全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛與康復(fù)治療進(jìn)展

陳 驍，張 衛(wèi)

（1.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院南華臨床學(xué)院，湖南衡陽 421099；2.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，湖南衡陽 421001）

近年來隨著人口老齡化進(jìn)程加快，因膝關(guān)節(jié)退行性疾病、骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等骨性疾病引起的關(guān)節(jié)功能障礙逐漸增多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）能快速緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，已在臨床得到廣泛應(yīng)用[1-2]。隨著研究的不斷深入，有報(bào)道認(rèn)為，TKA術(shù)后疼痛不僅延長患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，還可能影響患者術(shù)后康復(fù)治療的依從性，影響遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。近年來有關(guān)TKA術(shù)后疼痛管理和康復(fù)治療的研究不斷增多[4]，為臨床優(yōu)化TKA術(shù)式提供了參考。本研究通過收集整理近年相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)TKA術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制、干預(yù)方法及康復(fù)治療現(xiàn)狀，為今后臨床規(guī)范化治療體系的建立和完善提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 TKA術(shù)后疼痛相關(guān)研究文獻(xiàn)篩選

本研究以2012年1月至2022年1月為檢索范圍，以中國知網(wǎng)、萬方、維普及Pubmed為檢索平臺(tái)，對(duì)TKA相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，結(jié)果共納入文獻(xiàn)578篇，其中中文期刊文獻(xiàn)329篇，英文期刊文獻(xiàn)249篇。中文期刊檢索關(guān)鍵詞包括：“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“術(shù)后疼痛”“康復(fù)治療”“機(jī)制”。英文期刊檢索關(guān)鍵詞包括：“total knee arthroplasty”“postoperative pain”“rehabilitation treatment” 及“mechanism”。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為知網(wǎng)、萬方、維普或Pudmed收錄的已發(fā)表的研究論著、會(huì)議紀(jì)要、綜述；②與TKA相關(guān)的國家知識(shí)產(chǎn)權(quán)專利、國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①未正式發(fā)表的文章；②單中心、小樣本量回顧性研究；③文獻(xiàn)質(zhì)量較差，包括統(tǒng)計(jì)學(xué)方法錯(cuò)誤、研究設(shè)計(jì)存在缺陷、數(shù)據(jù)缺失；④研究內(nèi)容重復(fù)。

2 TKA術(shù)后疼痛機(jī)制

TKA是中重度膝關(guān)節(jié)炎的重要治療方法、能迅速消除關(guān)節(jié)疼痛癥狀。膝關(guān)節(jié)特殊的解剖位置結(jié)構(gòu)和髕股關(guān)節(jié)的特殊性，使TKA術(shù)后存在各種并發(fā)癥。TKA術(shù)后疼痛主要包括切口疼痛、術(shù)后早期疼痛及持續(xù)性疼痛。術(shù)后切口疼痛和早期疼痛是因手術(shù)機(jī)械性損傷引起的組織損傷和局部炎癥，進(jìn)而產(chǎn)生的痛覺過敏或痛覺超敏[5]。神經(jīng)元超敏化、關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)內(nèi)血腫引起的牽拉痛和壓迫性疼痛，均為關(guān)節(jié)內(nèi)生物性因素引起的TKA術(shù)后疼痛。而術(shù)中止血帶造成的骨骼肌缺血再灌注等誘發(fā)的疼痛是關(guān)節(jié)內(nèi)功能性疼痛的主要表現(xiàn)。近年來，還有研究顯示，中樞致敏可能也參與術(shù)后早期疼痛的發(fā)生、發(fā)展，并加重術(shù)后持續(xù)性疼痛程度。手術(shù)刺激皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)感受器后，信號(hào)經(jīng)無髓鞘C類傳導(dǎo)神經(jīng)纖維和Aɑ類傳導(dǎo)神經(jīng)纖維傳至脊髓和丘腦，在中央后回感覺區(qū)產(chǎn)生痛覺[6]。中樞敏化包括脊髓和脊髓上疼痛傳遞反應(yīng)的放大，脊髓背角神經(jīng)元是參與TKA術(shù)后疼痛調(diào)節(jié)的主要神經(jīng)元。另外，炎性介質(zhì)在TKA術(shù)后疼痛方面也發(fā)揮重要作用，炎癥介質(zhì)釋放與神經(jīng)源性炎性反應(yīng)形成惡性循環(huán)，降低疼痛閾值，成為術(shù)后持續(xù)性疼痛的誘因[7]。關(guān)節(jié)負(fù)重對(duì)關(guān)節(jié)囊、滑膜等的機(jī)械刺激作用是關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)械性因素誘發(fā)TKA術(shù)后疼痛的機(jī)制，可促進(jìn)神經(jīng)肽分泌水平增加，其中P物質(zhì)具有致炎和致痛作用，還可促使肥大細(xì)胞等釋放組織胺，從而加劇疼痛反應(yīng)。神經(jīng)元的超敏化在TKA術(shù)后疼痛中發(fā)揮重要作用，包括中樞敏化和外周敏化，而外周敏化指初級(jí)傷害性感受器神經(jīng)元，能降低反應(yīng)閾值、增加對(duì)閾上刺激的反應(yīng)幅度。

