磁共振彌散加權(quán)成像在前列腺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的預(yù)測價值

王月波，李 杭，蒲 紅

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

前列腺癌已成為全球老年男性最常見的腫瘤之一，也是男性致死率第二常見腫瘤。在我國的發(fā)病率逐年上升，并且具有較高復(fù)發(fā)率[1]，男性患者的健康及生存質(zhì)量因此受到極大影響。臨床上目前以根治性治療為主，但對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者是否進行根治性治療存在爭議。有研究指出，41%以上的前列腺患者在就診時已出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，臨床一般放棄根治性治療，輔以內(nèi)分泌治療，以減少不必要的手術(shù)損傷[2]。因此，術(shù)前判斷前列腺癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于患者治療方案的制定及疾病預(yù)后評估具有重要的臨床價值。磁共振擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)是通過細胞外和細胞內(nèi)質(zhì)子運動的差異獲得圖像對比度，通過分析磁場隨機運動引起的自旋失相和信號損失。表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion co-efficient, ADC)值反映了水的微觀擴散率和毛細血管灌注的影響，細胞結(jié)構(gòu)越密實，ADC值越低。DWI在評估宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、直腸癌等盆腔實體腫瘤術(shù)前淋巴結(jié)狀態(tài)中具有較高的診斷價值已被證實[3～5]。近年來已有DWI應(yīng)用于鑒別前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的研究報道[6,7]。本研究旨在研究腫瘤平均ADC值在前列腺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2021年1～12月經(jīng)手術(shù)后病理證實的40例前列腺癌患者的臨床、病理及影像資料。納入標準：①所有患者均行前列腺根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)；②術(shù)前未行與前列腺癌相關(guān)的任何放化療或內(nèi)分泌治療；③所有患者接受MRI檢查與手術(shù)時間間隔在兩周內(nèi)；④臨床資料齊全，影像資料完整、清晰；⑤MRI影像資料與病理結(jié)果相符。排除標準：①術(shù)前接受過前列腺癌的相關(guān)治療；②前列腺癌病灶在DWI及ADC圖上不顯著；③影像、臨床或病理資料不完整或者質(zhì)量不合格。40例前列腺癌患者年齡51～95歲[(69.9±9.65)歲]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為21例，非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為19例。

1.2 MRI檢查方法檢查過程采用西門子超導(dǎo)磁共振掃描儀(Siemens Verio 3.0T)，腹部相控陣線圈，盆腔磁共振掃描范圍為腹主動脈分叉處至恥骨聯(lián)合。T1WI加權(quán)梯度回波序列采用參數(shù)TR/TE:200/2.46，層厚3 mm，層間距0.6 mm，采集矩陣為210 mm ×210 mm，激勵次數(shù)為2。橫軸位T2WI自旋回波加權(quán)成像采用參數(shù)TR/TE:1200/94，層厚6.5 mm，層間距1.3 mm，采集矩陣為380 mm ×380 mm，激勵次數(shù)為1，同時行矢狀位及冠狀位掃描。隨后，在同一區(qū)域進行多重b值(50、400、800、1400 s/mm2)DWI掃描，采用參數(shù)TR/TE:7400/83，層厚6.5 mm，層間距1.3 mm，采集矩陣為380 mm ×380 mm。

1.3 圖像的選擇及ADC值的測量所有圖像推送至配套的工作站后，自動生成ADC圖。在未知病理結(jié)果及淋巴結(jié)受累情況下，由兩名在前列腺癌影像診斷方面具有工作經(jīng)驗的醫(yī)師在ADC圖上對全部影像進行測量及分析，根據(jù)T2W及DWI圖像進行勾畫。若病灶只有一個，則在病灶最大層面分別勾畫2個小圓形，每次放置ROI大小保持一致，約15～20 mm2，盡量避開壞死液化或信號不均勻區(qū)，獲得腫瘤的平均ADC值，將兩名醫(yī)師測量的ADC值取平均后作為最終的測量結(jié)果用于統(tǒng)計學(xué)分析。若有多個病灶，則取最大病灶的最大層面用同樣方法進行測量。見圖1。

圖1 前列腺癌的DWI圖 a：對應(yīng)的ADC圖；b：ROI選取方法

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。利用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intracliass correlation coefficient,ICC)分析兩名醫(yī)師測量的組間一致性。符合正態(tài)性分布的計數(shù)資料用均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計數(shù)資料，采用M(P25，P75)表示，組間對比采用秩和檢驗。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析ADC值評估前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，分別獲得曲線下面積(AUC)值及最佳臨界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩名醫(yī)師測量結(jié)果一致性分析兩名醫(yī)師測量結(jié)果的ICC為0.835，95%CI為0.601～0.926，證明兩名醫(yī)師測量結(jié)果的一致性較好。

