左旋肉堿對維持性血液透析老年患者營養(yǎng)不良及心功能不全的影響

冉玉力，韓 玲，譚 華

維持性血液透析是治療慢性腎衰竭的有效方法之一。隨著透析技術(shù)的不斷進步與廣泛開展，尿毒癥患者的壽命逐漸延長。透析治療的老年尿毒癥患者發(fā)生營養(yǎng)不良和心功能不全相當常見，也是患者的主要死因。筆者通過對存在營養(yǎng)不良和心功能不全的血液透析老年患者給予左旋肉堿干預(yù)治療，取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 2010－01 至2010－12 我院血液凈化中心老年維持性血液透析患者127 例，其中男71例，女56 例，平均(63.2 ±11.4)歲，70 歲以上75例，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎65 例，糖尿病53 例，高血壓7 例，多囊腎2 例。隨機分成兩組，治療組64 例，對照組63 例，所有患者在6 個月內(nèi)未接受過左旋肉堿治療，均排除近期發(fā)生過感染，或合并腫瘤、結(jié)核、嚴重肝病等疾病。透析時間均大于6 個月。兩組患者在年齡、性別、透析時間、原發(fā)病、心功能等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 治療組于每次血液透析結(jié)束前從靜脈緩慢注入左旋肉堿(常州蘭陵有限制藥公司)1 g 加生理鹽水20 ml，共6 個月。對照組于結(jié)束前靜脈注入生理鹽水20ml，頻次及療程同治療組。在觀察期間，兩組患者均每周透析3 次，每次時間4 h，給予EPO 每周100 ～150 U/kg，分2 ～3 次于透析后皮下注射，同時常規(guī)應(yīng)用葉酸、鐵劑、維生素等藥物。

1.3 觀察指標 所有患者治療當天和治療6 個月后分別檢測前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標。同時，行常規(guī)超聲心動圖檢查，測量左室舒張末期和收縮末期內(nèi)徑(LVDD，LVSD)、左房內(nèi)徑(LAD)、室間隔、左室后壁厚度(IVST、LVPWT)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室等容舒張時間(IRT)、左室等容收縮時間(ICT)及左室射血時間(LVET)，計算左室做功指數(shù)［(MPI=(ICT+ IRT)/LVET)］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0 統(tǒng)計軟件分析。各參數(shù)以±s 表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t 檢驗，參數(shù)間相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析。P ＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組靜脈補充左旋肉堿6 個月后，治療組血漿前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、血紅蛋白、干體重較治療前顯著提高(P ＜0.01)，對照組上述指標均無顯著性變化(P ＞0.05，表1)。

兩組治療前后心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)比較LVDD、LAD、LVST、LVPET 無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，治療前后治療組同對照組比較，左心功能參數(shù)指標ICT、IRT、LVEF、LVET、MPI 均有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.01)，而對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05，表2)。

表1 維持血液透析治療組與對照組治療前后營養(yǎng)指標變化(±s，g/L)

表1 維持血液透析治療組與對照組治療前后營養(yǎng)指標變化(±s，g/L)

注:與治療前比較，①P ＜0.05;與對照組比較②P ＜0.01

檢測項目治療組(n=64)對照組(n=63)治療前治療后前白蛋白0.25±0.06 0.31±0.05①②治療前治療后0.26±0.08 0.25±0.07白蛋白32.7±3.4 38.4±2.3①②32.1±1.933.5±1.7轉(zhuǎn)鐵蛋白1.78±0.49 2.04±0.46①② 1.68±0.32 1.70±0.37血紅蛋白89±13101±16①②88±1090±12干體重(kg) 52.74±8.42 53.76±8.58①②54.25±9.36 54.25±9.36

表2 維持血液透析治療組與對照組左室結(jié)構(gòu)參數(shù)、左室心功參數(shù)及MPI 治療前后比較(±s)

表2 維持血液透析治療組與對照組左室結(jié)構(gòu)參數(shù)、左室心功參數(shù)及MPI 治療前后比較(±s)

注:與對照組比較，①P ＜0.01

測量項目治療治前療組(n=治64療)后LVDD(mm)48.4±5.25 48.30±5.364對照組(n=63)治療前治療后8.6±5.14 48.51±5.46 LAD(mm) 41.54±8.78 41.58±8.35 42.54±8.23 42.38±7.74 IVST(mm) 14.56±3.65 14.56±3.65 15.12±3.27 15.26±3.48 LVPWT(mm)13.82±3.74 13.71±3.78 12.82±2.12 12.96±3.18 LVEF(%) 64.50±7.24 67.91±3.54① 63.91±6.53 64.25±7.13 IRT(ms) 108.83±29.27 102.21±23.51①107.21±25.54 106.08±24.39 ICT(ms) 63.14±13.54 56.28±14.24①62.86±12.36 63.02±13.11 LVET(ms) 281.36±35.26 298.78±32.13①282.24±32.26 281.96±32.59 MPI0.53±0.260.46±0.18①0.54±0.230.53±0.19

