術(shù)前衰弱狀態(tài)評(píng)估對(duì)心臟外科術(shù)后成年患者住院期間譫妄預(yù)測(cè)的價(jià)值分析

秦婕婷，尚 靜，郭 莉，何 丹，杜雨桑，饒 利，李 輝

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合內(nèi)三科,新疆 烏魯木齊 830054；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)科，四川 成都610072)

心臟外科術(shù)后譫妄(post-cardiac surgery delirium, PCSD)是一種發(fā)生在麻醉和手術(shù)后的急性腦功能障礙綜合征，表現(xiàn)為認(rèn)知功能、注意力和意識(shí)水平的急性改變。根據(jù)患者的精神運(yùn)動(dòng)行為，譫妄分為活動(dòng)過多型、活動(dòng)過少型和混合型，PCSD以活動(dòng)過少型為主，臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診，預(yù)后差。目前心臟外科圍手術(shù)期醫(yī)療管理質(zhì)量提高，心臟手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，但PCSD發(fā)生率仍然高達(dá)11.4%～55%，且PCSD患者圍手術(shù)期機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間和住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，病死率更高[1]。相關(guān)指南建議篩查PCSD早期危險(xiǎn)因素，有助于制定PCSD預(yù)防和干預(yù)策略，對(duì)改善心臟術(shù)后患者預(yù)后具有重要價(jià)值[2]。

衰弱是人體內(nèi)多個(gè)系統(tǒng)生理功能和儲(chǔ)備的進(jìn)行性下降，使得外界應(yīng)激能力降低，脆性增加，最終導(dǎo)致對(duì)疾病易感性及發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。研究顯示，衰弱是心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能夠增加2～10倍心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3, 4]。在心臟外科手術(shù)患者中，入院衰弱發(fā)生率高達(dá)40%～50%，顯著增加外科手術(shù)住院期間死亡和不良事件風(fēng)險(xiǎn)，減少中位生存時(shí)間，已成為心臟外科手術(shù)患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5～7]，但目前衰弱和PCSD相關(guān)性尚未明確，入院時(shí)衰弱評(píng)估能否有效預(yù)測(cè)PCSD仍缺乏證據(jù)。本研究旨在探討入院時(shí)衰弱對(duì)心臟外科術(shù)后成年患者住院期間PCSD的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年7月1日至2018年6月30日就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院行心臟手術(shù)患者232例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②體外循環(huán)下行心臟外科手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾??；②近1個(gè)月有手術(shù)史；③惡性腫瘤患者；④合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾??；⑤存在明確的感染病灶；⑥嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；⑦住院期間病情加重，放棄治療的患者；⑧失聯(lián)或拒絕隨訪，不愿加入本研究?；贔RIED綜合征標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)患者術(shù)前衰弱進(jìn)行評(píng)估：一項(xiàng)都不符合為無衰弱組；符合1～2項(xiàng)為衰弱前期組；符合3項(xiàng)及3項(xiàng)以上為衰弱組。其中無衰弱組105例，衰弱前期組49例，衰弱組78例。該項(xiàng)目通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意。

1.2 方法根據(jù)醫(yī)院電子病歷記錄和輔助檢查結(jié)果，系統(tǒng)性收集心臟外科患者的以下信息：①人口學(xué)特征：年齡、性別、體重指數(shù)；②既往病史(高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史)；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，肝功能指標(biāo)，腎功能指標(biāo)，糖化血紅蛋白，心肌標(biāo)志物：心肌酶、肌鈣蛋白T、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)；④手術(shù)方式(冠脈旁路術(shù)、換瓣膜術(shù)、瓣膜修復(fù)術(shù)、其他)。

1.3 研究終點(diǎn)及隨訪本研究主要終點(diǎn)事件定為住院期間術(shù)后PCSD的發(fā)生率；次要終點(diǎn)事件是住院期間患者術(shù)后的死亡率。PCSD依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)2016年制定的《老年患者術(shù)后譫妄防治中國(guó)專家共識(shí)》診斷流程進(jìn)行診斷[9]，主要根據(jù)意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM)篩查結(jié)果，高年資主治及以上職稱心外科醫(yī)生根據(jù)床旁詳細(xì)的神經(jīng)精神評(píng)估，依照美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(DSM-V)5條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組及以上比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M(Q1,Q3)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Logistic 多因素回歸分析心臟外科術(shù)后患者譫妄的獨(dú)立影響因素；采用受試者特征曲線(ROC)并計(jì)算ROC曲線下面積、敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同衰弱患者基本情況比較232例心臟外科術(shù)后患者中發(fā)生PCSD 28例。無衰弱組、衰弱前期組和衰弱組患者的年齡、糖尿病比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、尿素氮、甘油三酯和膽固醇水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同衰弱程度心臟術(shù)后患者的基本情況比較

