此，降低尿道狹窄發(fā)生率是每一個從事尿道下裂修復(fù)工作醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。應(yīng)用保留的尿道板組織修復(fù)尿道下裂，有效增加了新成形尿道的組織量及血供，提高了一期修復(fù)近段型尿道下裂的成功率，降低了尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率［34］。在此基礎(chǔ)上，2015年謝華等［35］設(shè)計(jì)并報(bào)道了包皮島狀皮瓣尿道板重建尿道成形術(shù)，術(shù)中需要通過橫斷尿道板的方法完全矯直陰莖下彎，將TPIF間置于陰莖頭和原尿道口之間，皮瓣兩端剪開適當(dāng)長度V形嵌插入橫斷的尿道板，做“V形吻合”重建尿道板，一期卷管成形尿道。同時，包皮內(nèi)板作為重建尿道板的材料，其兩端均以V形嵌入殘留尿道板組織，使得兩尿道板殘端中間包皮長度較其他術(shù)式包皮管長度明顯縮短。

文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后1個月隨訪顯示接受該手術(shù)治療的15例患者中有3例出現(xiàn)尿瘺，但是瘺口直徑均＜0.5 cm，且15例患者均未出現(xiàn)術(shù)后尿道狹窄。黃軼晨等［21］發(fā)現(xiàn)橫斷的尿道板聯(lián)合TPIF術(shù)一期治療近段型尿道下裂臨床效果滿意，尿瘺為其主要并發(fā)癥；雖然其發(fā)生率相對較高，但多為吻合口處小瘺口，易于修復(fù)。因保留了殘留的尿道板作為成形尿道的后壁，避免了吻合口處環(huán)形縫合，尿道狹窄等棘手并發(fā)癥較Duckett等術(shù)式明顯減少。同時，殘留尿道板可以在新尿道中起到支架作用，減少因尿流動力學(xué)改變引起尿道憩室、新尿道扭曲和排尿不暢等情況發(fā)生。殘留的尿道板有效增加了再造尿道板與包皮管之間的直接血供，縮短了包皮島狀皮瓣與尿道板吻合口處愈合的時間。且背側(cè)面直接貼附于陰莖海綿體，除了有來自血管蒂的豐富血運(yùn)，同時有海綿體的局部直接血液供應(yīng)，明顯提高了重建尿道愈合質(zhì)量。因此，橫斷的尿道板聯(lián)合TPIF一期卷管術(shù)式可作為治療近段型尿道下裂的方案之一。

2.尿道板斜切延長縱切部分卷管加Onlay皮瓣尿道成形術(shù)：尿道板組織被應(yīng)用于尿道下裂修復(fù)以來，其相關(guān)術(shù)式操作簡單，術(shù)后效果令人滿意，得到廣泛認(rèn)可。但是保留尿道板組織術(shù)式不可避免受到陰莖下彎程度的限制［36］。在此背景下，馮東川［37］利用尿道板組織設(shè)計(jì)了尿道板斜切延長縱切部分卷管加Onlay皮瓣尿道成形術(shù)，在保留尿道板的同時延長了尿道板，進(jìn)一步擴(kuò)大了保留尿道板組織術(shù)式的應(yīng)用范圍。后按照Onlay術(shù)式的方法取帶蒂包皮島狀皮瓣，與勺狀斜面的尿道板吻合，完全成形尿道。有文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后尿道狹窄發(fā)生率為13.5%；術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)尿道瘺3例，發(fā)生率為8.1%，無尿道狹窄、尿道憩室、陰莖下彎［37］。術(shù)后陰莖外觀、伸直效果及尿線令人滿意。

尿道板斜切延長縱切部分卷管加Onlay皮瓣尿道成形術(shù)其操作類似于Onlay術(shù)式及TIP術(shù)式。該術(shù)式通過斜切尿道板組織的方法，避免了陰莖體腹側(cè)緊縮的問題。但是尿道板組織后壁深部未充分游離是否會造成后期的陰莖下彎，以及斜切后中間段孤立尿道板組織能否得到充分的血供等問題仍然需要關(guān)注，尿道下裂修復(fù)工作者在進(jìn)行尿道下裂合并嚴(yán)重陰莖下彎的術(shù)式選擇時仍需深思。

五、總結(jié)與展望

按照發(fā)病率以及文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果來看，中國的尿道下裂病例數(shù)（尤其是近段型尿道下裂病例數(shù)）明顯高于其他國家。文獻(xiàn)報(bào)道從事尿道下裂修復(fù)的醫(yī)生每年需要完成超過100例手術(shù)，并通過若干年的努力才能成為尿道下裂修復(fù)專家［13］。保留尿道板術(shù)式術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率低，對于手術(shù)本身來說，尿道板組織是很好的修復(fù)材料，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)保留尿道板是導(dǎo)致遠(yuǎn)期陰莖再次下彎的潛在因素，也是限制陰莖發(fā)育的不良因素。因此，Onlay和TIP等保留尿道板術(shù)式的適應(yīng)證應(yīng)該嚴(yán)格加以限制，以避免后期再次發(fā)生陰莖下彎。從文獻(xiàn)報(bào)道來看，離斷尿道板組織有利于減少術(shù)后并發(fā)癥（尤其是陰莖下彎），保證陰莖發(fā)育過程中能保持令人滿意的外觀［38］。而鑒于尿道板良好的組織學(xué)特性以及支撐新成形尿道的可靠平臺，將橫斷后的尿道板組織作為尿道修復(fù)的部分材料對臨床工作者提出了新的要求。當(dāng)然，臨床工作中術(shù)式的選擇應(yīng)因人而異，對于先天條件較差的尿道下裂患者而言，強(qiáng)行保留尿道板組織，其結(jié)果往往背道而馳。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為石浩宇、黃立渠，郭云飛，論文討論分析為石浩宇