肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石91 例

羅 毅，秦紅軍，張艷艷

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)及東南亞地區(qū)常見(jiàn)病，因其高殘石率、高復(fù)發(fā)率、高再手術(shù)率，在治療上一直是肝膽外科的難題。肝切除術(shù)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法。我院自2005－01 至2011－01 施行肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石91 例，取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 91 例中，男32 例，女59 例;年齡39 ～73歲，平均53 歲。病程0.5 ～31 年，10 年以上36 例。既往有膽囊切除或膽道探查手術(shù)史者38 例，其中2 例曾附加膽腸吻合，1 例曾附加肝左外葉切除。經(jīng)歷1 次手術(shù)史者3 例，2次者5 例，3 次者2 例。

1.2 診斷方法及結(jié)石分布 術(shù)前利用B 超、CT、ERCP、MRCP、PTC 等影像學(xué)檢查，并利用術(shù)中B 超、膽道鏡證實(shí)肝膽管結(jié)石的分布、膽管狹窄和肝臟病變情況。右肝內(nèi)膽管結(jié)石13 例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石68 例，左右肝均有結(jié)石10 例，71例伴有肝外膽管結(jié)石，29 例伴有膽囊結(jié)石，全部病例均有不同程度的肝膽管狹窄，39 例伴有肝葉局部萎縮，1 例伴有肝膿腫，2 例伴有膽汁性肝硬化。入選患者均符合本手術(shù)適應(yīng)證［1］。

1.3 手術(shù)方法 肝葉(段)切除91 例，Ⅱ、Ⅲ段切除56 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除15 例，Ⅳ段切除6 例，Ⅳ、Ⅶ段切除7 例，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除3 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ段切除3 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除1 例。全組均附加膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石術(shù)。6 例附加膽腸吻合術(shù)，其中2 例同時(shí)行皮下盲袢埋置術(shù)。1 例附加皮下埋袢通道式膽腸吻合術(shù)。

1.4 結(jié)果 19 例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥:切口感染6 例，膈下感染3 例，膽瘺9 例，上消化道出血1 例，均經(jīng)相應(yīng)非手術(shù)治療痊愈。術(shù)后經(jīng)B 超、T 管造影檢查發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石16 例(16/91)，后經(jīng)膽道鏡取石取盡2 例。全組隨訪79 例，隨訪時(shí)間0.5 ～6 年，按黃志強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)［2］，本組優(yōu)56 例(71%)，完全無(wú)癥狀;良15 例(19%)，偶有輕度膽管炎發(fā)作;差8 例(10%)，反復(fù)嚴(yán)重膽道感染。隨訪期間7 例(占9 %)結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后2 年者3 例，3 年者2 例，5 年者2 例。

2 討論

2.1 肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的地位 自黃志強(qiáng)首先采用肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來(lái)，現(xiàn)已被廣泛接受。目前公認(rèn)的肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則是“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”［3］。其主要病理特點(diǎn)是結(jié)石沿膽管樹(shù)呈區(qū)域性分布，受累肝局部可發(fā)生膽管狹窄、肝實(shí)質(zhì)纖維化萎縮甚至膽管癌。膽管狹窄又是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的重要病理原因，如果只取石，即使取盡了結(jié)石而狹窄不去除，由于遠(yuǎn)端膽管引流不暢，仍會(huì)造成感染和結(jié)石復(fù)發(fā)。肝切除既能去除含有結(jié)石、相應(yīng)病變的肝葉，又能去除狹窄膽管，實(shí)現(xiàn)了“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄”的治療目的，是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效的方法。因此，以肝葉、肝段為單位作規(guī)則性肝切除，完整切除病變膽管樹(shù)及所引流的肝臟區(qū)域，是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵［2］。本組病例在隨訪期內(nèi)僅9%結(jié)石復(fù)發(fā)，治療的優(yōu)良率達(dá)90%，與黃志強(qiáng)院士報(bào)道的優(yōu)良率91.7%相近［4］。