3 TKA術(shù)后疼痛干預(yù)方法

3.1 傳統(tǒng)常規(guī)鎮(zhèn)痛 口服鎮(zhèn)痛藥是術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方法之一，其中非甾體抗炎藥（NSAIDs）可通過抑制前列環(huán)素、前列腺素及血栓素A2的合成，發(fā)揮抗炎作用，降低痛覺敏感性。非甾體抗炎藥也成為臨床TKA術(shù)后常用口服鎮(zhèn)痛藥之一[8]。但其使用的不良反應(yīng)也需要引起重視，NSAIDs或阿片類藥物的長期使用可誘發(fā)呼吸抑制、尿潴留、瘙癢等并發(fā)癥。另外，塞來昔布等選擇性環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方面也獲得了臨床認(rèn)可，梁大寶等[9]的報(bào)道則證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用塞來昔布后鎮(zhèn)痛效果顯著提升?？聨r等[10]研究顯示，術(shù)后患者通過自控塞來昔布干預(yù)，不僅使術(shù)后疼痛得到顯著緩解，術(shù)后關(guān)節(jié)功能也在早期得到恢復(fù)，關(guān)節(jié)滑液中IL-6、IL-8等炎性因子分泌也顯著減少。與傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs相比，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低，因而COX-2受到臨床青睞。

肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛是臨床傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法，肌內(nèi)注射藥物包括曲馬多、杜冷丁、哌替啶等，但肌內(nèi)注射可產(chǎn)生新的局部痛覺刺激，并可能使患者產(chǎn)生不同程度的恐懼心理，影響療效。局部浸潤鎮(zhèn)痛屬多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后12~24 h被認(rèn)為是最佳鎮(zhèn)痛時(shí)間窗，且術(shù)中需使用較大劑量的瑞芬太尼等藥物。近年來還有研究顯示，肌內(nèi)注射后藥物吸收速率受藥物脂溶性和局部血流灌注量影響[11]，因此，肌內(nèi)注射藥物應(yīng)用受到限制。但是，自控硬膜外鎮(zhèn)痛使下肢深靜脈血栓及肺栓塞等風(fēng)險(xiǎn)增加；關(guān)節(jié)腔注射則可能會(huì)增加傷口引流和感染等風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛 局部浸潤麻醉是通過在關(guān)節(jié)腔周圍注入NSAIDs，達(dá)到抑制術(shù)后疼痛目的。另外，局部浸潤麻醉無術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯，阿片類藥物、NSAIDs已被用于TKA手術(shù)。萬晶等[12]一項(xiàng)Meta分析顯示，局部浸潤麻醉在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果確切，可減少術(shù)后24 h阿片類藥物用量。趙瀟雄等[13]的報(bào)道則進(jìn)一步對(duì)比了側(cè)后方和前方局部浸潤麻醉兩種鎮(zhèn)痛方案的效果，結(jié)果顯示，側(cè)后方局部浸潤麻醉效果更好。另外，張懷奇等[14]的研究還發(fā)現(xiàn)，將局部浸潤麻醉與收肌管阻滯麻醉聯(lián)合用于TKA患者，術(shù)后炎性反應(yīng)顯著減輕，對(duì)于改善術(shù)后疼痛也具有積極作用。但目前臨床對(duì)局部麻醉藥物的選擇還缺乏大樣本、多中心研究對(duì)比，這可能成為局部麻醉鎮(zhèn)痛的研究方向。采用外周神經(jīng)阻滯可能會(huì)出現(xiàn)阻滯效果不佳或者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。

