針灸治療單純性高尿酸血癥述評(píng)*

余玲玲 劉 瓊 陳 哲 王 玉 馮 妮 付敏婕 涂勝豪△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430030 2咸寧市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北咸寧 437000

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)高尿酸血癥的患病率逐年增加。來(lái)自中國(guó)13個(gè)省市52家醫(yī)院的大數(shù)據(jù)[1]表明，中國(guó)成年人高尿酸血癥的患病率高達(dá)23%，并呈年輕化趨勢(shì)，是僅次于糖尿病的第二大代謝類(lèi)疾病。研究顯示，高尿酸血癥常與痛風(fēng)、肥胖、高血壓、冠心病、糖脂代謝紊亂[2]、動(dòng)脈硬化、慢性腎病[3]等慢性疾病聚集發(fā)生，與急性心衰等心血管急癥也具有相關(guān)性[4]，是上訴疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，對(duì)人類(lèi)健康造成的危害日益突出。針灸是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，因其操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、無(wú)不良反應(yīng)，臨床上廣泛應(yīng)用于高尿酸血癥及其并發(fā)癥的治療。近年，有研究者采用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)研究方法探索針灸療效，為針灸治療高尿酸血癥的臨床有效性和安全性提供了較高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；但由于針灸治療高尿酸血癥的介入時(shí)機(jī)不對(duì)，限制了高尿酸血癥臨床療效的提高。本文總結(jié)歸納針灸治療單純性高尿酸血癥的介入時(shí)機(jī)、理論基礎(chǔ)、取穴規(guī)律，并思考臨床研究設(shè)計(jì)的優(yōu)缺點(diǎn)，以期為推廣針灸技術(shù)治療單純性高尿酸血癥的臨床治療和臨床研究設(shè)計(jì)提供指導(dǎo)。

1 針灸治療單純性高尿酸血癥的介入時(shí)機(jī)

高尿酸血癥在早期往往無(wú)明顯臨床癥狀，但機(jī)體長(zhǎng)期維持高尿酸水平會(huì)發(fā)生一系列的并發(fā)癥，高尿酸血癥的介入時(shí)機(jī)直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。對(duì)高尿酸血癥與痛風(fēng)的研究[5]表明，高尿酸血癥程度與痛風(fēng)發(fā)病率呈正相關(guān)，尚未發(fā)生痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥患者也會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)損害[6]。2020年發(fā)表在《Curr Opin Rheumatol》上的述評(píng)[7]表明，無(wú)癥狀高尿酸血癥可導(dǎo)致組織中尿酸鈉晶體沉積，促進(jìn)慢性炎癥發(fā)生；在細(xì)胞內(nèi)，高尿酸血癥抑制單磷酸腺苷相關(guān)蛋白激酶表達(dá)，通過(guò)持久的表觀遺傳修飾來(lái)影響先天免疫應(yīng)答；在人群水平，無(wú)癥狀高尿酸血癥與多種疾病相關(guān)，包括高血壓、慢性腎臟疾病、冠狀動(dòng)脈疾病和糖尿病，而降低尿酸鹽水平可以降低共病的發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。因此，只有在高尿酸血癥的早期進(jìn)行干預(yù)，才能杜絕并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者充分受益。

隨著研究的深入，人們對(duì)于高尿酸血癥無(wú)癥狀期是否應(yīng)給予干預(yù)逐漸達(dá)成共識(shí)。參照《中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》[8]，根據(jù)患者血尿酸水平、有無(wú)痛風(fēng)及其他系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)給予個(gè)體化、分層管理模式治療。目前，共識(shí)[8]界定的高尿酸血癥的起始降尿酸藥物治療時(shí)機(jī)為：?jiǎn)渭冃詿o(wú)并發(fā)癥的患者，血尿酸水平≥540 μmol/L；若有高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期)等合并癥之一，用藥時(shí)機(jī)為血尿酸水平≥480 μmol/L。臨床上，當(dāng)日常飲食下，非同日2次空腹血尿酸水平>420 μmol/L即可診斷為高尿酸血癥。但是，共識(shí)并不推薦藥物過(guò)早介入，這可能與藥物的副作用有關(guān)。臨床上治療高尿酸血癥的藥物包括三大類(lèi)：抑制體內(nèi)尿酸合成類(lèi)(別嘌呤醇、非布司他等)、促進(jìn)腎臟尿酸排泄類(lèi)(苯溴馬隆、丙磺舒等)、促進(jìn)尿酸分解類(lèi)(口服尿酸酶等)。雖然存在一定療效，但停藥后療效往往不能持久，并且存在潛在不良反應(yīng)，如別嘌醇可能產(chǎn)生致命性超敏反應(yīng)綜合征，非布司他和苯溴馬隆有潛在的肝功能損傷、皮疹等不良反應(yīng)[9-11]。更重要的是，即使達(dá)到了藥物治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床上很多患者因懼怕不良反應(yīng)，導(dǎo)致依從性不夠或者用藥不規(guī)范，從而延誤了治療時(shí)機(jī)，繼而發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

