限制性液體復(fù)蘇對骨科創(chuàng)傷性休克患者心血管功能和血液流變學(xué)的影響

李 鶴，李洪偉，王鳳英

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科；b.脊柱外科，河南 洛陽 471000)

交通事故、機械事故、跌傷、高空墜傷等造成的創(chuàng)傷已成為40歲以下中青年死亡的主要原因，而近50%的死亡是由于創(chuàng)傷后出血引起的失血性休克[1]。骨科患者創(chuàng)傷性休克多見于骨盆或長骨等閉合性骨折，主要由于活動性出血量大而引發(fā)失血性休克，其病理生理過程是骨折部位出血后有效血容量嚴(yán)重減少，導(dǎo)致組織器官血容量不足，發(fā)生微循環(huán)障礙、炎癥、凝血功能障礙和器官損害等一系列并發(fā)癥[2]。為降低死亡風(fēng)險需盡早實施抗休克治療，復(fù)蘇體液和補充循環(huán)血容量是臨床抗休克治療的主要方法[3]。常規(guī)復(fù)蘇治療以大量且充分液體復(fù)蘇為主，可盡早促使患者循環(huán)系統(tǒng)血量恢復(fù)，但同時也會造成心血管及呼吸功能障礙[4]。限制性液體復(fù)蘇是一種新型抗休克治療手段，以小容量液體補液，控制失血性休克患者的液體補充量[5]。目前，限制性液體復(fù)蘇已經(jīng)在臨床上得到了認(rèn)可，顯示出比傳統(tǒng)液體復(fù)蘇更好的效果，臨床較少研究此手段對創(chuàng)傷性休克患者心血管功能和血液流變學(xué)的影響[6]。本文以骨折后創(chuàng)傷性休克患者作為研究對象，對比分析常規(guī)復(fù)蘇與限制性液體復(fù)蘇治療前后患者心血管功能、血液流變學(xué)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年2月至2022年2月我院骨科收治的104例骨折后創(chuàng)傷性休克患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生創(chuàng)傷性休克[7]，患者表現(xiàn)為意識尚存但煩躁焦慮、出冷汗、少尿、呼吸急促或表現(xiàn)出意識淡漠甚至模糊、面色蒼白、脈搏減弱、體溫及灌注壓降低、低血容量等癥狀。②符合液體復(fù)蘇適應(yīng)證[8]；③家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期貧血；②合并重要臟器疾?。虎勰δ墚惓?；④伴認(rèn)知障礙或自身免疫功能異常；⑤伴惡性腫瘤；⑥入院1 h內(nèi)死亡。按病歷號交替隨機分至限制組與常規(guī)組各52例。兩組年齡、性別、骨折部位、骨折原因及休克程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組均于骨折并發(fā)創(chuàng)傷性休克后立即實施救治：保持呼吸道清潔及通暢，建立有效雙靜脈通道，采取動脈穿刺和插管進行侵入性血壓監(jiān)測，留置導(dǎo)管，糾正酸堿失衡，給予吸氧、輸血、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜等對癥治療。常規(guī)組快速輸注平衡液(宜昌三峽制藥有限公司，批號：H20033480)、濃氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司，批號：H20183174)配置好的7.5%高滲鹽溶液、乳酸林格鈉溶液(四川太平洋藥業(yè)公司，批號：H20065323)與羥乙基淀粉(遼寧海思科制藥有限公司，批號：H20103364)，直至患者收縮壓維持在12 kPa以上。限制組采用限制性液體復(fù)蘇治療，液體種類與常規(guī)組一致，先快速輸注液體確保平均動脈壓(MAP)至6.65 kPa，之后減慢輸液速度，使患者收縮壓維持在12 kPa以上，MAP維持在8～10 kPa，總補液量限制在2000 ml以內(nèi)。兩組中心靜脈壓(CVP)保持在1～1.6 kPa、MAP在8.67 kPa以上、心率在110次/分鐘以下、尿量在0.5 ml/(kg·h)以上，示補液復(fù)蘇成功[9]。

1.3 觀察指標(biāo)①補液及容量負(fù)荷情況：統(tǒng)計患者補液量，采用PiCCO容量監(jiān)護儀(Philips，MP50)檢測肺血管通透性指數(shù)(PVPI)及血管外肺水(EVLW)。②心血管功能：采用超聲多普勒血流檢測儀(Beastman，BV-520T)測量補液前后的心率(HR)、CVP、每搏輸出量(SV)。③血液流變學(xué)指標(biāo)：采集患者補液前后外周靜脈血3 ml，抗凝保存，使用全自動血液流變測試儀(Succeeder，SA-6000)檢測血漿粘度(PV)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)(AI)、紅細(xì)胞比容(HCT)。④凝血功能：采集患者補液前后外周靜脈血2 ml，抗凝保存，使用全自動血細(xì)胞分析儀(Hlife，HF-3800)行比色法檢測血小板計數(shù)(PLT)和血紅蛋白(Hb)含量，使用全自動凝血分析儀(Succeeder，SF-8000)檢測凝血酶原時間(PT)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組補液量及容量負(fù)荷情況比較限制組補液量少于常規(guī)組(P<0.05)；與補液前比較，兩組補液后的PVPI及EVLW均升高；限制組補液后的PVPI及EVLW均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組平均補液量及容量負(fù)荷情況比較