3.3 周圍神經(jīng)阻滯 股神經(jīng)阻滯麻醉在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間較長。近年來，股神經(jīng)阻滯技術(shù)不斷發(fā)展完善。連續(xù)性神經(jīng)阻滯較單次神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更好，患者滿意度更高。傳統(tǒng)股神經(jīng)阻滯對(duì)操作醫(yī)師要求較高，操作期間可能損傷局部組織血管及神經(jīng)。隨著影像技術(shù)進(jìn)步，超聲引導(dǎo)已被用于股神經(jīng)阻滯，可在超聲指引下清晰分辨血管、神經(jīng)及相鄰組織的解剖關(guān)系，干預(yù)后還可動(dòng)態(tài)觀察局部給藥后的擴(kuò)散水平，進(jìn)一步提高了股神經(jīng)麻醉的成功率。超聲引導(dǎo)下連續(xù)性股神經(jīng)麻醉不僅可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還可改善局部血流，抑制炎性反應(yīng)，有助于患者術(shù)后早期功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。王龍等[15]還認(rèn)為連續(xù)性股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛具有較高安全性，保護(hù)患者認(rèn)知功能，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。龐佳寧等[16]研究顯示，股神經(jīng)阻滯與局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛效果相近，但股神經(jīng)阻滯對(duì)操作醫(yī)師要求更高，且需超聲等相關(guān)設(shè)備配合，因此，股神經(jīng)阻滯存一定的學(xué)習(xí)曲線，臨床應(yīng)根據(jù)醫(yī)院情況和患者要求進(jìn)行選擇。

收肌管阻滯是經(jīng)收肌管注射麻醉藥物，從而達(dá)到阻滯隱神經(jīng)的目的。收肌管位于大腿中段1/3前內(nèi)側(cè)，附近分布股神經(jīng)、股動(dòng)脈及股靜脈，周圍血管神經(jīng)豐富，通過阻滯收肌管可使麻醉藥物沿收肌管擴(kuò)散，直接作用于鄰近股神經(jīng)的內(nèi)側(cè)肌支，而對(duì)股四頭肌運(yùn)動(dòng)功能無顯著影響。近年來也有學(xué)者提出收肌管阻滯可能會(huì)對(duì)鄰近神經(jīng)造成損傷[17]，臨床應(yīng)引起重視。另外有關(guān)收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯兩種方案的對(duì)比研究也逐漸出現(xiàn)，有研究顯示，收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但前者可保留股四頭肌肌力[18]，這對(duì)于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。雖然收肌管阻滯保留了股四頭肌肌力，但在TKA術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中并不存在顯著優(yōu)勢，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也未顯著縮短。因此，有關(guān)收肌管阻滯的效果，仍有待今后進(jìn)一步對(duì)比觀察。

3.4 椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛 目前臨床常用的椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔兩種麻醉方案，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛是將鎮(zhèn)痛藥滲透至蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓后角中的阿片受體，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。硬膜外麻醉科降低術(shù)后深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后心率波動(dòng)水平較低。但臨床也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉可能發(fā)生腸麻痹、尿潴留等并發(fā)癥，降低手術(shù)效果[19]，這可能與麻醉平面控制不良有關(guān)。對(duì)此，臨床應(yīng)密切關(guān)注，及早干預(yù)。另外，預(yù)防性使用抗凝藥也有助于改善術(shù)后血凝狀態(tài)，避免術(shù)后血腫風(fēng)險(xiǎn)。蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛在TKA術(shù)中鎮(zhèn)痛仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為其鎮(zhèn)痛效果難以滿足患者需求，這可能是因TKA患者疼痛等級(jí)較高，蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛術(shù)后患者存在不同程度的消化道不良反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛較全身麻醉稍弱[20]。近年來有關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)化改良也不斷出現(xiàn)。陸鳳嬌等[21]采用間斷給藥收肌管阻滯的方法提高了常規(guī)速率輸注方案的鎮(zhèn)痛質(zhì)量，且對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)具有積極作用。

3.5 冷凍療法 冷凍療法是指采用冰袋、冷凍敷料或連續(xù)加壓方式產(chǎn)生冷刺激，作用于交感神經(jīng)后，使膝關(guān)節(jié)周圍血管收縮，進(jìn)而降低血管滲透性，減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血滲出，達(dá)到緩解疼痛的目的。但目前臨床對(duì)冷凍療法的應(yīng)用時(shí)間和具體冷凍溫度，尚缺乏規(guī)范，有待今后進(jìn)一步研究明確。

3.6 自控鎮(zhèn)痛方案 患者自控鎮(zhèn)痛是指在術(shù)后由患者根據(jù)自身需要自行調(diào)節(jié)麻醉鎮(zhèn)痛藥物的給藥量和時(shí)間，這對(duì)于臨床個(gè)體化用藥具有重大意義，患者可根據(jù)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、疼痛程度及耐受情況調(diào)節(jié)藥物劑量和使用時(shí)間。但患者自控鎮(zhèn)痛方案受患者自身情況及醫(yī)院環(huán)境等多因素影響。部分患者可能因恐懼焦慮心理，過量使用麻醉藥物，而增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。因而，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者自控鎮(zhèn)痛泵的監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)患者合理使用。張鵬輝等[22]則將經(jīng)皮穴位電刺激用于患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，使患者獲得良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少阿片類藥物用量，減輕術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，提高藥物應(yīng)用的安全性。

