去甲基化藥物聯(lián)合預激方案在骨髓增生異常綜合征中的應用

汪 梅，李 麗，任詠惠，朱玲玲

（1.牡丹江醫(yī)學院研究生處，黑龍江 牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院血液科，黑龍江 牡丹江 157011）

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一組起源于造血干細胞的異質性髓系克隆性血液惡性腫瘤，以骨髓發(fā)育不良和造血無效，外周血細胞減少，高風險向急性髓系白血?。ˋML）轉化為特征[1]。同種異體干細胞移植是骨髓增生異常綜合征的唯一治愈方法[2]。但由于MDS 患者患病年齡高，合并基礎疾病較多，預后差，以及干細胞供體的可用性有限，所以對于不適合移植的中高危患者，多采用去甲基化藥物阿扎胞苷或地西他濱單藥或聯(lián)合預激方案治療，其中以地西他濱聯(lián)合CAG 或HAG 方案最為常見。趙艷秋等[3]研究表明，地西他濱聯(lián)合預激方案治療中、高危MDS 療效顯著，能提高患者的完全緩解率和總體有效率，進而提高患者的生活質量。本文主要綜述去甲基化藥物聯(lián)合預激方案在MDS 中的應用，旨在為臨床治療MDS 提供參考。

1 去甲基化藥物和預激方案的作用機制

1.1 去甲基化藥物的作用機制 DNA 甲基化是表觀遺傳學最重要的修飾方式之一，由DNA 甲基轉移酶（DNA Methyltransferase，DNMT）催化。DNA 甲基化是指在DNMT的催化介導下，將甲基從基因組DNA序列上的供體S 腺苷甲硫氨酸轉移至受體胞嘧啶鳥嘌呤二核苷酸環(huán)的C5 上，形成5-甲基胞嘧啶（5-methylcytosine，5mC），促進胞嘧啶-磷酸-鳥嘌呤CpG 甲基化的形成[4]。DNA的異常甲基化是在細胞惡性轉化早期修飾抑癌基因啟動子區(qū)CpG 島的過度甲基化，導致DNA 修復基因等轉錄沉默、抑癌基因失去活性，主要表現(xiàn)為DNA 甲基化異常，特殊基因的高甲基化伴隨總體低甲基化，進而導致腫瘤的發(fā)生與發(fā)展[5]。去甲基化藥物（HMA）主要包括地西他濱（decitabine，DAC）和阿扎胞苷（azacitidine，AZA）。DAC的活性代謝產物（5-氮雜-dCTP）可在細胞周期中直接摻入DNA 中與DNMT1 結合；而AZA活性代謝產物（5-氮雜-CTP）的80%～90%可摻入RNA，影響mRNA 及蛋白代謝，另外10%～20%通過核糖核苷酸還原酶轉化成（5-氮雜-dCTP）與DNMT1 結合。摻入DNA的5-氮雜-dCTP 與DNMT1結合并致其降解，從而導致受抑制的抑癌基因激活，誘導細胞的衰老和凋亡[6]。

1.2 預激方案的作用機制 MDS 是由造血細胞突變克隆的生長和擴散轉化為異常增生細胞，繼而轉化為白血病細胞，其發(fā)病機制目前尚不明確。近年來，治療中、高危MDS的預激方案中應用較為廣泛的是CAG[阿克拉霉素（Acla）+阿糖胞苷（Ara-C）+粒細胞集落刺激因子（G-CSF）]方案和HAG[高三尖杉酯堿（HHT）+Ara-C+G-CSF]方案，其機制主要包括以下方面：①MDS的細胞表面均有G-CSF 受體（G-CSFR）的表達。G-CSF 是一種糖蛋白，主要作用是刺激嗜中性粒細胞的產生，通過使細胞周期的G0期細胞增殖至S 期促進粒細胞的成熟，并動員其進入外周血。G-CSF 通過作用于細胞周期使休眠的白血病細胞對細胞毒性藥物更加敏感；還可通過增加Ara-C摻入DNA 中來增強其作用，使化療所致的骨髓抑制時間縮短，從而提高治療效果，改善患者預后[7，8]；②Ara-C 是一種嘧啶類似物，其活性形式（ara-CTP）可競爭性摻入DNA，抑制DNA的復制和修復。特別是其可作用于細胞周期的S 期，可快速裂解細胞，從而發(fā)揮細胞毒性作用，誘導細胞死亡[9]；③Acla是一種蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，易穿過細胞膜，在細胞中保持較高濃度，通過嵌入異常增生細胞的DNA 中，抑制核酸形成，從而阻斷細胞周期[10]；④HHT 是一種具有抗腫瘤活性的生物堿，通過解聚多核糖體和干擾核糖體功能，阻止DNA、RNA 和蛋白質的合成，抑制細胞增殖。HHT 是一種細胞周期特異性藥物，對G1/G2期細胞的殺傷作用最強，可促使白血病細胞向S 期轉化，誘導腫瘤細胞的分化和凋亡[11，12]。

