微波消融治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤的原理、技術(shù)和療效

王 恒，楊朝鳳，李 楊,2（通信作者）

（1川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 四川 南充 637000）

（2岳池縣人民醫(yī)院放射科 四川 廣安 638300）

肝臟是腫瘤好發(fā)部位之一，其中最為常見的原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤分別為肝細(xì)胞癌與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤[1-2]。微波消融作為微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、重復(fù)性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]。巴塞羅那臨床肝癌指南已將微波消融推薦用于早期肝細(xì)胞癌患者[4]，近年來，微波消融已應(yīng)用于血管瘤[5-6]、胃腸道肝轉(zhuǎn)移瘤[7-9]和肝內(nèi)膽管癌[10-13]。本文就微波消融原理、技術(shù)及在肝臟原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤方面的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 微波消融

MWA系統(tǒng)由微波發(fā)生器，同軸電纜和微波天線組成，利用同軸天線將高頻電磁場送入靶目標(biāo)，使水和其他偶極性分子旋轉(zhuǎn)，在與電場重新對準(zhǔn)的過程中產(chǎn)生動能，最終導(dǎo)致凝固壞死[2,12]。從而達(dá)到腫瘤細(xì)胞和周圍組織壞死的效果。傳統(tǒng)的微波消融使用的頻率是915和2 450 MHz。最常用的頻率為2 450 MHz，而915 MHz穿透深度更深，可形成更大的消融區(qū)域[14]。由于橫向于天線的組織收縮更強(qiáng)，使微波消融區(qū)域沿治療探頭方向顯得更加細(xì)長，常呈橢圓形[15]。通過優(yōu)化天線設(shè)計，使用多電極消融技術(shù)中的同步能量傳輸技術(shù)可以使產(chǎn)生的消融區(qū)更大、更圓[16]，從而使消融區(qū)域更傾向于球形。在相同條件下，微波消融與射頻消融相比，向靶區(qū)輸送的能量更高，具有更高的靶區(qū)溫度、更大的消融區(qū)域；微波消融對熱傳導(dǎo)的依賴性低，受熱沉效應(yīng)影響小[2,17-18]。

2 微波消融技術(shù)

肝臟腫瘤微波消融一般通過腹腔鏡或CT、MRI、超聲引導(dǎo)下直接將治療探頭插入腫瘤之中，并可以在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥少[19]。對于超聲引導(dǎo)下微波消融，融合成像導(dǎo)航計劃系統(tǒng)是目前超聲引導(dǎo)下肝臟腫瘤消融的常用方式，而電磁跟蹤系統(tǒng)尚待普及[20]。超聲引導(dǎo)下微波消融具有實時性，且可以從不同的位置和角度對人體進(jìn)行掃描[12]，但超聲引導(dǎo)下消融進(jìn)行時產(chǎn)生的氣體，使治療過程的評估具有挑戰(zhàn)性[21]；CT引導(dǎo)下微波消融，圖像空間分辨率高，且成像不受氣體干擾，但消融針金屬偽影較重，iDose 4迭代重建技術(shù)可使圖像噪聲降低、圖像的質(zhì)量提高[22]；磁共振成像則提供了優(yōu)越的腫瘤和消融區(qū)可見度，并具有能夠監(jiān)測消融溫度[23]，MRI引導(dǎo)下微波消融較CT引導(dǎo)下微波消融效率高，并發(fā)癥較少，且能在不使用對比劑的情況下清楚地顯示消融范圍和正常組織之間的界限[18,21]。對于微波消融能量的選擇是多樣的，Ⅴogl等人[3]推薦以低能量開始消融程序，并逐漸增加功率，同時監(jiān)測消融區(qū)域和可能的并發(fā)癥，而Park等人[24]則選擇了恒定60 W功率進(jìn)行微波消融。由于微波消融擁有較大的消融區(qū)域，對于危險區(qū)域，如膽囊旁、膈肌下的病灶，為了減少對附近結(jié)構(gòu)的潛在損害，并盡量減少并發(fā)癥，可以使用“水隔離”技術(shù)，即在靶器官和鄰近器官（如腸、腎或血管）之間注射0.9 %氯化鈉溶液或5 %的葡萄糖溶液[3]。而對單根天線無法達(dá)到細(xì)胞毒性溫度的病灶，新型的熱促進(jìn)劑CsCl聚合物可以使微波能量的增強(qiáng)，并可轉(zhuǎn)化為生物組織內(nèi)更大的消融區(qū)體積[24]，腫瘤復(fù)發(fā)多發(fā)生于消融區(qū)邊緣，因此為了防止局部腫瘤進(jìn)展，建議在腫瘤周圍進(jìn)行5～10 mm的消融治療[3]，可通過單根天線的多次插入以依次產(chǎn)生重疊消融區(qū)或多個天線同時消融，來獲得足夠大小的消融區(qū)[12]。

