慢性腎衰竭患者血清成纖維生長(zhǎng)因子-23水平與血管病變的關(guān)系探討

蘇東美，朱雪麗，馬金燕，李 莎，溫 月，羅 燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610041)

慢性腎衰竭(CRF)是臨床腎內(nèi)科較為常見的疾病之一，水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡紊亂及水潴留等均為該疾病的常見臨床表現(xiàn)[1～3]。研究表明[4]，CRF患者腎小球通透率較低、機(jī)體代謝功能損壞，常常引發(fā)血管病變，且此類病變不可逆轉(zhuǎn)。血管病變是CRF患者不可忽視的一類并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致殘、致死，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[5～7]，CRF患者群體產(chǎn)生血管病變的并發(fā)癥占20%～40%。血清成纖維生長(zhǎng)因子-23(FGF-23)水平由成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞分泌，在內(nèi)臟器官中表達(dá)廣泛，在血液類疾病中病情、預(yù)后評(píng)估中具有重要作用[8]，但在CRF患者的血管病變方面鮮有報(bào)道[9～11]。本研究探討血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變的相關(guān)性及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2021年6月我院收治的慢性腎衰竭患者136例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；所有患者入院均為首次治療，并于我院接受維持性血液透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液疾??；心腦血管嚴(yán)重病變；肝硬化患者；腫瘤患者，不能完成本研究者。慢性腎衰竭患者血管病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：CT和血管造影檢查，有左心室肥厚、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、心臟瓣膜、心包病變及血管鈣化的其中一種或多種；合并心肺疾病相關(guān)臨床癥狀；出現(xiàn)上述情況，影像學(xué)檢查和癥狀二者均符合者，則判斷為血管病變。根據(jù)是否發(fā)生血管病變分為病變組(n=29)和非病變組(n=107)。病變組年齡43～79歲[(66.26±13.54)歲]；男16例，女13例。非病變組年齡43～80歲[(66.59±13.92)歲]；男56例，女51例。CKD分期判定標(biāo)準(zhǔn)[13]：腎小球?yàn)V過(guò)率小于15 ml/(min·1.73 m2)為CKD5期，15～30 ml/(min·1.73 m2)為CKD4期，30～60 ml/(min·1.73 m2)為CKD3期，60～90 ml/(min·1.73 m2)為CKD2期，90以上為CDK1期。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法記錄患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、合并傷、發(fā)熱、疼痛、心力衰竭、呼吸機(jī)使用、抗生素使用史、使用時(shí)間、使用抗菌藥物≥2種、原發(fā)病、貧血、皮膚瘙癢。記錄各項(xiàng)生化指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)，包括血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、血淋巴細(xì)胞(LYM)、單核細(xì)胞絕對(duì)值(MONO)、中性粒細(xì)胞(NEUT)、血小板平均體積(MPV)、降鈣素原(PCT)、血小板分布寬度(PDW)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、前清蛋白(PA)、血清白蛋白(Alb)、組織因子(TF)、總膽固醇(TC)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；影響因素分析采用多重線性回歸分析；采用受試者工作特征(ROC)曲線分析FGF-23對(duì)患者血管病變及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，采用Hosmer-Lemeshow對(duì)預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較兩組Hb、WBC、PLT、LYM、MONO、NEUT、MPV、PCT、PDW、LDL-C、Cr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病變組TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC、FGF-23水平低于非病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變的相關(guān)性分析血清FGF-23與TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.836、-0.814、-0.912、-0.862、-0.848、-0.836、-0.825，均P<0.001)。

2.4 血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變的線性回歸分析通過(guò)建立血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變的各指標(biāo)的線性回歸方程，TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC與血清FGF-23水平間存在線性回歸關(guān)系，均為FGF-23的保護(hù)性因素(P<0.001)。見表3。

2.5 血清FGF-23水平對(duì)慢性腎衰竭患者血管病變的預(yù)測(cè)價(jià)值以血清FGF-23的表達(dá)水平對(duì)患者血管病變及預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，靈敏度為86.4%，特異度為82.3%，AUC為0.882，約登指數(shù)為0.687，ROC曲線見圖1。采用Hosmer-Lemeshow對(duì)預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示血清FGF-23對(duì)慢性腎衰竭患者血管病變的預(yù)測(cè)價(jià)值的校準(zhǔn)度與標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明顯偏倚，校準(zhǔn)度效果良好，具有較高的一致性(χ2=11.218，P=0.264)。見圖2。

