氣管導(dǎo)管固定器用于藥物中毒后洗胃的效果及學(xué)習(xí)曲線分析

張亞麗,管佳慧,杜佩紅

(上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海200233)

藥物中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸毒物或超過(guò)中毒量的藥物后，機(jī)體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)[1]，具病情復(fù)雜、變化急驟等特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有50多萬(wàn)人死于各種類(lèi)型的中毒，其中急性口服中毒是最常見(jiàn)中毒類(lèi)型，高達(dá)急診搶救人數(shù)的10%[2,3]。毒物的快速清除是急性口服中毒急救的重點(diǎn)，洗胃是急診科針對(duì)口服中毒患者的常規(guī)治療方案。傳統(tǒng)胃管固定易發(fā)生口腔皮損，胃管移位或脫出，且固定需要多人配合。臨床上針對(duì)口腔皮損，胃管移位或脫出等問(wèn)題，也積極研發(fā)了新的胃管固定法和新型胃管，如醫(yī)用咬口固定器[4]，改良膠布固定法[5]等，同時(shí)，也設(shè)計(jì)了新型牙墊，例如松木牙墊[6]等。但新的固定方法或者固定器，在降低胃管移位和降低并發(fā)癥問(wèn)題中效果不理想，難以在臨床推廣。氣管插管固定器是用于固定氣管插管，在臨床應(yīng)用中主要起到固定氣管插管的作用，并顯示出較高固定價(jià)值[7]。本研究擬采取氣管導(dǎo)管固定器應(yīng)用于洗胃中探討其臨床價(jià)值，為臨床洗胃時(shí)選擇固定工具提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后納入我院2021年1～8月采用傳統(tǒng)胃管固定急診洗胃的50例藥物中毒患者設(shè)為對(duì)照組，2021年9月至2022年5月采用氣管導(dǎo)管固定器急診洗胃的50例藥物中毒患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①口服藥物中毒患者；②無(wú)洗胃禁忌證；③意識(shí)清晰能配合的患者；④經(jīng)口置胃管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病的患者；②需要先進(jìn)行氣管插管的患者；③不能配合完成整個(gè)洗胃過(guò)程的患者；④口腔黏膜、舌和唇損傷的患者。對(duì)照組男13 例，女37 例,年齡18～45 歲[(32.14±10.52)歲]；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒22 例，鼠藥中毒13 例，安眠藥及類(lèi)似物中毒12 例，烏頭堿中毒3 例；病情輕度35 例，中度15 例。觀察組男15 例，女35 例；年齡18～43 歲[(31.92±11.61)歲]；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒18 例，鼠藥中毒12 例，安眠藥及類(lèi)似物中毒15 例，烏頭堿中毒5 例；病情輕度30 例，中度20 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法對(duì)照組：將一次性牙墊，置于患者上下門(mén)齒間，操作者常規(guī)潤(rùn)滑胃管前端，自牙墊旁插入胃管至所需長(zhǎng)度，確定置管成功，在助手協(xié)作下將3M 膠布繞胃管一圈再固定在患者雙側(cè)的面部。觀察組：洗胃前將氣管插管固定器的兩側(cè)固定帶給患者戴好，固定器置于上下門(mén)牙間，胃管穿過(guò)氣管導(dǎo)管固定器，置管成功后，旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管固定器的固定旋鈕，固定胃管。示意圖見(jiàn)圖1。待兩組患者胃管均固定完成后，進(jìn)行洗胃。

1.3 觀察指標(biāo)①洗胃發(fā)生的不良反應(yīng)：口腔黏膜、舌和唇損傷判定：洗胃拔管結(jié)束后，由洗胃護(hù)士觀察洗胃患者口腔內(nèi)是否有口腔黏膜、舌和唇有無(wú)破損。胃管移位：為胃管相對(duì)置管初始固定位置移動(dòng)1 cm。誤吸判定：大量洗胃液從口鼻腔涌出，嗆咳明顯，血氧飽和度突然下降，心率增快。②洗胃需配合人數(shù)：指患者洗胃過(guò)程中需要配合洗胃的護(hù)理人員個(gè)數(shù)。③洗胃用時(shí)：指患者第一次置胃管開(kāi)始的時(shí)間到洗胃結(jié)束拔出胃管的時(shí)間。④首次置管成功率：通過(guò)氣過(guò)水生法評(píng)估首次置管是否成功[8]。置管后通過(guò)胃管注射空氣，聽(tīng)診器置于胃部聽(tīng)有氣過(guò)水聲。⑤學(xué)習(xí)曲線分析：所有胃管氣管插管固定器均由同一名護(hù)士操作，記錄胃管氣管插管固定所用時(shí)間，計(jì)算累積和值，繪制學(xué)習(xí)曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例數(shù)(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)和(或)四分位數(shù)表示，采用U檢驗(yàn)(Mann-Whitney)；使用Matlab軟件刻畫(huà)學(xué)習(xí)曲線。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者洗胃不良反應(yīng)發(fā)生情況比較研究組患者口腔內(nèi)相關(guān)損傷、胃管移位發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組誤吸發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者洗胃不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.2 兩組洗胃需配合人數(shù)、洗胃用時(shí)比較觀察組洗胃需配合人數(shù)低于對(duì)照組，洗胃用時(shí)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組洗胃需配合人數(shù)、洗胃用時(shí)比較

