伴有兒童情緒障礙的抽動穢語綜合征1例

彭 燦，俞 洋，湯超華

（佛山市第三人民醫(yī)院臨床心理科，廣東佛山 528041）

抽動穢語綜合征（tourette syndrome，TS）是一種神經(jīng)發(fā)育性疾病，其在兒童中的患病率約為0.3%[1]，臨床表現(xiàn)為不自主的擠眼、搖頭、聳肩或軀干扭曲等動作。約30%的患兒由于喉部肌肉抽動而發(fā)出怪聲或無意識刻板地咒罵。由于伴有突然且不規(guī)律抽動，導(dǎo)致患者出現(xiàn)社交障礙、身體不適或情緒障礙。TS常并發(fā)注意力缺陷與多動障礙（attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD）、強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）、焦慮、抑郁及其他精神癥狀。TS的治療和管理首先要評估抽動頻率和嚴(yán)重程度及是否并發(fā)其他精神癥狀。臨床上經(jīng)常使用耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（YGTSS），評估抽動癥狀的頻率和嚴(yán)重程度[2]。如果抽動癥狀對日?；顒訜o嚴(yán)重影響，可以暫時不采取常規(guī)藥物干預(yù)。如病情需要，綜合行為干預(yù)療法（CBIT）可作為初始干預(yù)手段，如果這些干預(yù)措施不成功，則可以進(jìn)行藥物干預(yù)。

1 臨床資料

患者女性，10歲，學(xué)生，因“不自主發(fā)聲、扭脖4年余，加重伴心情差2個月”（病史由患者母親代訴）于2021年10月19日到佛山市第三人民醫(yī)院臨床心理科住院治療?；颊哂?017年漸出現(xiàn)不自主發(fā)聲、伴有頻繁眨眼動作，難以適應(yīng)小學(xué)生活，每天哭泣，持續(xù)時間約2個月，后漸適應(yīng)學(xué)校生活，抽動癥狀仍持續(xù)存在，家屬帶其至佛山市婦幼保健院就診，診斷為“抽動障礙”，給予“硫必利”口服，患者服用后自覺乏力較明顯，抽動癥狀緩解不明顯，后至佛山市中醫(yī)院就診，診斷為“抽動障礙”，給予中藥治療，治療1年后癥狀較前緩解，間斷復(fù)診，服藥不規(guī)律，1年前患者癥狀出現(xiàn)反復(fù)，不自主發(fā)聲，聲音較前增高、聳肩、扭脖動作頻繁，后再次至佛山市中醫(yī)院就診，具體診治，改善不明顯。2021年8月，患者自覺學(xué)習(xí)壓力較大，擔(dān)心自己不能完成作業(yè)和考試成績，容易緊張，心情差，情緒低落，時有覺得同學(xué)在背后說自己壞話，易激惹，稍有不順心，便大發(fā)脾氣，偶爾會聽到有人叫自己的聲音，但又看不到人，抽動癥狀較前加重，家屬帶其至佛山市第二人民醫(yī)院就診，診斷為“抽動障礙”，給予“氟哌啶醇片’等藥物治療，患者抽動癥狀較前減輕，仍自覺緊張擔(dān)憂，心情差，并伴有心慌、腹痛等。近1個月家屬擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，自行停藥，患者癥狀持續(xù)存在。于2021年10月19日至佛山市第三人民醫(yī)院門診就診，門診以“抽動障礙”收入院。既往史：無特殊。個人史：生于原籍，足月順產(chǎn)，1歲說話，性格內(nèi)向，生長發(fā)育與同齡人無異，與家人關(guān)系可，學(xué)習(xí)成績一般。月經(jīng)史：未來初潮。無陽性家族史。入院查體：生命體征平穩(wěn)[T：36.7 ℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：104/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，心肺腹未見明確異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明確異常體征。入院精神檢查：意識清，定向力準(zhǔn)；年貌相符，衣著得體，檢查合作；接觸主動，問話能答，問答切題，語量少，語音可，語速可，思維聯(lián)想稍顯緩慢，可出現(xiàn)可疑幻聽，情緒低落，易緊張擔(dān)憂，易激惹，意志活動誠退，頻繁不自主發(fā)聲、抽動，自知力部分存在。入院前輔助檢查：2021年10月20日佛山市第三人民醫(yī)院胸部CT示胸部CT平掃未見明顯異常；擬肝S4a肝內(nèi)膽管小結(jié)石可能；入院后考慮診斷：“①抽動障礙；②兒童情緒障礙”。入院后完善相關(guān)檢查：YGTSS-運(yùn)動性抽動治療前評分14分、YGTSS-發(fā)聲性抽動治療前10分。多動癥診斷量表測評（SNAFIV-26）[3]評分4分。兒童孤獨(dú)癥篩查量表（ESAT）[4]評分3分；兒童適應(yīng)性行為評定量表[5]（CABRS）評分118分：韋氏兒童智力測驗(yàn)[6]評分94分：頭顱CT、腦電圖、肝、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能未見異常。入院后予利培酮口服液的劑量1 mL/d、舍曲林50 mg/d。第5天患者尖叫發(fā)聲及聳肩動作頻率較前稍減少，將利培酮口服液增加至2 mL/d，同時聯(lián)合CBIT進(jìn)行心理治療。第10天患者尖叫聲基本消失，但偶有聳肩、撅嘴等癥狀，同時悶悶不樂、不愿動，將利培酮口服液增加至3 mL/d、舍曲林增加至75 mg/d。第17天患者能主動與醫(yī)生接觸，對答時間有笑容，患者尖叫聲基本消失，但偶有聳肩、撅嘴等癥狀。之后繼續(xù)予CBIT。第18天時患者主動接觸，對答時間有笑容，平時未再出現(xiàn)發(fā)聲及抽動，但緊張時偶有撅嘴。將利培酮口服液增加至4 mL/d，同時加強(qiáng)CBIT。23天后患者尖叫發(fā)聲及聳肩、撅嘴基本消失，復(fù)查YGTSS-運(yùn)動性抽動評分5分、YGTSS-發(fā)聲性抽動評分4分，同時為患者辦理出院后續(xù)，后續(xù)定期門診復(fù)診。出院后患者生活自理、能回歸校園。

