早期帕金森病步態(tài)障礙的臨床特點(diǎn)及研究進(jìn)展

張 楊，蔣 森，劉 娜，錢小娟，楊新玲

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830054）

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）又稱震顫麻痹，是一種進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，臨床上以靜止性震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、生理反射改變[1-4]等各種運(yùn)動(dòng)障礙和功能受限為主要特征。帕金森病作為中老年患者中的一種慢性、高特異性的疾病，其發(fā)病機(jī)制多種多樣，主要包括遺傳因素、環(huán)境因素、年齡[5]等。目前帕金森病已經(jīng)成為影響中國中老年人生活質(zhì)量的第3 大神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，而步態(tài)障礙帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀中的主要表現(xiàn)之一，更是導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降的嚴(yán)重因素之一。早期帕金森病患者步態(tài)障礙的臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，通常只能在出現(xiàn)嚴(yán)重的步態(tài)障礙，比如行走時(shí)頻繁跌倒時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，但此時(shí)患者已經(jīng)表現(xiàn)為活動(dòng)受限，以至于生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。因此，帕金森病患者中步態(tài)障礙的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療，對提高帕金森病患者的生活質(zhì)量及改善預(yù)后具有重要的意義。本文現(xiàn)從早期帕金森病步態(tài)障礙的臨床特點(diǎn)、診斷方法、治療手段這3 個(gè)方面進(jìn)行綜述，以期能提供更多發(fā)現(xiàn)早期帕金森病患者步態(tài)障礙及其治療方法的思路，幫助早期帕金森病患者早診斷、早治療，提高未來生活質(zhì)量。

1 臨床特點(diǎn)

目前對于早期帕金森病步態(tài)障礙沒有具體的定量描述。在疾病早期，步態(tài)障礙主要表現(xiàn)為步幅減小、行走節(jié)律改變和上肢擺臂的頻率改變、轉(zhuǎn)身減慢、雙重任務(wù)減弱等。①步幅：早期帕金森病患者的步幅比健康人群減小。雖然帕金森病步態(tài)障礙的患者可以自行調(diào)整步速，但在無對照的情況下，其無法對應(yīng)地調(diào)整自己的步幅[2]；②行走節(jié)律：有研究表明在帕金森病早期，患者即可以出現(xiàn)細(xì)微的行走節(jié)律的改變，并會(huì)隨著疾病進(jìn)展變得越來越明顯[1]；③上肢擺臂的改變：有研究表明早期帕金森病患者出現(xiàn)步態(tài)障礙時(shí)，上肢擺臂的幅度輕度減小，且兩側(cè)擺臂不對稱性增加[6]；④轉(zhuǎn)身速率減慢：有研究表明早期帕金森病患者轉(zhuǎn)身速度較健康患者有所下降[6]；⑤雙重任務(wù)的改變：帕金森病步態(tài)障礙通常與雙重任務(wù)受損有關(guān)，對于帕金森病患者，注意力被影響會(huì)明顯干擾行走狀態(tài)。

健康患者的行走由皮質(zhì)和皮質(zhì)下控制[7，8]，行走不易被影響和改變。而早期帕金森病患者步態(tài)障礙的原因是由于黑質(zhì)致密部的多巴胺能神經(jīng)元丟失，導(dǎo)致基底節(jié)運(yùn)動(dòng)功能異常，從而使步態(tài)自動(dòng)化過程出現(xiàn)障礙[9]，導(dǎo)致步行這種無意識(shí)的節(jié)律性動(dòng)作異常，表現(xiàn)為步態(tài)參數(shù)異常。

2 診斷方法

2.1 評估量表及試驗(yàn) ①后拉試驗(yàn)（pull test）：是UPDRS 量表的組成部分，是帕金森病患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，也是評定患者穩(wěn)定功能的方法之一，但主觀因素影響較大[10]；②整體運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)（global mobility task）：評估患者整體運(yùn)動(dòng)能力，是一種評估帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能受損程度的方法，同時(shí)可用于輔助評估制定個(gè)體化的康復(fù)理療方案[11]；③凍結(jié)步態(tài)量表（freezing of gait-questionnaire，F(xiàn)OG-Q）：聯(lián)合其他步態(tài)相關(guān)量表用于評估患者步態(tài)障礙、平衡功能和跌倒風(fēng)險(xiǎn)[12]。以中晚期帕金森病步態(tài)障礙為主，對于早期帕金森病步態(tài)障礙評估效果欠佳；④起立-行走記時(shí)測試（timed up and go test）：通過患者從座椅起立，向前行走3 m 然后轉(zhuǎn)身返回，到再次坐下的時(shí)間，快速對患者功能性步行能力進(jìn)行評估[13]；⑤平衡自信量表（activities-specific balance confidence scale，ABC）：分別為ABC-16 和ABC-6 兩種完整版與簡化版，用來評估患者平衡和跌倒的心理狀態(tài)，效能基本相同[14]；⑥Tinetti 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：通過觀察患者步行，以量表評估早期帕金森病患者的步態(tài)表現(xiàn)和平衡功能[15]。

