織密五張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng) 精準掌握結(jié)核病疫情

王黎霞

無論哪個時代，結(jié)核病控制策略如何演變，采取發(fā)現(xiàn)、治療和管理及關(guān)懷的綜合措施，實現(xiàn)最大限度地治愈和控制傳染源，都是結(jié)核病控制策略的基石。患者發(fā)現(xiàn)是這一策略中的第一套措施。對于衡量結(jié)核病疫情來說，發(fā)病率是最主要的流行病學(xué)指標之一。那么，如何既能全面做好結(jié)核病發(fā)現(xiàn)工作，又能實現(xiàn)對結(jié)核病發(fā)病率的全面掌控，是在奔向消滅結(jié)核病為終極目標的道路上需要解決的問題和努力的方向。

精準施策，編織結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)

我國多年來主要采用因癥就診、轉(zhuǎn)診和因癥推薦為主的患者發(fā)現(xiàn)方式，要求各級結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)在認真做好因癥就診患者發(fā)現(xiàn)的同時，加強醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病患者的歸口管理，有計劃地采用因癥推薦和轉(zhuǎn)診方式開展患者發(fā)現(xiàn)。按照《結(jié)核病防治管理辦法》的要求，非定點醫(yī)療機構(gòu)(包括公立和私立體檢機構(gòu))負責(zé)肺結(jié)核患者和疑似患者的轉(zhuǎn)診工作，疾病預(yù)防控制機構(gòu)負責(zé)跟進已報告的肺結(jié)核患者和疑似患者的到位及追蹤工作，全國范圍內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)報告的肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者到達定點醫(yī)療機構(gòu)的總體到位率在95%以上。

除此以外，全國逐步開展了主動發(fā)現(xiàn)試點及推廣工作。對重點人群，如密切接觸者、HIV/AIDS者，開展定期檢查；對重點場所，如學(xué)校，采取綜合措施，加強結(jié)核病發(fā)現(xiàn)力度；同時，健康體檢也是患者發(fā)現(xiàn)的重要方式。開展全民結(jié)核病健康促進工作逐步提高結(jié)核病防治知識知曉率及因癥就診的意識，對提高患者發(fā)現(xiàn)也發(fā)揮了不可或缺的作用。通過綜合措施，我國的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率多年來高居70%以上。然而，患者發(fā)現(xiàn)水平仍有待進一步提高，與此同時，還要盡可能避免患者就診延遲及診斷延遲的發(fā)生。

展望未來，筆者認為，織密五張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)，針對5組目標人群開展綜合性舉措，以實現(xiàn)患者發(fā)現(xiàn)的全覆蓋。

第1張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)的目標人群是因癥就診人群，即于醫(yī)療機構(gòu)就診的肺結(jié)核可疑癥狀人群。肺結(jié)核可疑癥狀人群就診的醫(yī)療機構(gòu)分為兩類，一類是結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)，另一類是結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)以外的其他醫(yī)療機構(gòu)(非定點醫(yī)療機構(gòu))。在定點醫(yī)療機構(gòu)能否獲得及時、規(guī)范的結(jié)核病檢查，與院內(nèi)的歸口管理制度、人員培訓(xùn)、經(jīng)費保障、設(shè)備設(shè)施及試劑等多種因素密切相關(guān)。非定點醫(yī)療機構(gòu)對于就診的肺結(jié)核可疑癥狀人群能否做到及時地識別、推薦或者提供相關(guān)的檢查，懷疑或確診肺結(jié)核后能否及時報告及轉(zhuǎn)診，與當?shù)亟Y(jié)核病歸口管理制度、醫(yī)療機構(gòu)人員的培訓(xùn)等工作實施的程度有關(guān)。被推薦或轉(zhuǎn)診的人群，能否及時到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，取決于非定點醫(yī)療機構(gòu)是否為被推薦/轉(zhuǎn)診人群提供必要的信息、定點醫(yī)療機構(gòu)的口碑、疾病預(yù)防控制機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)合作的緊密程度等。