2.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除的適應(yīng)證及切除范圍選擇 肝切除畢竟手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證:(1)肝儲(chǔ)備功能和全身情況能耐受肝葉/段切除手術(shù);(2)病變局限在肝段、肝葉或半肝又難于取盡的結(jié)石;(3)伴有肝段、肝葉膽管狹窄又難以解除梗阻;(4)相應(yīng)肝段、肝葉合并有明顯的肝萎縮和纖維化;(5)合并有膽管先天性病變(如Caroli 病)、難以控制的膽道出血、肝膽管外瘺或膽源性肝膿腫等病變;(6)疑有肝內(nèi)膽管癌變［1］。有時(shí)術(shù)者很難決定無(wú)明顯肝萎縮的病例是否行肝切除。近年來(lái)，有學(xué)者提出早期規(guī)則性肝切除的理念［5］，筆者也主張條件許可的情況下早期切除存在結(jié)石的相應(yīng)肝段，以謀求恢復(fù)膽道系統(tǒng)的功能并達(dá)到治愈的目的。肝內(nèi)膽管結(jié)石的好發(fā)部位為肝左外葉、右后葉［6］，本組資料統(tǒng)計(jì)也顯示肝左外葉切除、肝右后葉切除多于其他，其中左外葉切除手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、術(shù)中出血較少、所需時(shí)間較短，故肝左外葉切除最多。對(duì)局限于肝左外葉的結(jié)石，無(wú)左肝管狹窄的病例行左外葉切除便可;對(duì)左內(nèi)葉結(jié)石及左肝管有狹窄，無(wú)論有無(wú)左肝內(nèi)葉結(jié)石都應(yīng)行左半肝切除，以免術(shù)后殘留病變及結(jié)石復(fù)發(fā)。但筆者不主張所有左外葉的結(jié)石盲目一概行左半肝切除，據(jù)Lee 等［7］的觀測(cè)研究結(jié)果，115 例患者中12%的患者右后或右前葉肝管變異匯入左肝管，8%的患者左肝內(nèi)葉膽管變異匯入肝左外葉膽管，這說(shuō)明行左半肝切除損傷膽管的機(jī)會(huì)要大于肝左外葉切除，故要嚴(yán)格掌握左半肝切除的手術(shù)指征。對(duì)右肝局限于右前或右后肝葉結(jié)石可行相應(yīng)肝(葉)段規(guī)則性切除。右肝切除相對(duì)較難，特別是當(dāng)反復(fù)膽管炎發(fā)作和多次手術(shù)后，可因萎縮－增生復(fù)合征使肝門(mén)右旋移位，右肝與膈肌、腹壁、下腔靜脈形成緊密粘連使分離顯露困難。筆者采用右上腹反L 形手術(shù)切口充分顯露右肝，用半肝阻斷法有效地減少術(shù)中肝臟出血并顯示左右肝分界，充分利用術(shù)中B 超定位結(jié)石部位，通過(guò)耐心細(xì)致地沿解剖間隙分離操作，成功為19 例實(shí)施了右肝(段)切除術(shù)。對(duì)全肝多發(fā)結(jié)石，應(yīng)結(jié)合患者全身、肝功情況和余肝代償能力行多段聯(lián)合切除病變較重的肝葉，特別需要指出的是本組有1 例患者尾狀葉(I 段)代償性肥大如半肝大小，其余肝臟明顯纖維化萎縮，筆者給予I 段外的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除，術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪至今未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。

2.3 肝切除手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 急性膽管炎期間，肝功能差，凝血功能異常，不宜行肝切除術(shù)。應(yīng)術(shù)前通過(guò)PTCD 或ERCP 膽道引流、抗感染、保肝等非手術(shù)治療，改善肝臟儲(chǔ)備功能，待肝功恢復(fù)至Child B 以上后再考慮手術(shù)，如估計(jì)肝切除范圍較大，應(yīng)待肝功能恢復(fù)至Child A 再手術(shù)。本組21 例術(shù)前4 周有膽管炎發(fā)作史，術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥10 例(47.6%)，明顯多于術(shù)前4 周無(wú)膽管炎發(fā)作史的病例(12.9%)。因此，筆者同意張曉等［8］的觀點(diǎn)，手術(shù)應(yīng)在膽管炎控制4 周后進(jìn)行，這對(duì)減少手術(shù)并發(fā)癥有積極意義。

2.4 膽腸吻合的合理應(yīng)用 膽管狹窄、引流不暢是結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因。對(duì)合并有oddis 括約肌和肝門(mén)部膽管狹窄(特別是右肝管狹窄)的肝內(nèi)膽管結(jié)石，難以通過(guò)肝切除解決，膽腸吻合術(shù)則是修復(fù)膽管狹窄及通暢引流的輔助措施。需要強(qiáng)調(diào)的是，此術(shù)式的前提是必須保證吻合口上方無(wú)膽管狹窄和梗阻，否則膽腸引流不能發(fā)揮其作用反而可加重膽道感染。本組有1 例曾在外院行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后右肝膿腫形成，筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)右后葉膽管開(kāi)口狹窄并伴有結(jié)石，再次行Ⅵ、Ⅶ段切除，后痊愈出院。本組行膽腸吻合手術(shù)6 例，有1例膽管炎反復(fù)發(fā)作需住院抗感染治療，這提示我們選擇膽腸吻合必須慎重。為了解決膽腸吻合術(shù)后膽管結(jié)石問(wèn)題，筆者對(duì)有殘余結(jié)石和可能復(fù)發(fā)結(jié)石的患者在行膽腸吻合的同時(shí)埋置皮下盲袢，以便術(shù)后在局麻下切開(kāi)皮下盲袢行膽道鏡取石，本組有2 例行了該術(shù)式。如果僅有肝門(mén)部膽管狹窄而Oddis 括約肌功能正常，則在肝門(mén)部膽管整形的基礎(chǔ)上只行皮下埋袢通道式膽腸吻合術(shù)，即將游離空腸袢的遠(yuǎn)端與肝門(mén)部膽管吻合，近端埋置于皮下，這樣可保留正常oddis 括約肌功能以避免術(shù)后腸液反流引起的膽道感染。章躍民［9］報(bào)道了這種方法，認(rèn)為當(dāng)結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)可行經(jīng)盲袢膽道鏡取石，從而避免麻醉和大手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦，在無(wú)法避免肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)，不失為一種較好的選擇。本組有1 例左右肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者因切除了病變較重的肝葉后仍有殘余結(jié)石，筆者采用了此方法，術(shù)后經(jīng)歷了2 次膽道鏡取石，有效防治了膽管炎發(fā)作并避免了再次手術(shù)。

總之，肝切除充分體現(xiàn)了肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則，是行之有效的方法，在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證積極采用。但手術(shù)的范圍、時(shí)機(jī)、方法均應(yīng)根據(jù)病情而采取個(gè)體化方案。

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