2 去甲基化藥物在MDS 中的應用

2.1 阿扎胞苷單藥 5-氮雜胞苷（Azacytidine，AZA）是一種嘧啶核苷類似物，于2004年獲得美國FDA監(jiān)管部門批準用于治療MDS。細胞體外試驗表明[13]，不同濃度的AZA 既可發(fā)揮細胞毒性作用，又能誘導細胞分化的活性。目前，已有研究證實AZA 治療較高風險MDS的療效。Papageorgiou SG 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，接受AZA 治療的患者的總有效率為60%，最佳支持治療（BSC）的總有效率只有5%，表明AZA 治療與更長的白血病轉化時間（LT）有關，并可延長患者的總生存期（OS）。Palacios-Berraquero ML 等[15]試驗也證實了AZA的效果，該研究發(fā)現(xiàn)，AZA 可提高患者的OS，增加LT的中位時間，并顯示出更高的響應率。為了比較AZA 替代給藥方案的效果，Shapiro RM 等[16]比較了5-0-0、5-2-2 和7-0-0 方案在MDS 和AML 中的療效，發(fā)現(xiàn)AZA 治療7 d 比5 d 具有更高的客觀緩解率。但氮雜胞苷治療的患者中位OS 僅為2年，骨髓反應率仍然很低[完全緩解（CR）、部分緩解（PR）率約為30%]，需要進一步改進。另有研究發(fā)現(xiàn)[17]，AZA 強化治療方案在中高危MDS 患者中的緩解率高達62%，其具有較高的早期反應率和患者存活率。研究表明[18]，在MDS的治療中，AZA 表現(xiàn)出更高的無白血病轉化生存率，患者可獲得更長的OS，該方案適用于≥75 歲的中或高危患者。因此，AZA 可能是中高危老年MDS 和病情較差患者的更好選擇。

2.2 地西他濱單藥 2'-脫氧-5-氮雜胞苷（decitabine，DAC）是一種胞嘧啶核苷類似物，于2006年被FDA 批準用于治療MDS。高劑量的DAC可通過摻入DNA 抑制細胞增殖，發(fā)揮細胞毒性作用；低劑量的DAC 則通過抑制DNMT 誘導DNA 去甲基化，導致沉默基因的重新激活并影響細胞分化和腫瘤的抑制[19]。對于不適合強化化療的中高危MDS 患者，低劑量地西他濱的有效性明顯優(yōu)于BSC[20]。有研究比較了3 種DAC 方案治療高危MDS的效果[21]，其結果表明靜脈注射20 mg/（m·d），連續(xù)使用5 d的方案效果最佳，疾病完全緩解為39%。Joeckel TE 等[22]研究將接受DAC 治療的患者與強化化療進行對比，發(fā)現(xiàn)DAC 方案治療的患者具有明顯的生存優(yōu)勢。而Lee JH 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，101 例接受DAC 治療的MDS 和CMML 患者客觀緩解率為55%，其中CR 為13%、骨髓緩解率為23%、PR 為1%，血液學改善率為19%；但該方案的不良反應較大，患者多出現(xiàn)Ⅲ級或Ⅳ級貧血（51.5%）、中性粒細胞減少癥（80.2%）和血小板減少癥（53.0%）。Ren Y等[24]以不同劑量的DAC 對MDS 患者進行治療，結果顯示患者的總緩解率和CR 分別為51.88%、18.05%?？傊壳安捎肈AC 治療MDS的總緩解率在51%～71%，CR 在12.9%～33.7%，各研究存在不同程度的差異，其具體應用劑量仍有待探索和調整。