第2張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)的目標人群是各類體檢人群。各級、各類體檢機構(gòu)在開展體檢工作過程中，一旦發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病患者，應(yīng)及時將其轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院。因此，對體檢機構(gòu)全面開展結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)工作的培訓(xùn)及監(jiān)督管理很有必要。

第3張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)的目標人群是重點場所人群。重點場所，如學(xué)校、廠礦、監(jiān)獄、養(yǎng)老機構(gòu)等，一旦發(fā)生疫情，存在較高的傳播風(fēng)險。對這樣的場所要做到入“場”體檢，進“場”后持續(xù)開展健康教育，一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似患者，及時轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院。良好的部門(如衛(wèi)生及教育部門、衛(wèi)生與司法部門)間的聯(lián)防聯(lián)控機制是這些重點場所結(jié)核病控制的基本保障。

第4張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)的目標人群是重點人群。重點人群包括HIV/AIDS者、肺結(jié)核患者密切接觸者、既往結(jié)核病患者、糖尿病患者及老年人等。這些人群結(jié)核病發(fā)病概率相對較高。提高重點人群結(jié)核病發(fā)現(xiàn)的措施包括：一是強化結(jié)核病健康教育，使其一旦出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀能夠及時就診。二是定期開展結(jié)核病篩查。對于HIV/AIDS者和糖尿病患者的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)工作，需要結(jié)核病防治規(guī)劃與艾滋病防治規(guī)劃、慢性病防治規(guī)劃間的通力合作，在定期篩查結(jié)核病和宣傳教育方面開展工作。同時，為提高HIV/AIDS及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)水平，也應(yīng)在結(jié)核病患者中積極開展HIV/AIDS及糖尿病的篩查。對于老年人群，應(yīng)結(jié)合公共衛(wèi)生均等化老年人免費體檢項目，開展結(jié)核病篩查，同時強化健康教育。對于肺結(jié)核患者密切接觸者和既往結(jié)核病患者，除了強化健康教育以外，應(yīng)當進一步優(yōu)化結(jié)核病篩查策略。

第2～4張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)的密實程度，與部門間及機構(gòu)間的合作、人員的培訓(xùn)、歸口管理制度、經(jīng)費保障、績效考核機制等密不可分。

第5張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)的目標人群是全人群。開展基于社區(qū)的、全面的、有實效的全民結(jié)核病防治健康促進，提高結(jié)核病防治知識知曉率，實現(xiàn)有病及時就醫(yī)，發(fā)揮基底網(wǎng)的作用。從另外一個角度來看，對于有癥狀不就診或者就診延遲來說，這是一項重要的“預(yù)防”手段。出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀能否就醫(yī)及能否及時就醫(yī)，不僅與是否知曉結(jié)核病防治知識有關(guān)，還與整體的衛(wèi)生服務(wù)的可及性密不可分。此外，針對高流行地區(qū)，可以適時開展全員結(jié)核病篩查工作。

建議各地全面梳理轄區(qū)內(nèi)上述5張結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)所涉及的機構(gòu)及人群，剖析各類人群及機構(gòu)在患者發(fā)現(xiàn)方面存在的問題，采取針對性措施，全面落實防治措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早轉(zhuǎn)診、早登記、早治療。

此外，盡管結(jié)核病患者中80%左右為肺結(jié)核患者，尚有20%左右的肺外結(jié)核。因此，還要對肺外結(jié)核的發(fā)現(xiàn)及治療工作予以重視，逐步將傳染源控制對象從肺結(jié)核患者擴大到所有結(jié)核病患者。

密而不漏的患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)，精準監(jiān)測結(jié)核病發(fā)病疫情