2.3 兩組首次置管成功率比較觀察組首次置管成功率為90.00%(45/50)，對(duì)照組為82.00%(41/50)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.329，P=0.249)。

2.4 學(xué)習(xí)曲線分析學(xué)習(xí)曲線最佳擬合方程為y=-2.420+3.264x-0.123x2+0.001x3，擬合優(yōu)度R2=0.990，擬合曲線在手術(shù)例數(shù)累積至19例時(shí)，斜率k由正轉(zhuǎn)負(fù)，見(jiàn)圖2。

圖2 氣管導(dǎo)管固定器洗胃學(xué)習(xí)曲線黑色實(shí)線為最佳擬合模型三次方曲線，橫坐標(biāo)代表操作例數(shù)，縱坐標(biāo)代表于標(biāo)準(zhǔn)累積和

3 討論

洗胃是一種治療急性口服中毒的重要手段，能在短時(shí)間內(nèi)快速清空胃中藥物和毒物，阻斷有害物質(zhì)的持續(xù)吸收，挽救患者生命[9]。在洗胃過(guò)程中胃管固定是臨床洗胃搶救工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可直接影響洗胃效率。然而，洗胃是一個(gè)痛苦的過(guò)程，多數(shù)患者依從性差，易出現(xiàn)煩躁、移動(dòng)，導(dǎo)致胃管移動(dòng)造成患者口腔、消化道等損傷[10]。有效的胃管固定裝置是避免胃管移動(dòng)的關(guān)鍵，但傳統(tǒng)胃管固定器固定效果不佳，難以有效降低由胃管移動(dòng)引起的消化道損傷發(fā)生率。近年來(lái)，臨床上積極研發(fā)了新的胃管固定法和新型胃管，如醫(yī)用咬口固定器和改良膠布固定、松木牙墊和輔助洗胃管固定帶等。但效果不顯著，依然難以有效解決上述問(wèn)題，不能在臨床推廣[11,12]。有研究指出，氣管插管是一種對(duì)導(dǎo)管固定要求較高的插管技術(shù)，若固定效果欠佳，發(fā)生氣管插管脫出，將對(duì)患者造成再次傷害，甚至可導(dǎo)致患者因急性缺氧窒息死亡[13,14]。

本研究將氣管導(dǎo)管固定器應(yīng)用于口服藥物中毒患者洗胃管固定中，結(jié)果顯示能有效降低患者口腔內(nèi)口腔黏膜、舌和唇相關(guān)損傷，降低胃管移位發(fā)生率，且顯著降低洗胃需配合人數(shù)和洗胃用時(shí)。氣管導(dǎo)管固定器中的牙墊為M形，一方面增加符合口腔內(nèi)空間，另一方面可以在受力時(shí)發(fā)生壓縮，從而降低了牙齒、口唇的硬物導(dǎo)致的傷害[15,16]。氣管導(dǎo)管固定器獨(dú)特的弧面固定旋鈕能很好的和胃管的曲面牢牢結(jié)合，保證胃管固定的牢固性，胃管不易移動(dòng)脫管確保胃管位置，且不會(huì)壓扁胃管，利于胃容物引出。同時(shí)氣管導(dǎo)管固定器佩戴安裝簡(jiǎn)單，洗胃前將氣管插管固定器的固定帶佩戴于腦后，將固定器置于上下門(mén)牙間就完成佩戴，大大降低洗胃需配合人和洗胃用時(shí)[17]。在本研究中并未觀察到氣管導(dǎo)管固定器在降低患者誤吸發(fā)生率，提高首次置管成功率方面的優(yōu)勢(shì)，可能與納入樣本量較少。

學(xué)習(xí)曲線中的累積和值是一種用于統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制的圖形方法，可提供客觀證據(jù)，并展示學(xué)習(xí)能力隨時(shí)間變化情況，被認(rèn)為是一種評(píng)估新學(xué)技巧熟練程度的重要工具，可定義目標(biāo)水平的一組測(cè)量值的順序差異[18]。累積和值是一個(gè)非常有用且客觀的工具，可以顯示培訓(xùn)期間護(hù)士氣管導(dǎo)管固定器操作能力的變化。結(jié)果顯示護(hù)士在操作19次時(shí)就能達(dá)到熟練程度，反映了一個(gè)初學(xué)者到操作熟練僅需19例，可為后期教學(xué)提供科學(xué)參照。在早期實(shí)施氣管導(dǎo)管固定器洗胃管固定時(shí)必然會(huì)經(jīng)歷一個(gè)摸索、改進(jìn)和熟練的過(guò)程，隨著操作次數(shù)的增加及經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和積累，操作會(huì)變得熟練。

綜上，氣管導(dǎo)管固定器用于藥物中毒后洗胃的效果顯著，能有效降低患者口腔內(nèi)相關(guān)損傷、胃管移位發(fā)生率，減少洗胃需配合人數(shù)及洗胃用時(shí)，且學(xué)習(xí)曲線短。本研究的不足之處在于納入的樣本量較小，且病例均來(lái)源于同一中心，研究結(jié)果可能存在偏倚，后期需加大樣本量進(jìn)行多中心大樣本研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。