表3 血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變各指標(biāo)的線性回歸分析

圖1 血清FGF-23水平預(yù)測(cè)慢性腎衰竭患者血管病變的ROC曲線

圖2 預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值校準(zhǔn)度評(píng)價(jià)圖

3 討論

CRF患者由于腎小球通透率較低、機(jī)體代謝功能損壞，常常引發(fā)血管病變，且此類病變不可逆轉(zhuǎn)[14]。有研究證明[15，16]，CRF合并血管病變的患者的某些生化指標(biāo)發(fā)生異常，因此探究此類指標(biāo)與血管病變的相關(guān)性可為治療CRF的血管病變問(wèn)題提供可行性探索，在臨床中可通過(guò)生化指標(biāo)早期評(píng)估CRF患者發(fā)生血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行早期防治，延緩患者的發(fā)病進(jìn)程[17]。FGF-23由成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞分泌，屬于細(xì)胞因子類激素，能通過(guò)Klotho蛋白刺激FGF23受體，進(jìn)而對(duì)腎臟、甲狀旁腺等靶器官產(chǎn)生影響，進(jìn)而發(fā)揮代謝調(diào)節(jié)的作用，因此對(duì)于疾病的病程及并發(fā)癥、預(yù)后的判斷具有一定價(jià)值[18]。CRF患者血管病變與FGF-23的相關(guān)性目前學(xué)術(shù)界無(wú)特定結(jié)論，初步猜測(cè)與Klotho蛋白表達(dá)有關(guān)[19]。

本研究探討血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變的相關(guān)性及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，血清FGF-23水平的表達(dá)對(duì)患者血管病變及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，靈敏度為86.4%，特異度為82.3%，AUC為0.882，約登指數(shù)為0.687，且Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示良好，證實(shí)臨床通過(guò)評(píng)估血清FGF-23水平可對(duì)CRF患者血管病變預(yù)測(cè)，且一致性較高。收集患者臨床資料及生化指標(biāo)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：病變組僅TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC、FGF-23評(píng)分均低于非病變組，其余資料及指標(biāo)比較均無(wú)差異?？赡艿脑蚴茄錐GF-23水平異常，指示FGF23-Klotho蛋白作用方式受到影響，進(jìn)而相關(guān)酶活性下降，進(jìn)而影響腎的磷酸鹽重吸收過(guò)程，導(dǎo)致血管病變。其中，HDL-C、PA、Alb、TF等蛋白均與血細(xì)胞再生有關(guān)，因此初步證實(shí)血清FGF-23水平異常對(duì)于患者血管病變的作用機(jī)制是影響蛋白活性造成。研究顯示[20]，維持性血液透析的CRF患者的血清中FGF-23及可溶性Klotho蛋白水平與心臟瓣膜鈣化存在關(guān)聯(lián)，可能是血管病變后，血液循環(huán)受阻，血流動(dòng)力學(xué)改變引起，這與本研究具有相似性。本文發(fā)現(xiàn)，血清FGF-23與TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了上述判斷。通過(guò)建立血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變的各指標(biāo)的線性回歸方程，血清FGF-23水平與TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC之間存在線性回歸關(guān)系，線性擬合關(guān)系良好。本文研究不足之處在于病變組人數(shù)較少，與真實(shí)的結(jié)果存在一定的偏倚性，且本文為非前瞻性研究，生化指標(biāo)檢測(cè)也沒(méi)能做到持續(xù)性的檢測(cè)，對(duì)研究結(jié)果存在一定的影響。今后的研究工作中，采取多醫(yī)療中心聯(lián)合的方式，擴(kuò)大樣本量，且對(duì)患者的生化指標(biāo)水平加大監(jiān)測(cè)力度。

綜上，血清FGF-23水平與CRF患者血管病變密切相關(guān)，且此項(xiàng)水平異?？赡軐?dǎo)致患者預(yù)后不佳，臨床評(píng)估患者血清FGF-23水平，預(yù)測(cè)血管病變具有較高價(jià)值。