3 去甲基化藥物聯(lián)合預激方案在MDS 中的應用

3.1 阿扎胞苷聯(lián)合預激方案 DNA 過度甲基化是MDS 最常見的發(fā)病機制之一，去甲基化藥物作為細胞特異性藥物，與預激方案聯(lián)合具有明顯的協(xié)同作用，可增強腫瘤細胞對細胞毒性藥物的敏感性，顯著改善預激方案的臨床療效，降低化療期間不良反應的發(fā)生率，提高患者的生活質量[25]。Wei G 等[26]研究了CAG 方案治療高風險MDS/t-AML 患者的效果，結果顯示患者的CR 為45.7%，心臟毒性發(fā)生率為2.3%，早期死亡率為5.2%。Xie M 等[27]研究了HAG方案治療MDS/t-AML的效果，結果顯示患者的CR為45%，總有效率為71%，早期死亡率2%，OS 為15個月。通過以上研究可以發(fā)現(xiàn)，由于耐藥和治療相關的毒副反應，單藥治療MDS/t-AML的早期死亡率高。因此，去甲基化藥物聯(lián)合預激方案是中高危MDS 患者的首要選擇。研究顯示[28]，AZA 聯(lián)合CAG方案治療老年AML的總緩解率顯著高于單用CAG方案，且不增加患者的血液學不良反應發(fā)生率和總感染率，說明聯(lián)合預激方案在提高總緩解率的同時并不會增加不良反應發(fā)生率和總感染率。王共愛等[29]研究了阿扎胞苷聯(lián)合CAG 方案治療復發(fā)難治急性髓系白血病的臨床效果，結果顯示，A-CAG組的總緩解率（86%）顯著高于CAG組（71%）（P＜0.05）；A-CAG組和CAG組的不良反應發(fā)生率分別為54.5%、53.5%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。總之，AZA 聯(lián)合預激方案具有協(xié)同作用，可以很大程度的提高預激方案的臨床療效，同時不增加藥物的毒副作用，有更高的安全性，值得臨床進一步探究[30]。

3.2 地西他濱聯(lián)合預激方案 地西他濱是另一種去甲基化藥物，作為DNA 甲基化轉移酶特異性抑制劑，可逆轉DNA的甲基化過程，誘導腫瘤細胞向正常細胞分化或凋亡。Liu T 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，地西他濱聯(lián)合預激方案的聯(lián)合組總有效率為72.5%，顯著高于非聯(lián)合組(40%)，且聯(lián)合組無進展生存期（PFS）顯著升高，兩組均未出現(xiàn)嚴重的不良反應，可耐受。研究發(fā)現(xiàn)[32]，半程地西他濱聯(lián)合CAG 方案治療MDS的CR 為62.50%，全程的為85.42%；其中半程方案的不良反應發(fā)生率為33.33%，全程的為10.42%，表明全程方案的療效優(yōu)于半程方案，且不良反應發(fā)生率更低，安全性更高。HAG 方案是比CAG 方案更經濟、安全的治療方案。楊瑩[33]研究了地西他濱聯(lián)合HAG方案治療骨髓增生異常綜合征的效果，結果顯示，第一個療程結束后，HAG組和D-HAG組的總緩解率（26.9%vs 30%）基本一致；第二個療程結束后，HAG組的總緩解率顯著低于D-HAG組（57.7%vs 83.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，地西他濱聯(lián)合預激方案可以顯著提高化療藥物的作用，減少化療藥物的劑量，降低不良反應的發(fā)生率。目前去甲基化藥物聯(lián)合預激化療已廣泛應用于臨床，其不僅延長了MDS 轉化為AML的時間，也延長了患者的總生存期，提高了患者的生活質量。

4 總結

MDS 按照R-IPSS 積分可分為極低、低、中、高、極高危等類型，中、高?；颊哳A后相對較差，可采用去甲基化、預激化療、標準化療、骨髓移植等手段治療。目前異基因造血干細胞移植是MDS的唯一治愈方法，但由于MDS 患者年齡高，合并基礎疾病較多，以及干細胞供體的可用性有限，且MDS 化療后骨髓抑制持續(xù)時間長，高齡患者難以耐受標準劑量的化療方案。因此，對于不適合移植的中高危MDS 患者，多采用去甲基化藥物阿扎胞苷或地西他濱聯(lián)合預激方案治療，該方案具有協(xié)同作用，能更好地促進惡性腫瘤細胞分化與凋亡，改善患者病情，盡快達到完全緩解，且不良反應相對較輕，即便是中老年人，也能耐受。另外，對于年輕的中、高危MDS，該方案可為患者進行異基因造血干細胞移植爭取時間。