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    中重度混合痔手術(shù)治療的研究進(jìn)展

    2022-11-24 07:54:53張智勇
    大醫(yī)生 2022年12期
    關(guān)鍵詞:肛墊吻合器患處

    張智勇

    (單縣第四人民醫(yī)院外科,山東菏澤 274300)

    混合痔即包含內(nèi)痔和外痔,是在肛管齒狀線上、下靜脈叢處靜脈曲張形成的一個(gè)團(tuán)塊,無明顯分界,以瘙癢、便血、疼痛等癥狀為臨床主要表現(xiàn)。若不及時(shí)采取治療,隨著病情的進(jìn)展可對直腸、肛腸等組織的生理功能造成破壞;此外,還可對肛門括約肌功能造成一定損傷,導(dǎo)致肛周感染、膿腫等情況發(fā)生。近年來,由于生活壓力增加、飲食結(jié)構(gòu)變化等原因,混合痔的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,在肛腸疾病的發(fā)病總量中可占88%以上,對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。目前臨床針對中重度混合痔最有效且最直接的治療方式為手術(shù)治療,手術(shù)治療需要了解和熟練掌握生理、解剖等專業(yè)知識,并且有良好的試驗(yàn)操作機(jī)能。隨著對該病發(fā)病機(jī)制的深入了解和研究,既往單純將病灶切除的治療方式已逐漸被淘汰,現(xiàn)階段治療將保留肛墊組織完整性、糾正其肥大與移位作為治療目標(biāo)。目前臨床針對中重度混合痔治療方式有肝墊懸吊固定式、外剝內(nèi)扎術(shù)及閉合式混合痔切除術(shù)等,手術(shù)方式雖然多樣,但不同患者所適應(yīng)的手術(shù)方式也各不相同。根據(jù)患者具體情況選擇最優(yōu)治療方式,在保障良好效果的同時(shí)減輕患者痛苦,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,且不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為臨床醫(yī)師所追求的目標(biāo)[2]。故本研究對中重度混合痔手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述,以為臨床治療提供科學(xué)、有效的參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 混合痔的傳統(tǒng)及改善術(shù)式

    1.1 外剝內(nèi)扎術(shù) 外剝內(nèi)扎術(shù)為臨床治療混合痔的常用結(jié)扎切除術(shù)式之一,在醫(yī)學(xué)界是公認(rèn)的最為有效治療痔的方式。該種手術(shù)操作相對簡單,對于切除孤立的混合痔具有確切療效,遠(yuǎn)期效果良好,同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用相對較低,不會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);但不足之處在于,術(shù)中需切除較多組織,故患者出血量較大,患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長,術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈。此外,單次手術(shù)僅能將3 個(gè)痔核切除,為避免肛門狹窄的發(fā)生,在切除的痔核間要保留0.5 cm 皮橋。魯振鋒等[3]采用外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合荷包縫合術(shù)治療68 例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者,并與單純外剝內(nèi)扎術(shù)對比,其研究認(rèn)為外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合荷包縫合術(shù)能夠顯著減輕患者術(shù)后疼痛程度,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

    1.2 改良外剝內(nèi)扎術(shù) 隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步與發(fā)展,對痔的手術(shù)方式也在不斷進(jìn)步。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)經(jīng)過不斷演變、發(fā)展、擴(kuò)充和完善,成為可滿足臨床治療需求的新術(shù)式,被稱為改良外剝內(nèi)扎術(shù)。與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比,經(jīng)過改良的外剝內(nèi)扎術(shù)主要擁有以下3 方面的優(yōu)勢:①改良后的手術(shù)操作將3 點(diǎn)、7 點(diǎn)和11 點(diǎn)作為主要手術(shù)切口,可利用小切口剝離切口處的小痔核,并將部分皮橋保留。②改良后術(shù)式可對內(nèi)外痔核進(jìn)行內(nèi)扎處理,且切口較小,有利于術(shù)后引流操作;且在確保皮橋不受損傷的情況下,對痔周存在的血栓進(jìn)行有效分離處理,可以有效地緩解肛門周圍的腫脹。③術(shù)中對于內(nèi)痔、外痔的結(jié)扎處理,其連線均為齒形,因此后期愈合時(shí),瘢痕攣縮不會處于同一水平,在很大程度上避免了肛門變狹窄等情況的發(fā)生。劉麗霞[4]將100 例環(huán)狀混合痔患者分為傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)與改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療,兩組患者治療總有效率無明顯差異,但在術(shù)后肛門疼痛、出血、創(chuàng)面愈合時(shí)間方面,改良外剝內(nèi)扎術(shù)占有優(yōu)勢??梢姼牧纪鈩儍?nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的效果更佳,可減輕患者疼痛,促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù),最大化地確?;颊呤中g(shù)后的愈合效果,給予患者較好的預(yù)后。

