多普勒超聲測(cè)量股總靜脈脈動(dòng)性與右房壓的相關(guān)性研究進(jìn)展

樊雪嬌，王淑敏（通信作者）

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010170）

1 右心室功能障礙時(shí)股靜脈搏動(dòng)性頻譜形成的機(jī)制

早在1925年Kerr和Warren就描述了右心室功能障礙時(shí)股靜脈（common femoral vein，CFⅤ）搏動(dòng)性頻譜形成的機(jī)制[1-2]。人體靜脈系統(tǒng)的血液流向是從表層靜脈流向深靜脈，再從外周流向心臟[3]，它的作用是將血液引流回右心，并且存儲(chǔ)當(dāng)前循環(huán)系統(tǒng)所需的血液，參與體循環(huán)[4-5]。右心衰竭（right heart failure，RHF）時(shí)由于右心室收縮功能減退引起右心室舒張末期壓力增高，導(dǎo)致右心房壓力增加，使得體循環(huán)的回心受阻，最終體循環(huán)淤血即靜脈容量增加。右心壓力增加導(dǎo)致靜脈容量增加是一個(gè)緩慢的發(fā)生過程，由于一開始靜脈常常沒有完全充盈，靜脈容量增加而沒有擴(kuò)張靜脈壁，因此RHF的臨床體征常常被遺漏。一旦靜脈充盈，靜脈血容量進(jìn)一步增加，靜脈壓升高，RHF臨床體征包括氣短、腹脹、肝大、頸靜脈怒張、下肢水腫及腹水[6]。但即使靜脈壓高，也可能缺乏外周靜脈擴(kuò)張，這時(shí)中心靜脈壓的升高比RHF臨床體征更早出現(xiàn)，所以這是臨床中心靜脈壓評(píng)估右心壓力更可靠的原因[7]。然而中心靜脈壓的檢查是有創(chuàng)操作，存在一定的臨床風(fēng)險(xiǎn)。

下腔靜脈起點(diǎn)是左髂靜脈和右髂靜脈匯合處，收集來自下肢、腹腔、盆腔靜脈血引流進(jìn)入右心室。右心功能不全患者的下腔靜脈的塌陷能力和靜脈血流的向前運(yùn)動(dòng)受到限制，并且舒張期外周靜脈充當(dāng)血池功能。擴(kuò)張的下腔靜脈中的血液起著活塞的作用，與心臟搏動(dòng)同步地將心收縮的沖擊傳遞到周圍靜脈[6]。如果靜脈血流的搏動(dòng)性強(qiáng)到足以移動(dòng)血管壁，那么靜脈在臨床上就會(huì)出現(xiàn)搏動(dòng)[8]。當(dāng)中心靜脈壓（central venous pressure，CⅤP）高時(shí)，此時(shí)心臟的跳動(dòng)對(duì)靜脈壓及靜脈血流的影響傳遞到了下肢，股靜脈頻譜往往出現(xiàn)類似于腔靜脈的波形特征，所以右心功能不全的患者，特別是伴有下肢腫脹者，下肢靜脈血流呈搏動(dòng)性[9]，靜脈血流與心率同步搏動(dòng)。用多普勒方法可直接檢測(cè)靜脈血流，靜脈搏動(dòng)性頻譜以心動(dòng)周期的心房收縮時(shí)的逆行血流為特征[10]。

2 股靜脈頻譜

在正常情況下，正常外周靜脈都是隨呼吸的期相性血流，中央靜脈如肝靜脈會(huì)出現(xiàn)三相波形。典型的多時(shí)相靜脈波，有兩個(gè)順行波，一個(gè)大的收縮波（S）和一個(gè)較小的舒張波（D），以及兩個(gè)逆行波（a和v，通常位于基線以下）。S波代表最大收縮速度，由房室間隔向心尖部運(yùn)動(dòng)，右心房容積擴(kuò)大，壓力降低引起。v波是隨著靜脈血不斷流入右心房，此時(shí)三尖瓣尚關(guān)閉，心房過度充盈，右心房壓力升高產(chǎn)生的，最大舒張期D波是三尖瓣打開引起的右心房?jī)?nèi)壓力下降的結(jié)果。a波是由心房收縮后的心房?jī)?nèi)正壓產(chǎn)生的。在正常情況下，位于基線以下的典型靜脈血流模式是自發(fā)的和階段性的。在CFⅤ中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)基線以上的異常血流頻譜，稱為逆行或搏動(dòng)性頻譜[11]。