2.2 不同衰弱程度和PCSD及死亡事件相關(guān)性分析無衰弱組、衰弱前期和衰弱組患者發(fā)生PCSD分別有6例(5.7%)、4例(8.2%)和18例(23.1%)，衰弱患者PCSD比例明顯高于衰弱前期(P=0.031)和無衰弱組患者(P=0.001)，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；無衰弱組、衰弱前期和衰弱組患者住院死亡病例分別為2例(1.9%)、1例(2.0%)和4例(5.1%)，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.408)。

2.3 心臟術(shù)后譫妄影響因素分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：衰弱狀態(tài)、年齡、NT-proBNP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白蛋白為PCSD的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 心臟術(shù)后譫妄影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 衰弱狀態(tài)判斷PCSD的ROC曲線分析ROC曲線分析顯示PCSD的獨(dú)立影響因素(FRIED、年齡、NT-proBNP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白蛋白)均能有效判斷PCSD，其中FRIED判斷PCSD的AUC比其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素更高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)約登指數(shù)最大時(shí)，取最佳截點(diǎn)值并計(jì)算敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。見表3。

表3 PCSD獨(dú)立影響因素判斷PCSD的ROC曲線分析

3 討論

譫妄是以注意力不集中、意識(shí)受損及認(rèn)知障礙為特征的一種多面神經(jīng)學(xué)綜合征。在譫妄發(fā)生后，一些患者長(zhǎng)期認(rèn)知功能下降與阿爾茨海默病患者的情況相似[10]。32%～80%ICU患者中可能出現(xiàn)譫妄，延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)[1, 11, 12]。譫妄增加10倍死亡風(fēng)險(xiǎn)以及5倍住院并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[13]，1年功能恢復(fù)不佳和術(shù)后認(rèn)知能力下降[14]。研究發(fā)現(xiàn)，年齡被證實(shí)是譫妄的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，約50%的60歲以上心臟術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)PCSD，而超過70歲的年齡是心臟術(shù)后患者死亡和出現(xiàn)并發(fā)癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[12]。衰弱患者住院期間死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高，降低了心臟手術(shù)患者中期生存率[7]。

衰弱病理性機(jī)制主要基于機(jī)體免疫、內(nèi)分泌和代謝失調(diào)。系統(tǒng)炎癥和術(shù)后創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)被認(rèn)為與譫妄發(fā)生存在因果關(guān)系[15]。心臟手術(shù)期間血液與心臟循環(huán)血液回路通道的表面接觸或心臟缺血再灌注損傷及麻醉藥本身均會(huì)導(dǎo)致趨化因子、細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)的釋放[16, 17]，而衰弱誘發(fā)免疫系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白和白介素-6水平升高[18, 19]，導(dǎo)致全身的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而釋放白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α[16, 17, 20]。術(shù)后大腦本身也可能產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致血腦屏障功能障礙，加重大腦認(rèn)知、記憶、行為、情緒等損害，阻斷神經(jīng)炎癥可提高自身免疫性腦病患者的認(rèn)知[21, 22]，但這一結(jié)果有待于在心臟術(shù)后出現(xiàn)譫妄的患者中進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)術(shù)前患者的營(yíng)養(yǎng)狀況不良、貧血、脫水、電解質(zhì)紊亂、服用抗精神病藥物也與譫妄相關(guān)[8,9]。進(jìn)行身體康復(fù)阻力訓(xùn)練，包括術(shù)前階段給予生長(zhǎng)激素-釋放激素、睪酮、胰島素樣生長(zhǎng)因子可能使衰弱患者受益[23, 24]。

本研究也存在一定局限性：首先，本次研究為小樣本、單中心、回顧性隊(duì)列研究，證據(jù)級(jí)別較低；第二，它僅反映了臨床上明顯過度活躍性的譫妄，而低活躍性的譫妄更難診斷；第三，雖然按照我們的納入標(biāo)準(zhǔn)收集患者資料，但由于患者自身的原因，許多符合條件的患者拒絕參加本次研究，而這部分患者可能是人群中最脆弱的個(gè)體。本研究發(fā)現(xiàn)了患者術(shù)前虛弱和術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生存在一定聯(lián)系，需要進(jìn)一步高質(zhì)量的研究來驗(yàn)證這種相關(guān)性，提高該模型在預(yù)測(cè)術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的辨別能力，改善心臟外科手術(shù)患者的術(shù)后結(jié)果。

綜上，衰弱普遍存在于各個(gè)年齡階段，譫妄是進(jìn)行心臟手術(shù)患者中持續(xù)存在的一個(gè)問題，兩者不僅導(dǎo)致患者死亡率升高，同時(shí)也影響醫(yī)療成本。及時(shí)識(shí)別圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，建立醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理的橋梁，聯(lián)合外科醫(yī)生、麻醉師、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)師可能會(huì)讓接受心臟手術(shù)的衰弱患者受益。