    改良外剝內(nèi)扎術(shù)包括分段齒形結(jié)扎術(shù)和保留肛管上皮術(shù)等,本文針對這兩種術(shù)式進(jìn)行探討,具體內(nèi)容如下。①分段齒形結(jié)扎術(shù)。其是將外痔與內(nèi)痔進(jìn)行不同的處理,內(nèi)痔是通過結(jié)扎的方式,外痔主要是對其進(jìn)行分離。這種術(shù)式是由丁澤民發(fā)明,他利用不同水平的創(chuàng)面,來最大限度地避免肛門狹窄的情況發(fā)生[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,有其他專業(yè)學(xué)者在此基礎(chǔ)上對分段齒形結(jié)扎術(shù)進(jìn)行了優(yōu)化,對環(huán)狀混合痔采用改良分段齒線結(jié)扎術(shù)治療,術(shù)中將患者部分內(nèi)括約肌及部分外括約肌皮下層和淺層切斷,以使管內(nèi)壓力得到明顯降低,促使括約肌痙攣程度得到減輕,進(jìn)而有效控制患者術(shù)后疼痛及腫脹;同時(shí)該研究還認(rèn)為將肛周引流口擴(kuò)大,可減少術(shù)后皮贅的發(fā)生率[6]。②保留肛管上皮術(shù)。該種術(shù)式由日本學(xué)者高野正博[7]于1979 年在肛墊學(xué)說的指導(dǎo)下設(shè)計(jì)出,其采用保留肛墊、肛門上皮半縫合式的痔切除方式。此術(shù)式于肛管上皮部位將痔組織切除,窄切部分肛管,適當(dāng)放寬內(nèi)痔及外痔部分,術(shù)后切口多表現(xiàn)為啞鈴狀,復(fù)位脫垂的上皮和肛墊處于正常位置,肛周外口開放引流。這種治療方式的主要特點(diǎn)是將肛墊組織及周圍組織黏膜進(jìn)行了保留,從而在術(shù)后能夠有效地避免肛門狹窄的發(fā)生,有效促進(jìn)后期恢復(fù),及減輕機(jī)體排泄的過程帶來的疼痛感。由于開放外部傷口,需避免肛緣水腫及皮贅的發(fā)生。高野術(shù)式對于急性嵌頓混合痔同樣可以取得較為滿意的效果。有專業(yè)人員將該種術(shù)式聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療合并外痔嚴(yán)重的混合痔患者,其在一定程度上避免了PPH 手術(shù)的局限性,保護(hù)肛門患處皮膚機(jī)體自我控制排泄的能力等問題得到重視[8]。③保留齒線術(shù)。在對傳統(tǒng)術(shù)式的不斷改良中,越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)齒線區(qū)對于患者術(shù)后排便的重要性[9-10]。齒線區(qū)的組織受損較多,在一定程度上影響精細(xì)排便功能。內(nèi)外痔的情況要根據(jù)齒狀線不同位置采取不同的處理方式,首先對肛門周邊組織要進(jìn)行保護(hù)。有學(xué)者提出在齒上0.5 cm 處對痔核進(jìn)行結(jié)扎,齒線下0.5 cm 對外痔進(jìn)行處理的外剝內(nèi)扎保留齒線,可最大程度避免大便瘀滯及失禁情況的發(fā)生,該方法手術(shù)切口較小,在保護(hù)肛門功能的同時(shí)也符合微創(chuàng)手術(shù)的理念[11]。利用該種術(shù)式對混合痔患者進(jìn)行治療,治療效果良好,術(shù)中對患者造成的創(chuàng)傷小,可較好保護(hù)齒線區(qū)域組織,利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

    2 閉合式混合痔切除術(shù)

