Akin截骨術(shù)聯(lián)合第一跖骨基底截骨術(shù)治療中重度拇外翻畸形的療效及安全性分析

黃麗先，董 紅，彭 琪，何 月，尹詩九

(成都上錦南府醫(yī)院骨科，四川 成都 611730)

拇外翻(hallux valgus，HV)是足踝外科常見的一種足部畸形，可造成患者疼痛、不適，影響行走及正常生活。一旦診斷為HV畸形，輕癥患者可通過矯形墊塊矯正畸形，但對(duì)于病情較嚴(yán)重的中重度患者，保守治療大多無明顯矯正效果，通常需要采取手術(shù)截骨手段完成矯正[1]。中重度HV因其較大的第Ⅰ、Ⅱ跖骨間角(IMA)角，跖骨干以遠(yuǎn)端截骨術(shù)糾正能力有限，因此臨床常用近端截骨術(shù)進(jìn)行畸形矯正[2]。第一跖骨基底截骨術(shù)(juvara截骨術(shù))在治療中重度HV畸形中效果顯著，但同時(shí)因其在臨床實(shí)際應(yīng)用中具有手術(shù)復(fù)雜、截骨處愈合較慢、拇趾外翻矯正不充分等缺點(diǎn)，導(dǎo)致其應(yīng)用并未被臨床廣泛推廣[3]。Akin截骨術(shù)是傳統(tǒng)的HV畸形矯正手段之一，該術(shù)式采用截除內(nèi)側(cè)隆起，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊重整加近節(jié)趾骨的內(nèi)側(cè)開口楔形截骨術(shù)來糾正HV，主要應(yīng)用于無跖骨原發(fā)內(nèi)收型的HV、中度外翻合拇內(nèi)側(cè)隆起者[4]。相關(guān)研究[5]報(bào)道，Akin截骨術(shù)聯(lián)合第一跖骨截骨術(shù)(如Chevron截骨、Scarf截骨等)均有良好效果，且能縮短截骨端愈合時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。國內(nèi)外關(guān)于Akin聯(lián)合juvara截骨術(shù)應(yīng)用于HV畸形矯正的報(bào)道較少，本研究探討了兩種截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)中重度HV的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年12月在我院行截骨術(shù)治療的中重度HV患者103例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《拇外翻診療專家共識(shí)》[6]中HV診斷標(biāo)準(zhǔn)，拇外翻角(HVA)>20°，IMA>13°；②均為首次患??；③均符合手術(shù)指征；④臨床資料(包括術(shù)后復(fù)查資料)無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在全身重要器官嚴(yán)重?fù)p傷，如心腦、肝腎損傷；②存在凝血功能障礙者；③存在手術(shù)禁忌證；④瘢痕體質(zhì)、免疫缺陷者；⑤存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或糖尿病足者；⑥未在本院進(jìn)行術(shù)后復(fù)查。根據(jù)不同手術(shù)方式分為對(duì)照組52例(59足)和聯(lián)合組51例(55足)。對(duì)照組男9例，女43例；年齡24～58歲[(41.13±8.57)歲]；病程6～18個(gè)月[(12.05±3.03)個(gè)月]；左足23例、右足22例、雙足7例；中、重度患者分別為35例、17例。聯(lián)合組男9例，女42例；年齡25～60歲[(42.59±8.79)歲]；病程7～19個(gè)月[(13.06±3.03)個(gè)月]；左足26例、右足21例、雙足4例；中度、重度患者分別為36例、15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法兩組均采取踝部或下肢神經(jīng)阻滯麻醉。①外側(cè)軟組織松解：于第一跖蹼間隙做切口，分離皮下組織，使用小直角拉鉤協(xié)助暴露切口；使用神經(jīng)剝離子探查拇內(nèi)收肌，用剪刀片切斷拇內(nèi)收肌，向內(nèi)側(cè)活動(dòng)拇趾，確認(rèn)拇內(nèi)收肌已被切斷。②對(duì)照組行juvara截骨術(shù)：切開皮膚直至顯露出跖骨基底和跖骨干中段的背側(cè)、內(nèi)側(cè)，在第Ⅰ跖骨背側(cè)(距跖楔關(guān)節(jié)約 1 cm)與第Ⅰ跖骨干成 40°截骨，克氏針臨時(shí)固定。③固定：確認(rèn)籽骨復(fù)位滿意，選擇鋼板固定。④聯(lián)合組juvara截骨術(shù)基礎(chǔ)上行Akin截骨術(shù): 做楔形截骨(距跖骨關(guān)節(jié)面10～14 mm處)，以外側(cè)皮質(zhì)鉸鏈作用閉合截骨兩端并行空心螺釘內(nèi)固定。⑤縫合：保持拇趾在中立到輕度內(nèi)翻的位置上，放置引流條，逐層縫合。⑥術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后可用復(fù)方倍他米松1 ml+0.75%羅哌卡因6～8 ml注射于切口的皮下與組織中進(jìn)行鎮(zhèn)痛，術(shù)后 1 周根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況進(jìn)行短距離下床活動(dòng)，術(shù)后2周拆線。