2.2 兩組補液前后心血管功能比較與補液前比較，兩組補液后的HR均降低，CVP及SV均升高；限制組補液后的HR及CVP低于常規(guī)組，SV高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組補液前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較與補液前比較，兩組補液后的PV、AI及HCT均降低；限制組補液后的PV、AI均低于常規(guī)組，HCT高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組補液前后心血管功能比較

表4 兩組補液前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組補液前后凝血功能比較兩組補液后的PLT、Hb、PT均高于補液前；限制組補液后的PLT、Hb高于常規(guī)組，PT短于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組補液前后凝血功能比較

3 討論

目前，臨床針對創(chuàng)傷性休克的補液復(fù)蘇救治包括兩種模式，一種是傳統(tǒng)的及時迅速輸注大量溶液進行擴容，另一種為限制性液體復(fù)蘇[10]。二者不同之處在于，限制性液體復(fù)蘇采取低容量補液的方式，調(diào)控輸液速度，使休克患者血壓維持在允許范圍內(nèi)的低水平狀態(tài)，直至復(fù)蘇成功[11,12]。有效循環(huán)血容量嚴(yán)重缺失可誘發(fā)機體循環(huán)、呼吸、代謝、凝血等系統(tǒng)出現(xiàn)一系列病理生理反應(yīng)，及時擴容可迅速增加機體組織灌注量，維持血管灌注壓，保障重要臟器血供[13,14]。

本研究采用限制性補液復(fù)蘇的方式對骨科創(chuàng)傷性休克患者進行復(fù)蘇治療，結(jié)果顯示，限制組平均輸液量少于常規(guī)組且補液后的PVPI及EVLW均低于常規(guī)組，提示常規(guī)補液復(fù)蘇有增加患者容量負(fù)荷、誘發(fā)肺水腫的風(fēng)險。這可能與常規(guī)補液復(fù)蘇在短時間內(nèi)快速向機體輸人大量晶體溶液，血管內(nèi)壓上升，血管呈高通透性，液體外滲，流入肺間質(zhì)毛細(xì)血管后造成肺水腫有關(guān)[15]。動物實驗研究表明，在創(chuàng)傷失血性休克早期，限制性復(fù)蘇可在短時間內(nèi)阻止大量溶質(zhì)進入循環(huán)，控制膠體溶液與晶體溶液在血管內(nèi)的充盈壓，維持血管組織細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)[16]。本研究還顯示，兩組補液后的HR、CVP及SV指標(biāo)均優(yōu)于補液前，但限制組患者補液后的HR及CVP均低于常規(guī)組，SV高于常規(guī)組，說明兩種液體復(fù)蘇治療均可改善患者心血管功能，但限制性液體復(fù)蘇在維持可耐受低血壓狀態(tài)時對于心功能的改善效果更佳。原因在于快速大量的液體輸注會增加心肺的容量負(fù)荷，對組織細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)造成一定影響，細(xì)胞代謝紊亂，不利于心功能的恢復(fù)，而限制性液體復(fù)蘇治療在確保組織器官有效灌注的同時，能夠減輕大量液體的快速輸注對血管內(nèi)環(huán)境造成的損傷，降低血液黏稠度，提升心肌收縮力，激活心血管運動中樞，促進心功能恢復(fù)[17～19]。

本研究顯示，相較于常規(guī)組，限制組患者補液后的PV、AI均降低，HCT、PLT、Hb均升高，PT縮短，提示常規(guī)液體復(fù)蘇有改變血液流變學(xué)性質(zhì)，加重患者凝血功能障礙的風(fēng)險。由于骨折并發(fā)創(chuàng)傷性休克多為失血性休克，患者出血未經(jīng)控制，多數(shù)可因組織血流灌注嚴(yán)重不足而發(fā)生休克性死亡，因此，及時采取擴容治療是降低患者死亡率的必要措施[20]。研究表明，失血性休克早期快速大量的液體輸注可能造成血液過度稀釋，機體內(nèi)血小板濃度及凝血因子含量降低，凝血系統(tǒng)異常，出血傾向加重[21]。Jiang等[22]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)液體復(fù)蘇可快速增加毛細(xì)血管通透性，造成血漿外滲，減少血容量，影響血液流變學(xué)性質(zhì)，增加酸中毒、呼吸窘迫、器官衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。限制性液體復(fù)蘇是在患者活動性出血控制前，調(diào)控液體輸注速度，創(chuàng)造有利的代償環(huán)境以維持重要系統(tǒng)及器官的血流灌注和氧供給，可防止血液過度稀釋后血紅蛋白降低造成的相關(guān)組織器官氧供減少，提升血細(xì)胞攜氧能力，及時恢復(fù)重要臟器的血氧供應(yīng)，控制活動性出血并維持有效組織灌注，減輕凝血功能障礙[23,24]。

綜上，限制性液體復(fù)蘇通過控制液體輸入量及輸液速度，減輕過快輸液造成的心肺負(fù)擔(dān)，有利于心血管功能的及時恢復(fù)，最大限度地減少對血液流變學(xué)的影響，避免加重出血傾向。