世界衛(wèi)生組織(WHO)于2011年與我國專家研究確定了對我國結(jié)核病發(fā)病率估算的方法。我國擁有完善的傳染病報告系統(tǒng)，絕大多數(shù)報告的結(jié)核病患者均要求轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)登記管理，且總體到位率較高；私立醫(yī)療機構(gòu)所占比例較低。因此，確定對我國結(jié)核病發(fā)病率的估算采用新患者登記率及估算的漏報率來進行估算，即：發(fā)病率=登記率×發(fā)現(xiàn)水平系數(shù)。參照高收入國家的平均漏報率估算水平，將中國發(fā)病率/登記率的比值設(shè)定為1～1.3之間，即漏報率設(shè)為0～30%，最佳估計值在15%左右。實際每年估算時，使用的漏報率在10%～14%之間。該方法估算的發(fā)病率為全結(jié)核發(fā)病率，包括傳統(tǒng)意義上的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。由于2020年新型冠狀病毒肺炎疫情全球大流行，WHO在 2021年調(diào)整了對包括中國在內(nèi)的一些國家的結(jié)核病發(fā)病率的估算方法，使用了傳播動力學(xué)模型，綜合考慮了登記率、漏報及新型冠狀病毒肺炎大流行對結(jié)核病診斷服務(wù)可能造成的影響。由于多種不確定因素和估算方法的不同，有些機構(gòu)每年開展的結(jié)核病發(fā)病率的估算結(jié)果往往差異較大。由于各種因素的制約，拿不到真實反映發(fā)病水平的數(shù)據(jù)，因此，采取各種辦法對發(fā)病率進行估算，是權(quán)宜之計。在真實世界獲得真實的發(fā)病率，是國內(nèi)外專家們的奢望，而其能否成為現(xiàn)實呢？答案是可能的。

結(jié)核病患者新登記率是指在一定期間，發(fā)現(xiàn)并登記的新患者和復(fù)發(fā)患者數(shù)占人口數(shù)的比率。發(fā)現(xiàn)并登記的結(jié)核病患者是指在定點醫(yī)院掌握的患者人數(shù)。結(jié)核病發(fā)病率系指在一定人群中，一年期間新發(fā)生的結(jié)核病患者的頻數(shù)。要想獲得一個地區(qū)真實、準確的發(fā)病率數(shù)據(jù)，需要通過有代表性的隊列研究進行，這需要耗費大量的人力、物力及財力。目前，國際上獲得結(jié)核病發(fā)病率的做法主要是基于結(jié)核病登記率數(shù)據(jù)，根據(jù)各國掌握的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，如患病率、感染率、存量研究結(jié)果、漏報率等，結(jié)合經(jīng)濟發(fā)展及衛(wèi)生服務(wù)可及性等因素，對國家進行分類，予以估算。

能否通過常規(guī)監(jiān)測系統(tǒng)掌握真實的發(fā)病率水平，主要依賴衛(wèi)生服務(wù)可及性的高低、監(jiān)測系統(tǒng)的靈敏程度，以及上述5張患者發(fā)現(xiàn)“網(wǎng)”的密實程度。隨著旨在全面提高人民健康水平、促進人民健康發(fā)展的健康中國戰(zhàn)略的全面實施，醫(yī)療保障水平的穩(wěn)步提高，衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的不斷推進，我國的衛(wèi)生服務(wù)可及性在不斷提高，結(jié)核病信息系統(tǒng)在不斷優(yōu)化；與此同時，我們織密5張結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)，將使 “捕獲”所有的結(jié)核病患者信息成為可能。到了那個時候，我國的結(jié)核病患者新登記率就可以代表發(fā)病率了。

綜上所述，在我國衛(wèi)生健康事業(yè)朝著全方位全周期保障人民健康闊步前進的大前提下，密織五張結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的大網(wǎng)，將不僅能夠?qū)崿F(xiàn)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的全覆蓋，而且能夠?qū)崟r而準確地掌握結(jié)核病發(fā)病疫情。