1.3 觀察指標(biāo)①足踝功能量表評(píng)分：所有患者均于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行AOFAS[7]評(píng)估，內(nèi)容包括力線、疼痛、關(guān)節(jié)功能，對(duì)應(yīng)最高分分別為10、40、50分，總分100分，足踝功能與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。②拇外翻改善效果(影像學(xué)指標(biāo))：所有入組患者均于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月拍攝X射線片，測(cè)定HVA、IMA、第1 跖骨遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面角(DMAA)。③療效評(píng)估：術(shù)后3個(gè)月參照胥少汀等[8]的HV手術(shù)效果評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)定，HV畸形矯正到正常位置，無拇囊炎及疼痛癥狀，HVA<20°，IMA<9°，足拇力及行走正常，即為優(yōu)；HV畸形基本矯正到正常位置，X線片未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位，無拇囊炎及疼痛癥狀，HVA介于 20°～25°，IMA介于10°～12°，足拇力稍弱，內(nèi)背側(cè)麻木，關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常，即為良；HV復(fù)發(fā)或過度矯正，有拇囊炎或拇趾頭疼痛加重，HVA、IMA無改善，步行疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，即為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。④術(shù)后并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥包括截骨處延遲愈合、畸形復(fù)發(fā)、術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛、切口感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較行t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，行Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較聯(lián)合組患者治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.407，P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組足踝功能比較聯(lián)合組患者術(shù)后3個(gè)月AOFAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組足踝功能評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較聯(lián)合組患者術(shù)后3個(gè)月HVA、IMA、DMAA減小程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.403，P<0.05)。見表4。

表3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 (度)

表4 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

HV是指構(gòu)成第一跖趾關(guān)節(jié)的拇趾向外側(cè)偏倚移位的一種骨骼畸形，是一種累及拇趾乃至前足最常見的疾病。該病發(fā)病原因尚無指南共識(shí)確定，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為足部解剖結(jié)構(gòu)異常、足底筋膜與肌肉張力失衡是主要原因[9]。遺傳因素是HV發(fā)病的重要原因，約50%的患者存在HV畸形家族史，且每10個(gè)患者中可能有9個(gè)為女性，可能與女性經(jīng)常穿高跟鞋相關(guān)[10]。輕度HV患者可采取保守治療達(dá)到畸形矯正效果，但對(duì)于中重度患者往往僅依靠保守治療無法達(dá)到矯正效果，甚至畸形加重，嚴(yán)重影響正常工作、生活，需進(jìn)行手術(shù)矯正[11]。目前臨床主要有軟組織手術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)三種類型手術(shù)方式，其中截骨術(shù)適合大部分HV患者。juvara截骨術(shù)主要用于中重度HV的治療，但該術(shù)式手術(shù)切口較大，手術(shù)操作復(fù)雜，常需加做其他手術(shù)解決HV的其他病理改變[12]。Akin截骨術(shù)臨床常用作多個(gè)HV第一跖骨截骨術(shù)的補(bǔ)充手術(shù)，均有良好治療效果，能顯著改善足踝功能和影像學(xué)結(jié)果[13]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究[14,15]報(bào)道，Akin截骨術(shù)作為其他截骨術(shù)的輔助治療，可有效提高HV畸形手術(shù)矯正效果，降低HV術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究中，聯(lián)合組中重度HV的治療優(yōu)良率顯著，與及松潔等[16]研究報(bào)道基本一致，提示Akin和juvara截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于中重度HV畸形的矯正，可顯著提高臨床療效。已有研究[17]證實(shí)，Akin 截骨通過截除第Ⅰ趾骨楔形骨塊，糾正了第Ⅰ趾骨外翻，減小了 HVA，還可以通過自身縱軸旋轉(zhuǎn)糾正拇趾的外旋，從而使足內(nèi)側(cè)柱獲得良好力線。

本研究中，聯(lián)合組中重度HV患者AOFAS評(píng)分顯著提高。與Tan等[18]的研究報(bào)道結(jié)果相似，提示Akin和juvara截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于中重度HV畸形的矯正，可促進(jìn)患者足踝功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。臨床行HV畸形矯正手術(shù)時(shí)，為明確患者實(shí)際病情，制定最適宜的手術(shù)方案，臨床通常會(huì)對(duì)HV患者拍攝負(fù)重足正位、側(cè)位X線平片，以HVA、IMA、DMAA指標(biāo)反映HV程度、第一跖骨內(nèi)收程度和第一跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面傾斜度變化。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組中重度HV患者HVA、IMA、DMAA顯著多小，與Jung等[19]研究結(jié)果相似，提示Akin和juvara截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于中重度HV畸形的矯正，可顯著改善患者HV畸形狀態(tài)，使患者HV畸形矯正到正常位置。本研究觀察術(shù)后103例中重度HV患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，提示聯(lián)合治療能有效降低juvara截骨術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析其原因可能是由于Akin 截骨會(huì)短縮第Ⅰ趾骨，則相對(duì)延長(zhǎng)了拇長(zhǎng)伸肌及拇長(zhǎng)屈肌腱，同時(shí)內(nèi)移其止點(diǎn)，起到輔助跖趾關(guān)節(jié)維持軟組織平衡的作用[20]。

綜上，中重度HV畸形患者行Akin聯(lián)合Juvara截骨術(shù)治療，可有效改善患者HVA、IMA、DMAA角度，改善患者足踝功能，提高手術(shù)矯正效果，且能提高手術(shù)安全性。但本研究仍存在樣本數(shù)量較少、單中心研究等可能影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的不足之處，因此后期仍需進(jìn)一步采用大樣本、臨床研究進(jìn)行深入探討。