2 討論

TS又稱妥瑞氏綜合征，平均發(fā)病年齡為6~7歲，10~12歲時抽動最嚴(yán)重，通常在青春期或之后有所改善。60%~75%的TS兒童患有ADHD，27%的兒童合并OCD，32%的兒童有強(qiáng)迫行為，25%的兒童有自傷行為，約30%的TS的患者會出現(xiàn)焦慮和抑郁[7]。伴有焦慮癥的患者高危年齡期從4歲左右開始，伴有情緒障礙患者的高危年齡期從7歲左右開始。同時，抽動嚴(yán)重程度與抑郁的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。大約10%的TS青少年患者有過自殺念頭和企圖，這通常發(fā)生在憤怒和沮喪的情況下。盡管自殺意念與抽動嚴(yán)重程度之間沒有相關(guān)性，但焦慮和抑郁的存在會增加抽動障礙患者的自殺風(fēng)險。瑞典的一項大型流行病學(xué)隊列研究顯示，患有TS的成年人自殺和死亡的風(fēng)險是一般人群的4倍[8]。因此評估抑郁和焦慮癥狀很重要，尤其是在有抑郁癥家族史的患者中。

抽動障礙的治療和管理首先要評估抽動頻率、嚴(yán)重程度及是否存在合并癥。臨床上經(jīng)常使用YGTSS評估抽動癥狀的頻率和嚴(yán)重程度[2]。當(dāng)抽動導(dǎo)致身體、情緒或社會功能受損時，應(yīng)考慮藥物或行為治療。治療的目標(biāo)是減輕抽動癥狀，以提高患者的生活質(zhì)量。目前對于TS的治療，可分為藥物治療及非藥物治療兩大類。