3.7 多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛是指將不同鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用，以期通過不同靶點(diǎn)、不同層面給予阻滯，以發(fā)揮協(xié)同作用，改善鎮(zhèn)痛效果。余桂芳等[23]將持續(xù)髂筋膜間隙阻滯與收肌管阻滯用于老年TKA患者，提高了鎮(zhèn)痛效果和患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性，縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間。吳金麗等[24]則將帕瑞昔布與股神經(jīng)阻滯聯(lián)合用于TKA患者，結(jié)果顯示，其術(shù)后炎性因子分泌和炎性反應(yīng)較靜脈自控鎮(zhèn)痛顯著減輕。但目前臨床對(duì)多模式鎮(zhèn)痛具體方案仍缺乏規(guī)范性指導(dǎo)，這有待今后深入研究探討。

4 TKA術(shù)后康復(fù)治療

4.1 連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練 TKA患者術(shù)后康復(fù)治療的目的是縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的早期恢復(fù)。連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)作為臨床常用運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨和韌帶的早期愈合具有重要意義。但臨床對(duì)該運(yùn)動(dòng)模式也存爭議，有研究認(rèn)為，術(shù)后連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的開展可能成為術(shù)后腫痛誘因，增加術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量，臨床應(yīng)注意防治[25]。

4.2 平衡訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練是通過下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練及側(cè)走、串聯(lián)行走訓(xùn)練等方式以提高患者術(shù)后平衡力，改善關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)功能。馮彥等[26]對(duì)比TKA術(shù)后早期常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與平衡訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)平衡訓(xùn)練有助于改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高肌肉力量。平衡訓(xùn)練的開展不僅彌補(bǔ)了常規(guī)訓(xùn)練的不足，還有助于降低術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)。今后臨床應(yīng)逐漸重視該類訓(xùn)練方法，同時(shí)對(duì)訓(xùn)練方案進(jìn)一步完善規(guī)范。

4.3 下肢機(jī)器人訓(xùn)練 下肢機(jī)器人訓(xùn)練是近年來開展的新型康復(fù)訓(xùn)練方法，該方法采用可穿戴設(shè)備，根據(jù)運(yùn)動(dòng)目的進(jìn)行設(shè)置，以達(dá)到交互式輔助下肢運(yùn)動(dòng)效果。臨床有對(duì)比研究分析下肢機(jī)器人訓(xùn)練與常規(guī)步行訓(xùn)練，證實(shí)下肢機(jī)器人的應(yīng)用能顯著改善患者術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能[27]。但也有報(bào)道顯示，隨著TKA術(shù)后時(shí)間延長，不同患者下肢功能恢復(fù)相近[28]，這可能與下肢機(jī)器人技術(shù)開展時(shí)間較短，患者治療依從性較低有關(guān)。但該技術(shù)尚處于探索階段，其臨床療效仍有待今后研究證實(shí)。

4.4 水療 水療即利用水的浮力以減弱重力、關(guān)節(jié)剪切力，提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。有學(xué)者認(rèn)為在TKA術(shù)后4 d即開始水療對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果最好[29]。但目前臨床對(duì)水阻力訓(xùn)練缺乏標(biāo)準(zhǔn)化管理，其臨床應(yīng)用有待今后進(jìn)一步探討。

5 總結(jié)

綜上，神經(jīng)元的超敏化與TKA術(shù)后疼痛密切相關(guān)，是引起術(shù)后疼痛的主要機(jī)制。從目前的研究來看，TKA患者術(shù)后普遍存在不同程度的疼痛，其疼痛發(fā)生機(jī)制已較為明確。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛和康復(fù)治療方法眾多，臨床應(yīng)綜合考慮各種因素，個(gè)體化選用治療方法。而隨著近年來醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變發(fā)展，人們對(duì)疼痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)更加深入，有關(guān)疼痛研究的模式也發(fā)生改變，已開始從“傷害性感受”的單一研究模式向“疼痛-情緒-認(rèn)知”的多維度研究模式轉(zhuǎn)變。隨著人們對(duì)鎮(zhèn)痛方式研究的不斷深入，針灸也被用于鎮(zhèn)痛，如果能夠從疼痛的多維度展開，將創(chuàng)新針刺鎮(zhèn)痛的研究理念，從而降低TKA術(shù)后疼痛引起的不良反應(yīng)，改善患者的生活質(zhì)量。