2.2 腫瘤ADC值對于前列腺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值前列腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組和陰性組中的ADC值符合正態(tài)分布，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組和陰性組的ADC值分別為(0.578±0.106)×10-3mm2s、(0.821±0.172)×10-3mm2s，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)以0.74×10-3mm2s作為鑒別有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的ADC值閾值時，其ROC曲線下面積為0.867，敏感性為94.7%，特異性為71.4%。見圖2。

圖2 腫瘤ADC值預(yù)測前列腺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

傳統(tǒng)CT和MRI檢查檢測轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標準是通過形態(tài)學(xué)方法，如以淋巴結(jié)的短徑大于1 cm作為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標準，而前列腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中80%的短徑小于1 cm甚至小于7 mm，大于1 cm的淋巴結(jié)也并非都是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，因此，其判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度較低[8]。

前列腺淋巴結(jié)穿刺被廣泛應(yīng)用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估中。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險小于5%的患者中此項檢查可以被忽略，但建議在其它情況下被使用[9]。但此項檢查具有侵襲性，具有發(fā)生淋巴囊腫、下肢淋巴水腫、血栓栓塞等并發(fā)癥風(fēng)險；并且其方法低估了淋巴結(jié)的累及，大約40%～50%的患者在標準切除區(qū)域外發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。因此，其以較高的并發(fā)癥發(fā)生率為代價，Joniau等已經(jīng)表明，較多的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(13%)在淋巴結(jié)穿刺中被遺漏[10]。鑒別上述兩種方法的局限性，分子及功能性的無創(chuàng)檢查在術(shù)前評估前列腺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中至關(guān)重要。目前PET/CT 在診斷前列腺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中顯示了較高的特異性[11]，但其費用較高，在基層醫(yī)院設(shè)備缺乏，不及MRI應(yīng)用普遍。

DWI是能夠檢測活體組織內(nèi)微觀水分子擴散情況的一種無創(chuàng)功能成像技術(shù)，計算ADC值來量化擴散程度。ADC值在多種實體惡性腫瘤中顯著降低，ADC值越低，代表腫瘤分化程度越低，惡性程度越高，這很可能與細胞過度增生和大分子蛋白聚集相關(guān)，這些大分子蛋白在細胞外間隙留下了很小的水?dāng)U散空間[12]。有研究[7]應(yīng)用DWI檢查技術(shù)鑒別前列腺癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，但其研究方法是通過測量前列腺癌患者盆腔淋巴結(jié)的ADC值，在臨床工作中做到對每枚淋巴結(jié)術(shù)前影像與術(shù)后病理情況點對點的一致評估較難，并且前列腺癌具有較高盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率，對每枚淋巴結(jié)進行ADC值的測量，工作量較大；并且對于較小淋巴結(jié)但又高度懷疑是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROI區(qū)域大小的選擇存在困難，極易把周圍正常組織納入感興趣區(qū)分析，測量結(jié)果很可能出現(xiàn)誤差或偏倚。因此本研究通過對于原發(fā)病灶A(yù)DC值的測量來評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并通過ROC曲線圖選擇ADC值的最佳閾值來鑒別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤越密實，DWI彌散越受限，ADC值越低，越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推測腫瘤越密實，細胞異型性越大，細胞的核質(zhì)比增高，細胞外間隙降低，導(dǎo)致水分子運動受限所致[13,14]。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤平均ADC值對于評估前列腺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷效能，當(dāng)前列腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳臨界點為ADC值0.74時，曲線下面積為0.867，其預(yù)測前列腺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為94.7%，特異性為71.4%。既往研究發(fā)現(xiàn)通過測量腫瘤ADC值可以預(yù)測子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[15,16]。本研究結(jié)論與上述結(jié)論基本符合。

本研究的局限性：樣本數(shù)較小。本研究應(yīng)用的ADC值為平均ADC值，對于選取測量的其它ADC值類型如：最大ADC值、最小ADC值及最大—最小ADC值預(yù)測前列腺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能間有無差異沒有進行對比研究，以及容積ROI的選擇是否能提高其預(yù)測效能都值得進一步研究與探討。