有研究表明，TS的發(fā)病機(jī)制可能與多巴胺功能異常有關(guān)[9]。多巴胺D2受體阻斷劑（如典型和非典型的精神抑制藥）可將抽動的嚴(yán)重程度降低約70%[10]，并比其他藥物更有效，但可能會引起更多的不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜、代謝綜合征、靜坐不能、肌張力障礙、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等心血管不良反應(yīng)。氟哌啶醇及利培酮作為多巴胺受體阻滯劑的代表藥物，在臨床中被廣泛使用。氟哌啶醇是一種被證明對控制抽動有效的藥物。有研究顯示，氟哌啶醇在最大劑量下可減少高達(dá)91%的抽動[11]。但氟哌啶醇因其較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，使用受到限制。本例患者曾服用氟哌啶醇治療，但因副作用無法耐受，導(dǎo)致治療停滯。于佛山市第三人民醫(yī)院住院治療后，予利培酮治療后患者抽動癥狀較前改善，未見明顯副作用，患者及家屬均比較滿意。

利培酮是治療抽動最常用的處方藥，可能與其低劑量時是一種5-HT2受體拮抗劑，高劑量時起D2拮抗劑的作用，同時還對α-2、D3、D4和H1受體具有中等至高親和力有關(guān)[12]。由于其對多種受體的影響，利培酮可有效降低TS患者的攻擊性行為和抽動嚴(yán)重程度[13]。但利培酮的不良反應(yīng)較多，包括鎮(zhèn)靜、錐體外系癥狀、體位性低血壓、高催乳素血癥和體質(zhì)量增加。其他藥物治療有α2受體激動劑（可樂定和胍法辛等）、抗癲癇藥物（托吡酯、左乙拉西坦等）、苯二氮?類藥物（氯硝西泮等）、γ-氨基丁酸受體激動劑（巴氯芬等）及其他多巴胺受體阻滯劑（阿立哌唑、奧氮平、齊拉西酮、喹硫平等）。

CBIT是基于抽動抑制的行為療法，作為非藥物治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢[14]。以基于功能的評估和干預(yù)與習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）為核心，習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練包括抽動自我覺察訓(xùn)練、競爭性反應(yīng)訓(xùn)練，通過這些訓(xùn)練破壞抽動循環(huán)機(jī)制，抑制抽動。這兩種形式的訓(xùn)練對運(yùn)動性抽動和聲音抽動效果較好。通過系列技術(shù)幫助患者意識到抽動的發(fā)生，進(jìn)行競爭性反應(yīng)訓(xùn)練來打斷和阻止抽動。自我覺察訓(xùn)練包括自我覺察和識別早期感覺和抽動的發(fā)生。競爭性反應(yīng)訓(xùn)練是運(yùn)用患者主動自愿動作競爭抽動的減少或消失，服用抗抽動藥物的參與者和未服用抗抽動藥物的參與者都對CBIT有效果。

其他非藥物治療方法已用于治療抽動，包括維生素、按摩、瑜伽、針灸、催眠和生物反饋。同時肉毒桿菌毒素注射劑也已用于治療痙攣和運(yùn)動障礙[15]。對于有嚴(yán)重自傷性運(yùn)動性抽搐的患者，應(yīng)考慮使用肉毒桿菌毒素治療。

TS是一種兒童青少年精神障礙，診斷通常較簡單，可以通過了解患者的病史及觀察臨床特征進(jìn)行診斷。但因?yàn)槌２l(fā)OCD、ADHD、兒童情緒障礙及其他精神障礙，使TS的治療變得愈加復(fù)雜。目前對于TS的治療包括藥物治療（利培酮、氟哌啶醇、可樂定、氯硝西泮、胍法辛等）及非藥物治療（CBIT、維生素、肉毒桿菌毒素及深部腦刺激等治療等），均有較好療效。希望通過此病例分析，提升臨床醫(yī)師對共病兒童情緒障礙的TS患者的認(rèn)識。