2.2 影像學(xué)檢查 ①氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）：近幾年來，F(xiàn)DG-PET 開始逐漸用于診斷帕金森病患者步態(tài)障礙及評估康復(fù)治療的效果。早期帕金森病患者可見部分腦組織表現(xiàn)出代謝減退，對應(yīng)部位的代謝在經(jīng)過康復(fù)治療后于影像表現(xiàn)提示好轉(zhuǎn)[16]；②功能性磁共振成像（fMRI）：凍結(jié)步態(tài)患者的fMRI 結(jié)果可見額葉及頂葉灰質(zhì)的萎縮，同時(shí)發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)神經(jīng)連接網(wǎng)絡(luò)的中斷與步態(tài)障礙的進(jìn)展有關(guān)[17]；③彌散張量成像（DTI）：有研究發(fā)現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)患者的DTI 可見到患者腳橋核與小腦之間的連接缺失[18]。該結(jié)果提示著皮質(zhì)神經(jīng)連接網(wǎng)絡(luò)在帕金森病患者步態(tài)障礙中的作用。

2.3 儀器檢測 ①步態(tài)分析儀：常用的步態(tài)分析儀主要分為光學(xué)運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)和三維步態(tài)分析系統(tǒng)，通過定量的檢測與評估早期帕金森病患者的步態(tài)障礙?；颊咭宰匀绲乃俣仍诜胖酶袘?yīng)裝置的過道反復(fù)行走，檢測患者的步速、周期、步幅、單支撐相、雙支撐相、步寬等。該裝置適用于評估帕金森病患者步態(tài)障礙的進(jìn)展和治療效果[19]，但尚未得到普及；②便攜式傳感器：早期帕金森病患者出現(xiàn)步態(tài)障礙，但是在臨床工作中未能發(fā)現(xiàn)，因此將便攜式傳感器用于記錄患者日常的步態(tài)。患者隨身佩戴傳感器來記錄步態(tài)數(shù)據(jù)。目前已有研究在嘗試通過便攜式傳感器來預(yù)測患者發(fā)生凍結(jié)步態(tài)的可能性[20]；③虛擬步態(tài)試驗(yàn)：通過3D 技術(shù)來模擬各類場景，從而讓患者體驗(yàn)在不同狀態(tài)下行走的過程，以此來評判患者步行的情況。目前有研究顯示可以通過虛擬步態(tài)試驗(yàn)的結(jié)果來評估帕金森病患者步態(tài)障礙的嚴(yán)重程度[21]。

2.4 智能手機(jī)應(yīng)用 有研究通過智能手機(jī)APP 來檢測早期帕金森病患者的步態(tài)參數(shù)，并評估患者的步態(tài)與平衡功能[22]，有利于檢測患者數(shù)據(jù)，同時(shí)加強(qiáng)患者疾病教育，但目前仍需要對程序進(jìn)一步完善，并增加試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

總之，用于評估早期帕金森病步態(tài)障礙的評估量表及試驗(yàn)等方法主觀性較高，對臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求較高，準(zhǔn)確性不能得到保障，影像學(xué)檢查的可行性較好，目前在臨床使用相對較多，且其結(jié)果可信度高。而定量儀器檢測更優(yōu)于半定量步態(tài)評估，有助于帕金森病患者的診斷、癥狀監(jiān)測、治療管理、康復(fù)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估以及預(yù)防[23]，但由于場地和器材的限制，無法普及。智能手機(jī)應(yīng)用可能是未來對于帕金森病診斷及評估的發(fā)展方向，目前對于應(yīng)用于帕金森病步態(tài)障礙診斷及評估還處于試驗(yàn)階段，以后還需要大量樣本加以證實(shí)。

3 治療手段

3.1 藥物治療 目前藥物治療依舊是早期帕金森病患者的首選方案，臨床上常用的藥物主要是復(fù)方左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑、MAO-BI、兒茶酚胺-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMIT）、抗膽堿能藥、金剛烷胺。針對步態(tài)障礙改善的首選用藥為復(fù)方左旋多巴和MAO-BI；對于運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)可選擇復(fù)方左旋多巴、恩他卡朋、奧氮平等。若考慮患者經(jīng)濟(jì)因素，也可考慮抗膽堿能藥和金剛烷胺[24]。目前認(rèn)為，在治療早期帕金森病患者時(shí)應(yīng)避免左旋多巴劑量高于充分控制癥狀所需的劑量，因?yàn)檩^高劑量可能會(huì)增加不必要地運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)[25]；同時(shí)，在治療運(yùn)動(dòng)波動(dòng)癥狀時(shí)，常用的方案主要是縮短用藥間隔、使用長效制劑或者添加輔助用藥[26]。