3 討論

左旋肉堿是一種水溶性季胺化物質(zhì)，在肝臟、腎臟、腦組織中合成，飲食攝入來源是動物性食物如肉類和乳制品中，主要生理功能是將長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運至線粒體進行β－氧化，產(chǎn)生三磷腺苷(ATP)，另外還有刺激肝內(nèi)酮體生成、參與調(diào)節(jié)體內(nèi)乙酰輔酶A/輔酶A 的比率、酰化解毒等作用。心肌代謝68% ～80%來自脂肪代謝。左旋肉堿缺乏會引起脂肪酸代謝異常而產(chǎn)生大量不完全代謝的?；种迫人嵫h(huán)及氧化磷酸化，減少細胞供能，阻礙細胞代謝，導(dǎo)致細胞自溶死亡。老年MHD 患者肉堿缺乏的常見原因:(1)老年終末期腎衰竭患者進入透析時間相對較晚，大多數(shù)老年患者在透析前經(jīng)歷長時間限制性飲食，已經(jīng)存在不同程度的缺乏;(2)左旋肉堿分子量小，水溶性好，不與血漿蛋白結(jié)合，易于在血液透析中丟失［1］;(3)透析不充分，尿毒癥毒素、代謝性酸中毒以及活動量減少導(dǎo)致食欲下降，攝入明顯減少，內(nèi)源性合成降低;(4)營養(yǎng)不良－炎性反應(yīng)－動脈粥樣硬化，三者互為因果，在透析中相互促進;(5)疾病導(dǎo)致的精神抑郁、社會經(jīng)濟問題等。

MHD 患者營養(yǎng)不良相當常見，而年齡越大，透析時間越長，發(fā)生率更高。老年透析患者常常營養(yǎng)不良、炎性反應(yīng)和心血管疾病相互促進，加重預(yù)后不良［2］，嚴重影響生存質(zhì)量，甚至生存時間。心血管疾病是維持性透析患者主要并發(fā)癥及死因。據(jù)國外文獻報道，約50%的死亡病例伴有營養(yǎng)不良，后者雖然不是直接的致死原因，但可促使心血管疾病和感染的增加，從而導(dǎo)致死亡發(fā)生［3］。

目前，臨床上評價營養(yǎng)狀況的生化指標主要項目為總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，其中后兩者半衰期短，可作為MHD 患者營養(yǎng)不良的敏感及特異性指標。本組研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良，而治療組經(jīng)左旋肉堿治療6 個月后，患者的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、干體重與治療前及對照組比較，都有不同程度的增高，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)，與文獻［3］報道一致。

心肌損害是尿毒癥患者心臟病變的特征性改變［4］，多中心研究顯示，15%透析患者存在冠狀動脈供血不足表現(xiàn)，19%伴有心絞痛、31%有心力衰竭，7% ～8%伴有心律失常和周圍血管病變，尤以老年透析患者明顯。傳統(tǒng)超聲心動圖評價心功能指標很多，但影響因素多。MPI 是1995 年日本學(xué)者Tei提出的新的綜合評價心臟收縮舒張的功能參數(shù)，亦稱Tei 指數(shù)［5］，不受血壓、心率及心室結(jié)構(gòu)影響，臨床檢測方法簡便、敏感性高，重復(fù)性好，因此被認為是一種較為理想的綜合判斷心室整體功能的有價值指標。本組研究顯示，治療前兩組患者均存在心臟受損，Tei 指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，治療后心室結(jié)構(gòu)參數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)。但治療組隨著營養(yǎng)狀況改善，與對照組比較，患者LVEF 增加，Tei 指數(shù)下降(P ＜0.01)，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能主要是由于左旋肉堿應(yīng)用后，脂肪酸在體內(nèi)代謝增加，細胞能量增多，氧耗減少，蛋白分解降低，心肌細胞能量供應(yīng)得到恢復(fù)有關(guān)，從而患者體力好轉(zhuǎn)，食欲增加，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。

綜上，老年MHD 患者經(jīng)過6 個月外源性肉堿補充后，患者營養(yǎng)狀態(tài)改善，心臟收縮和舒張功能提高，生活質(zhì)量提高，有重要臨床應(yīng)用價值。

［1］ Evans A M，F(xiàn)aull R，F(xiàn)omsini G，et al.Pharmacokinetics of lcamitime in patients with end-stage renal disease undergoing longterm hemodialysis〔J〕.Clin Pharmacol Ther，2000，68(2):238－249.

［2］ Bergstorm J，Lindholm B. Malnutrition，cardiac disease，and mortal－ity［J］. Perit Dial Int，1999，19 (suppl 2):309－314.

［3］ 張春華，彭立人. 肉毒堿在血液透析患者中的應(yīng)用［J］. 中國血液凈化，2003，2(4)，218－221.

［4］ 林 俐，陳金鈴，郭瑞強，等. 多普勒組織成像技術(shù)評價尿毒癥患者左心功能［J］. 中華超聲影像雜志，2004，13(1):35－37.

［5］ Tei C，Ling L H，Hodge D O，et al.New index of combined systolic and diastolic myocardial performance:a simple and reproducible measure of caidiac function－a study in normals and dilated cardiomy－opathy［J］.J Cardiol，1995，26(9):257－366.