3 多普勒測(cè)量股靜脈脈動(dòng)性頻譜各項(xiàng)數(shù)據(jù)與右房壓升高的研究進(jìn)展

最早由Kakish等人[12]發(fā)現(xiàn)右心房壓增高與下肢搏動(dòng)性靜脈血流顯著相關(guān)。正常下肢靜脈多普勒超聲示蹤中的血流通常是自發(fā)的、順行的和階段性的。這種階段性反映了每個(gè)心動(dòng)周期右房?jī)?nèi)壓變化的阻尼性。他們的目的是確定下肢靜脈多普勒超聲波形中脈動(dòng)血流的頻率，并分別與X線上心影增大和超聲心動(dòng)圖上的三尖瓣反流的存在相對(duì)應(yīng)。最終的數(shù)據(jù)表示靜脈多普勒超聲檢測(cè)心臟異常的敏感度為79%，特異度為87%，準(zhǔn)確性為84%。Abu-Yousef[13]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果是右房壓力測(cè)定下肢靜脈多普勒顯像檢測(cè)右心衰的敏感度為46%，特異度為94%，陰性預(yù)測(cè)值為50%，準(zhǔn)確性為65%。有作者指出，在右房壓力大于8 mmHg時(shí)，下肢靜脈多普勒脈動(dòng)性波形與右側(cè)心力衰竭有很好的相關(guān)性。然而在這些先前的研究中，波形的脈動(dòng)性沒有被量化。

中心靜脈壓升高與周圍靜脈搏動(dòng)性血流有很強(qiáng)的相關(guān)性。Krahenbuhl等人[8]指出，他們明確在中心靜脈壓高于7 mmHg的情況下，靜脈血流與心跳同步。下肢靜脈多普勒超聲檢測(cè)右心衰的敏感度（92%）明顯高于臨床敏感度（54%）。檢測(cè)到搏動(dòng)性外周靜脈血流是右心衰竭的早期征兆，比臨床評(píng)估更敏感，甚至可能比中心靜脈壓更敏感。將股總靜脈血流速度及搏動(dòng)指數(shù)（PI）值與右房壓相關(guān)聯(lián)的是Alimo?lu E。他們根據(jù)右房壓力將患者分為兩組，無論有無臨床右心衰，比較兩組股總靜脈的平均血流速度和PI。他們依次記錄了逆行血流的存在、最大和最小流速、時(shí)間平均流速（即設(shè)定時(shí)間間隔內(nèi)的平均流速）以及從CFⅤ獲得的PI。最大血流速度定義為靜脈多普勒描記中順行血流的峰值速度。最小流速為無搏動(dòng)波形順行流速的最低值或搏動(dòng)波形的峰值反向流速。最后總結(jié)得出股總靜脈最小血流速度降低，尤其是負(fù)值與PI升高的相關(guān)性可能提示右心房壓力升高。PI升高可能意味著對(duì)靜脈血流的阻力，這里是壓力負(fù)荷的右心房，可以承受正常的自發(fā)性順行靜脈血流。右房壓越高，CFⅤ越搏動(dòng)，PI越高。

超聲評(píng)估股總靜脈的逆行血流速度可能有助于監(jiān)測(cè)藥物治療降低心房壓的反應(yīng)[10]。McClure MJ等人[15]試圖通過股靜脈多普勒波形（DW）的分析來量化三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）的程度。記錄逆行速度峰值RⅤP，RⅤP＜10 cm/s為正常，＞10 cm/s為異常。這比Abu-Yousef等人[14]提出的正常上限略高。結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)心臟擴(kuò)大的敏感度為0.36，特異度為100%，陽性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為75.9%，總體準(zhǔn)確率為84.6%。表明異常RⅤP與TR程度的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。

下肢靜脈多普勒描記中的脈動(dòng)性頻譜并不一定表明有心臟病。在Abu-Yousef等人[14]的研究中，對(duì)12名健康志愿者的CFⅤ波形的定量測(cè)量顯示，收縮期順行波的平均速度為12 cm/s（范圍為5～22 cm/s），逆行a波的平均速度為-1.8 cm/s（范圍為-5～2 cm/s）。據(jù)報(bào)道，常規(guī)進(jìn)行下肢靜脈多普勒檢查時(shí)，輕度逆行血流的發(fā)生率約為20%[12]。