    閉合式混合痔切除術(shù)手術(shù)方式主要核心由兩點(diǎn)組成:第一是半開放式痔切除術(shù),第二是Ferguson痔切除術(shù)。兩種術(shù)式之間存在一定的差異性。首先,半開放式痔切除術(shù)通過在痔核底部作1 個(gè)梭形切口,然后潛行剝離至齒狀線,鉗夾齒狀線上方痔核并切除,通過可吸收的縫合線進(jìn)行不間斷地縫合內(nèi)痔的手術(shù)切口,同時(shí)進(jìn)行拉緊縫合線與退出手術(shù)鉗的工作,并在齒狀線處打結(jié),于外痔手術(shù)切口處放置引流管。這種手術(shù)方式有利于減少患者術(shù)后疼痛。除此之外,此類手術(shù)沒有術(shù)后的脫落期,可以提升術(shù)后滲血量的控制度,并提升恢復(fù)效果、減少恢復(fù)周期。

    Ferguson 痔切除術(shù)主要是切除外痔到齒狀線處,通過手術(shù)彎鉗高位鉗夾內(nèi)痔基底部,在蒂部縫扎,將痔塊進(jìn)行切除,連續(xù)或間斷縫合切口。這種手術(shù)的方式有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢,①有效地控制或減少術(shù)后患處出血,以免創(chuàng)面因瘢痕攣縮產(chǎn)生肛門狹窄;②減輕術(shù)后患處疼痛,減少愈合的周期及住院時(shí)間,是因?yàn)檫@種手術(shù)方式可以避免機(jī)體感覺神經(jīng)的暴露[12];③采用這種手術(shù)方式,還在治療費(fèi)用方面具有更低的治療成本,減輕患者的心理與經(jīng)濟(jì)雙重負(fù)擔(dān),更契合醫(yī)療發(fā)展微創(chuàng)理念的專業(yè)方向,患者的接受度相對會更高。

    3 懸吊固定術(shù)

    3.1 肛墊懸吊固定術(shù) 肛墊懸吊固定術(shù)的治療目的是為了復(fù)位脫垂肛墊,并且盡可能地保留肛墊,以提升與保護(hù)自然排泄的生理功能。此種手術(shù)方式除了操作方便外,還具備以下優(yōu)勢:①可對肛墊進(jìn)行保護(hù),保留其生理功能;并對痔供血?jiǎng)用}進(jìn)行結(jié)扎控制,維持其黏膜良性伸縮空間,使得懸吊恢復(fù)與固定具有重要的支撐;②患者機(jī)體損傷較小,且術(shù)后痛感較輕,還有利于肛門括約肌的修復(fù),對肛門變形和排泄的失控有著良好的緩解作用。有學(xué)者指出,對比外剝內(nèi)扎術(shù),消痔靈注射液聯(lián)合肛墊懸吊固化術(shù)治療重度混合痔患者,優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在患者住院時(shí)間短上,而且術(shù)后患處滲血、術(shù)后疼痛,術(shù)后腫脹及墜脹感等方面都有著不同程度地減輕,能夠明顯減少術(shù)后不適感[13]。總體來說此種治療方式治療重度混合痔痔的療效明顯,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,可見懸吊固定術(shù)有利于在基層醫(yī)院的廣泛推廣應(yīng)用。

    3.2 外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術(shù) 此種手術(shù)方式是將外剝內(nèi)扎術(shù)與懸吊固定術(shù)兩種方式相結(jié)合,研究推導(dǎo)出的手術(shù)治療方式,因此稱其為外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術(shù)。其主要針對肛門齒狀線以上范圍,對痔核組織實(shí)施懸吊與結(jié)扎的方法,不過要保護(hù)肛墊部位,最大限度地避免齒狀線的受損,這樣有利于直腸黏膜和肛門周邊皮膚保持良好的彈性,對痔脫垂有著良好的恢復(fù)效果。另外,為避免內(nèi)痔的脫落與內(nèi)痔脫落造成的出血,需要對痔上動(dòng)脈的供血系統(tǒng)進(jìn)行縫扎,可有效控制手術(shù)之后患處再次發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn),以及緩解手術(shù)之后患處周圍區(qū)域的瘀血等癥狀[14]。此類手術(shù)方式具備的優(yōu)勢是手術(shù)治療效果好、根治性強(qiáng)、對患者損傷較小、有利于術(shù)后的愈合,而且患處的皮膚保留相對較為完整,不會對患處皮膚造成大面的損傷,是一種較為理想的手術(shù)方式。