目前一些機(jī)構(gòu)正在研究新的藥物治療途徑，如新型緩釋卡比多巴-左旋多巴膠囊，是通過皮下泵輸送的卡比多巴和左旋多巴的前體藥物，旨在實(shí)現(xiàn)連續(xù)輸送左旋多巴，以盡量減少運(yùn)動(dòng)癥狀[27]。

3.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療主要分為神經(jīng)核損毀術(shù)和腦起搏器手術(shù)（DBS），DBS 因其相對創(chuàng)傷小、安全性高且便于調(diào)控，成為手術(shù)方案的首選。丘腦底核-DBS、蒼白球內(nèi)側(cè)核-DBS 為常見手術(shù)方案，主要對象為單純藥物治療效果不理想的患者，特別是對于波動(dòng)癥狀明顯的患者臨床有效率較高[28]。除了在晚期PD 患者中已經(jīng)證實(shí)的療效外，Malek N的試驗(yàn)[29]不僅證明了DBS 在早期運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥患者中的療效，而且表明其不會(huì)隨時(shí)間的推移而失去療效。此外，DBS與其他治療一樣既不能治愈這種疾病，也不能阻止PD 潛在的神經(jīng)退行性過程的進(jìn)展，仍需要聯(lián)合藥物共同治療，同時(shí)在后期根據(jù)癥狀隨時(shí)調(diào)整刺激參數(shù)。

3.3 康復(fù)治療 康復(fù)治療對早期帕金森病患者的癥狀改善和延緩疾病進(jìn)展都有一定作用，目前已證明物理運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療對帕金森病步態(tài)障礙有收益[30]；但是目前暫時(shí)沒有明確的針對帕金森病的最佳康復(fù)方案，依然需要對不同患者根據(jù)病情制定個(gè)體化治療方案，并需要長期保持[31]，這對患者后期生活質(zhì)量的提升及協(xié)同藥物治療的效果有重要意義。

4 總結(jié)與展望

目前臨床上常用的對早期帕金森病患者步態(tài)障礙診斷和評估的方法依然是相關(guān)量表試驗(yàn)，主觀性較大，準(zhǔn)確性和可靠性不能得到充分保證。影像學(xué)檢查雖然可行性、可信度較高，但對于臨床醫(yī)師的鑒別能力要求較高，特別是基層醫(yī)師通過影像學(xué)檢查來判斷帕金森病步態(tài)障礙仍具有一定難度。上述兩種方法比較，儀器檢測的方法具有客觀性、準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)師可以直觀的通過儀器檢測后的數(shù)值客觀評估帕金森病患者步態(tài)障礙的嚴(yán)重程度。但現(xiàn)階段研究表明，尚缺少明確的參考數(shù)據(jù)用來診斷帕金森病步態(tài)障礙的嚴(yán)重程度。同時(shí)，檢測場地的選擇及檢測儀器類型的敲定對診斷具有一定的影響，表明儀器檢測還需要大量的樣本和試驗(yàn)來驗(yàn)證其診斷價(jià)值。通過手機(jī)軟件來檢測患者步態(tài)可能是未來發(fā)展的趨勢，但目前尚未應(yīng)用于臨床，還需進(jìn)一步研究。

帕金森病步態(tài)障礙的嚴(yán)重程度可影響患者的生活質(zhì)量，所以步態(tài)障礙的嚴(yán)重程度可作為帕金森病發(fā)展的監(jiān)測指標(biāo)。在臨床工作中，應(yīng)對早期帕金森病步態(tài)障礙患者進(jìn)行及時(shí)診斷與評估，并選擇合理的藥物治療方案，同時(shí)根據(jù)患者病情結(jié)合康復(fù)治療以及考慮是否需要聯(lián)合手術(shù)治療，從而改善患者的癥狀，以此提高患者后期的生活質(zhì)量。但結(jié)合目前相關(guān)研究，無論是帕金森病步態(tài)障礙的病理生理，還是步態(tài)障礙的診斷方法和治療方案仍有待進(jìn)一步的研究，因其與患者的病程長短、病情的嚴(yán)重程度、藥物治療方案的選擇存在密切聯(lián)系。因此現(xiàn)階段仍需要大量的研究來明確對早期帕金森病患者的步態(tài)障礙的有效診治手段。