綜合分析文獻(xiàn)可知，最重要的一個(gè)觀察點(diǎn)便是反向a波及其幅度，能更真實(shí)地反映股靜脈的脈動(dòng)性的高低，無論是波動(dòng)指數(shù)、峰值等均是在反映反向a波的速度。然而反向a波的速度并不是存在即可反映右心房壓力，而是有一定的基礎(chǔ)速度，基礎(chǔ)速度的界值還沒有定論。

4 影響股靜脈頻譜的因素

股靜脈波形中周期性逆行血流的存在是由于右心衰竭繼發(fā)的大量淤血引起的大的a波，或者是組合起來的a波、逆行收縮波（由于三尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致收縮期血流逆轉(zhuǎn)所致）和大的逆行v波的組合[12]。

典型的下肢靜脈血流被描述為自發(fā)性、期相性和順行性。期相性一直被認(rèn)為是呼吸變化的次要因素[16]，同時(shí)也可能被指定為心臟起源，反映右心房的壓力變化[14]。最后，一些研究人員認(rèn)為它是這兩個(gè)因素共同作用的結(jié)果。在正常的呼吸周期中，多普勒軌跡顯示出與呼吸相有關(guān)的周期性變化。多普勒速度隨吸氣而降低，隨呼氣而增加[14]。這與正常呼吸時(shí)腹內(nèi)、胸腔和心腔內(nèi)壓力的變化有關(guān)[17]。

消除呼吸對(duì)下肢靜脈頻譜的影響，需要記錄正常的呼吸變異和對(duì)增強(qiáng)（Ⅴalsalva和小腿壓縮）動(dòng)作的反應(yīng)。需要患者分別在正常安靜呼吸、末次吸氣、末次呼氣和呼吸中期屏氣時(shí)進(jìn)行檢查。后者消除了觀察到的正常呼吸時(shí)相波形，要被選為記錄該波形的心性時(shí)相的基線。此外，這有助于檢查的簡(jiǎn)易性和重現(xiàn)性[18]。

股靜脈走行、管腔通暢性、可壓縮性、有無回聲血栓以及周圍靜脈瓣膜關(guān)閉不全的程度同樣對(duì)股靜脈頻譜有一定影響。但是股靜脈較其他下肢靜脈離心臟近，受深靜脈血栓的影響較小[19-21]，如果存在遠(yuǎn)端血栓，它不會(huì)影響波形。

5 展望

以往的實(shí)驗(yàn)證明對(duì)與心跳同步脈動(dòng)的外周靜脈血流的檢測(cè)構(gòu)成了RHF的早期征兆，很可能比臨床評(píng)估更敏感，甚至可能比心血管事件更敏感[8]。下肢靜脈多普勒檢查中脈動(dòng)性的發(fā)現(xiàn)使超聲學(xué)家能夠提醒臨床醫(yī)生先前未預(yù)料到的右側(cè)心力衰竭的可能性[13]，但存在逆行a波不一定表示心臟病[14]。

對(duì)股靜脈脈動(dòng)性的能夠檢測(cè)潛在的心臟異常，從而提供對(duì)三尖瓣返流程度的估計(jì)。這些重要的跡象應(yīng)該提醒臨床醫(yī)生潛在的心臟功能障礙的存在，這可能需要進(jìn)一步適當(dāng)?shù)男呐K評(píng)估[19]。但有實(shí)驗(yàn)表示負(fù)靜脈波的出現(xiàn)和三尖瓣反流之間的關(guān)系仍然需要作為心臟病的早期癥狀來證明，這一領(lǐng)域值得進(jìn)一步研究[11]。

多普勒超聲對(duì)股靜脈逆行流速的評(píng)估可能有助于監(jiān)測(cè)藥物治療對(duì)降低心房壓力的反應(yīng)[10]。彩色多普勒超聲檢查可能會(huì)增加右心室功能障礙的可能性。當(dāng)這些發(fā)現(xiàn)與其他與右心室功能障礙和靜脈充血相關(guān)的臨床、血流動(dòng)力學(xué)和超聲心動(dòng)圖變量相結(jié)合時(shí)，對(duì)右心壓力的評(píng)估更為準(zhǔn)確[22-23]。