3 微波消融在原發(fā)性肝臟腫瘤的應(yīng)用

3.1 微波消融對肝細(xì)胞癌的治療

原發(fā)性肝臟腫瘤主要包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌等惡性腫瘤以及肝血管瘤、腺瘤等良性腫瘤。肝細(xì)胞癌是最常見的肝臟原發(fā)惡性腫瘤，約占全部原發(fā)性肝癌的90%[1]。對于直徑小于3 cm的肝癌，微波消融治療具有與手術(shù)切除相同的治療效果，而且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低以及不良反應(yīng)少[3,12,25]。尤其是腫瘤小于2.5 cm時，微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)率低，可作為首選治療方法[26]；對于直徑3～5 cm的肝癌，微波消融具有良好的可重復(fù)性和耐受性[12,27]，對于直徑大于5 cm的不能完全切除或切除困難或多發(fā)性肝內(nèi)病變的肝癌，化療栓塞是巴塞羅那臨床肝癌指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[28]，但單一的微波消融或化療栓塞難以使病灶完全壞死。聯(lián)合應(yīng)用化療栓塞和微波消融可取得更好的治療效果，碘油的熱傳導(dǎo)作用以及通過腫瘤的復(fù)雜血供導(dǎo)致的碘油不均勻沉積對殘余病灶進(jìn)行靶向微波消融，可使腫瘤的壞死率提高[4]，Zhang等人[28]通過聯(lián)合應(yīng)用化療栓塞和多天線微波消融治療大于5 cm小于15 cm的肝癌，研究表明平均腫瘤壞死率為92.2%；1年和2年總體生存率分別為64.0%和46.8%，中值為23.0個月；1年和2年無進(jìn)展生存率分別為19.9%和4.4%，平均值為4.2個月，優(yōu)于單純化療栓塞。此外，微波消融也可用于治療肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌，尤其是單個或3個以內(nèi)3 cm以下的病灶[25]。

3.2 微波消融對肝內(nèi)膽管癌的治療

肝內(nèi)膽管癌是肝臟第二常見的原發(fā)性惡性腫瘤，占所有膽管癌的8%～10%，占所有原發(fā)性肝腫瘤的10%～20%[29]。手術(shù)切除是肝內(nèi)膽管癌的首選治療方式[10,12]，但由于手術(shù)治療的禁忌證較多，如肝門部血管侵犯、腫瘤彌漫性生長[30]，僅有少數(shù)患者能進(jìn)行手術(shù)治療。目前微波消融用于肝內(nèi)膽管癌的研究較少[12]。在一項回顧性研究中，肝內(nèi)膽管癌患者微波消融術(shù)后的1、3、5年無進(jìn)展生存率及總生存率均高于手術(shù)切除的患者，且術(shù)后并發(fā)癥少[13]。而對于不可切除肝內(nèi)膽管癌患者微波消融術(shù)也有著較好的治療效果，Giorgio[11]的研究中，微波消融術(shù)后患者的1、3、5年無進(jìn)展生存率分別為79%、59%、55%，1、3、5年總生存率分別為88%、65%、45%。由于肝內(nèi)膽管癌侵襲性較高，聯(lián)合應(yīng)用微波消融與化療栓塞可取得更好的治療效果，Yang等人[30]的研究中26例微波消融聯(lián)合化療栓塞術(shù)后患者的6、12和24個月的總生存率分別為88.5%、69.2%和61.5%。中位總生存期為19.5個月。

3.3 微波消融對肝血管瘤的治療

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，且一般無癥狀。僅肝血管瘤直徑大于5 cm或有癥狀的需要治療[5-6]，而微波消融是安全有效的治療方式，Tang等人[31]的研究中46例患者肝血管瘤的一次性完全消融率為91.5%。且與傳統(tǒng)的手術(shù)治療相比出血量少，住院費(fèi)用低，手術(shù)時間短，術(shù)后住院時間短[6]。血紅蛋白尿是血管瘤微波消融術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及患者生命安全。其原因為治療過程中的物理損傷使紅細(xì)胞破碎，引起大量血管內(nèi)溶血，導(dǎo)致不同程度血紅蛋白尿，減少天線插入次數(shù)及消融時間可有效降低術(shù)后血紅蛋白尿發(fā)生率[32]。此外，應(yīng)用三維可視化手術(shù)計劃系統(tǒng)可降低術(shù)后血紅蛋白尿發(fā)生率[5]。

3.4 其他肝臟原發(fā)性腫瘤的治療

近期，有關(guān)于微波消融對高惡性風(fēng)險膽管囊腺瘤的一項研究表明微波消融是肝膽管囊腺瘤潛在的治療方式[19]。微波消融對肝腺瘤的治療療效可靠、安全性高，但目前僅限于小樣本研究，在Smolock等人[33]的研究中，6名肝腺瘤的患者均成功進(jìn)行微波消融，局部腫瘤控制率為100%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 微波消融在轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤的應(yīng)用

肝臟是轉(zhuǎn)移性腫瘤的常見部位，特別是來自胃腸道原發(fā)性腫瘤，如結(jié)直腸癌、胃癌等。大約50%結(jié)直腸癌患者會發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，而轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量是腫瘤復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素[2]。對于寡病灶的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移，微波消融可以在保證療效的同時避免了大面積肝切除。Hu等人[7]的研究表明首次微波消融后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤完全消融率為98.1%，1年和2年總生存率分別為66.7%與41.7%、54.2%與25%，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。對于胃癌肝臟轉(zhuǎn)移患者，首選的治療方式是姑息性化療[8-9]。微波消融是胃癌肝臟轉(zhuǎn)移瘤有效的治療方式，Ryu等人[21]的研究中胃癌肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者微波消融術(shù)后的1、3、5年總生存率分別為91.7%、37.5%、25.0%。尤其當(dāng)腫瘤直徑小于3 cm的寡病灶，與化療相比,微波消融具有更高的總生存率[34]。

5 小結(jié)與展望

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，微波消融治療日漸成熟，隨著多種治療模式的聯(lián)合應(yīng)用，微波消融將會更多地運(yùn)用在肝臟腫瘤的治療。