    3.3 痔動(dòng)脈結(jié)扎懸吊固定術(shù) 此類手術(shù)能夠有效控制痔瘡肛墊下移、病理性肛墊血管肥大,對患處周圍血管的損傷可以降至最低,而且還可以通過過縫扎痔動(dòng)脈降低出血量,從而降低手術(shù)之后患者的疼痛感。另外,其還可以縮小外痔,避免了額外的處理措施。在超聲多普勒設(shè)備的引導(dǎo)下,痔動(dòng)脈結(jié)扎加懸吊術(shù)的實(shí)際操作更加便捷,不但縮短手術(shù)時(shí)間,而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也可控制到較低水平,治療的效果較為明顯。宗海峰等[15]對Ⅱ~Ⅲ度混合痔年老群體,在超聲多普勒治療方式指引下,通過對動(dòng)脈結(jié)扎,并結(jié)合懸吊方式進(jìn)行治療;結(jié)果表明,采用這種治療方式的患者機(jī)體疼痛感并不強(qiáng)烈,且只有很少數(shù)的患者患處出現(xiàn)腫脹的癥狀,腫脹程度在正常范圍內(nèi),且后期能自我恢復(fù)。

    4 能量設(shè)備輔助下混合痔切除術(shù)

    4.1 高頻電刀切除術(shù) 采用高頻率的電流,使得目標(biāo)患處組織部分發(fā)生熱反應(yīng),改變該組織構(gòu)成,最終汽化,從而實(shí)現(xiàn)切除或者凝固的效果。此類手術(shù)方式具備以下幾點(diǎn)優(yōu)勢:①實(shí)現(xiàn)對出血量的控制。高頻電刀使機(jī)體組織產(chǎn)生汽化、凝固現(xiàn)象,可以有效控制周圍血管受到的損傷,可以大大降低患處出血量。②實(shí)現(xiàn)對手術(shù)創(chuàng)傷的控制。可以給予手術(shù)中操作者更為清晰的視野,盡量避免對非患處造成損傷。③實(shí)現(xiàn)對手術(shù)流程的簡化。高頻電刀在治療方式中可以同步實(shí)現(xiàn)多種手術(shù)操作,例如套扎、切除、止血均可同步進(jìn)行,避免二次拆線,可以實(shí)現(xiàn)一次性的治療。一項(xiàng)針對Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者的調(diào)查研究顯示,采用高頻電刀治療的患者出血量有明顯的減少,術(shù)中所需要的時(shí)間較短,后期愈合需要的時(shí)間周期進(jìn)一步縮短,手術(shù)之后肛門患處周邊的滲血,腫脹得到進(jìn)一步緩解控制,肛門狹窄也進(jìn)一步得到有效降低,后期患處復(fù)發(fā)也得到有效控制[16]。

    4.2 超聲刀切除術(shù) 該術(shù)式的器械原理是以55.5kHz 頻率機(jī)械振動(dòng),通過超聲頻率作用于病灶,利用蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、水分汽化的原理,使病灶組織細(xì)胞分解,從而達(dá)到切割與止血的目的。對比其他傳統(tǒng)的手術(shù)方式,此類手術(shù)方式具備以下的優(yōu)勢:①促進(jìn)凝血反應(yīng)。該術(shù)式大大降低術(shù)中出血量,這是因?yàn)槌暤对谑中g(shù)過程中能使局部的溫度升高,顯著提高了凝血酶的活性,凝血因子會被大量的激活[17]。②超聲刀在手術(shù)過程中可以產(chǎn)生壓力,從而可以切斷血管。有學(xué)者對混合痔患者采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與超聲刀部分外痔切除術(shù)聯(lián)和治療,術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪跟蹤,發(fā)現(xiàn)術(shù)后不同時(shí)間段患者均沒有發(fā)生便血、肛緣水腫、痔核脫出等不良情況的發(fā)生,術(shù)后1 年內(nèi)并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況,整體治愈率達(dá)到100%[18]。

    5 吻合器痔切除術(shù)

    5.1 吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù) 吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)是一種新型的手術(shù)形式,該術(shù)式主要依據(jù)缸墊下移學(xué)說理論形成的,治療對象是中重度患者群體;主要通過專業(yè)器械進(jìn)行環(huán)形切術(shù),以齒狀線為標(biāo)準(zhǔn),2 cm 以上部位進(jìn)行整齊的環(huán)形切除,然后對缸墊進(jìn)行懸吊,阻斷其供血,使其自然萎縮,達(dá)到治療的目的。此類手術(shù)方式手術(shù)進(jìn)行時(shí)間短,手術(shù)帶來的術(shù)后疼痛感較輕,愈合時(shí)間快,患處外觀較為平整,最重要是手術(shù)方式的治療效果較好,后期所產(chǎn)生并發(fā)癥的概率也較低,安全性較高,是一種較為不錯(cuò)的治療混合痔的手術(shù)方式之一[19]。薛霧松等[20]將外剝內(nèi)扎術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)兩種方式比對研究得出,吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)優(yōu)勢相對明顯,例如縮短手術(shù)周期、患處恢復(fù)快、治療周期短、患者術(shù)后身體疼痛感降低等。不過也存在活動(dòng)性出血等不利影響,導(dǎo)致出血的因素可能是在縫合過程中,黏膜下層的縫合不是完全吻合的;其次是縫合的位置相對較低,可能侵入缸墊;最后可能是操作動(dòng)作不規(guī)范造成的。因此在臨床操作中,無論是哪種手術(shù)的方式,都必須要嚴(yán)格遵守相關(guān)的規(guī)范要求,專業(yè)謹(jǐn)慎地完成每一項(xiàng)手術(shù)前的準(zhǔn)備工作及手術(shù)中的規(guī)范流程,避免不必要的狀況發(fā)生,減少因不良操作造成的術(shù)后并發(fā)癥的情況產(chǎn)生[21]。吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)應(yīng)用于臨床中具有較高的實(shí)用性,有研究指出,該種手術(shù)方式與外剝內(nèi)扎術(shù)比較,對環(huán)狀痔具有確切的治療效果,縮短術(shù)后疼痛時(shí)間及疼痛程度,減輕患者術(shù)后不適感,促進(jìn)切口盡快愈合,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,利于患者術(shù)后恢復(fù)[22]。

    5.2 選擇式微創(chuàng)痔吻合器 選擇式微創(chuàng)痔吻合器是基于吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)斷流、懸吊、減積等專業(yè)知識不斷研究創(chuàng)新的基礎(chǔ)上,形成的專業(yè)度更高、治療效果更好的治療方式;此種方式僅對存在痔區(qū)的黏膜進(jìn)行充分暴露,在很大程度上簡化了荷包縫合的過程。有研究指出[23],該種術(shù)式在對病變病理結(jié)構(gòu)進(jìn)行糾正的同時(shí)還可最大限度保留正常的黏膜組織及黏膜橋,在一定程度上避免吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)因切除過多組織而導(dǎo)致肛管變狹窄、直腸黏膜外翻等不良后遺癥的發(fā)生,同時(shí)也避免因切除過少而無法達(dá)到治療目的,消除痔病癥的矛盾。

    6 結(jié)論

    雖然隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和發(fā)展,對中重度混合痔的手術(shù)方式也隨之增加,有傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)、改良外剝內(nèi)扎術(shù)、外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)等多種手術(shù)方式,但病灶波及范圍廣泛仍是目前中重度混合痔的治療難點(diǎn):肛門部位用于支撐的組織發(fā)生受損情況,例如松弛、肛墊向下移位及斷裂等系列情況;在手術(shù)過程中如果對病灶部位組織切除過多,極易導(dǎo)致后遺癥的產(chǎn)生,包括但不限于周邊皮膚受損、肛管變得狹窄等,則不能消除癥狀。目前,在臨床治療過程中所需達(dá)到的兩個(gè)方面:一是對治療效果的高要求,在此基礎(chǔ)之上就是最終實(shí)現(xiàn)完全的治愈的目標(biāo)。二是,保留肛門功能性是基礎(chǔ)性的要求,降低在治療過程中對肛門造成損傷,最大程度地保護(hù)肛門功能,并且要極力降低手術(shù)后產(chǎn)生的系列并發(fā)癥,這是治療肛門部位的疾病所需要攻克的方向與實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)?;诂F(xiàn)在治療方式與治療效果,需要進(jìn)一步提升專業(yè)技術(shù)與更新治療方式,才能最大限度地實(shí)現(xiàn)理想的治療效果。

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