雖然針灸治療高尿酸血癥的介入時(shí)機(jī)仍未達(dá)到共識(shí)，但是藥物治療介入時(shí)機(jī)為針灸介入時(shí)機(jī)提供了參考。從安全性和疾病轉(zhuǎn)歸的角度出發(fā)，針灸介入時(shí)機(jī)甚至可以早于藥物。

2 針灸治療單純性高尿酸血癥的理論基礎(chǔ)

針灸防治單純性高尿酸血癥屬于中醫(yī)“治未病”范疇。中醫(yī)素來(lái)有“治未病”的預(yù)防理念，即在疾病尚未發(fā)生的時(shí)候，給出相應(yīng)的治療措施，或者根據(jù)不同的體質(zhì)，辨證給予健康管理方案，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)個(gè)體化、分層治療的思想相契合?！爸挝床　彼枷氚ㄎ床∠确?、已病防變、瘥后防復(fù)3個(gè)方面，提倡治病以預(yù)防為主，注意阻擋疾病變化的趨勢(shì)，并在病變未產(chǎn)生或未進(jìn)展之前開(kāi)始干預(yù)，掌握疾病的主動(dòng)權(quán)，達(dá)到“治病十全”的“上工之術(shù)”。針灸“治未病”的思想最早出自張仲景，在其《傷寒論》中的第8條里提到：“太陽(yáng)病……若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈”。通過(guò)早期針刺干預(yù)防治太陽(yáng)病傳變的治病理念，正是“治未病”思想的體現(xiàn)。

基于高尿酸血癥對(duì)人類(lèi)健康造成的影響和疾病發(fā)展規(guī)律，在高尿酸血癥無(wú)癥狀期介入安全有效的治療，才能有效延緩疾病的發(fā)展，讓患者充分受益。筆者以“高尿酸血癥”或“無(wú)癥狀高尿酸血癥”和“針灸”“針刺”或“電針”為檢索詞，從中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在高尿酸血癥無(wú)癥狀期，給與單純針刺、電針，或聯(lián)合拔罐、中藥療法均能有效降低患者血尿酸水平[12-19]。對(duì)于合并有肥胖的高尿酸血癥患者，針灸療法在降低患者血尿酸的同時(shí)，還能減輕患者體重[20-21]。

但比較遺憾的是，臨床上很多患者只是在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，才知道選擇針刺治療，而此時(shí)已經(jīng)有不同程度的關(guān)節(jié)、臟腑結(jié)構(gòu)和功能的損傷，即使針刺能有效降低尿酸，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，也很難逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的機(jī)體損害。有部分臨床研究也只關(guān)注針灸對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療效應(yīng)[22-27]，而忽視了“上工治未病”的中醫(yī)思想，限制了針灸在單純性高尿酸血癥人群的普及和推廣。

3 針灸治療單純性高尿酸血癥的取穴規(guī)律

單純性高尿酸血癥屬于中醫(yī)學(xué)“痰證”范疇，病位在脾、腎兩臟，脾腎功能失調(diào)，痰停于內(nèi)，又現(xiàn)實(shí)證，故為本虛標(biāo)實(shí)之證。具體而言，脾主運(yùn)化、主升清，為人體水液代謝的重要樞紐。因飲食不節(jié)、勞逸太過(guò)等導(dǎo)致脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)停，聚而成痰。腎主水，為水火之宅，通過(guò)腎陽(yáng)的蒸騰氣化而調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝，若腎陽(yáng)虛衰，氣化無(wú)力，開(kāi)合失常，則水濕不化，聚集成痰。痰濁一旦形成，可與風(fēng)、寒、濕、燥、熱、火、郁諸邪糾纏致病，進(jìn)一步導(dǎo)致寒痰、熱痰、燥痰、濕痰、風(fēng)痰、痰火、氣痰等不同病證。到了痰證后期，痰濁內(nèi)阻，血脈滯澀，日久成瘀，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，可形成瘀痰證型。因此，治療原則應(yīng)標(biāo)本兼治，以健脾益腎為主，佐以祛痰化濕，兼顧舒肝理氣、清熱解毒、活血通絡(luò)等。

筆者前期對(duì)針灸治療高尿酸血癥的文獻(xiàn)[12-21]研究發(fā)現(xiàn)，頻次最高的穴位依次為豐隆、三陰交、陰陵泉、足三里、脾俞、腎俞等補(bǔ)益脾腎、祛痰化濕的要穴，說(shuō)明針灸治療高尿酸血癥，貫穿了標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施的原則。對(duì)于針灸治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的選穴特點(diǎn)探析發(fā)現(xiàn)[27]，常用主穴有三陰交、阿是穴、足三里、陰陵泉、太沖，歸經(jīng)以足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為主。但是，單篇文獻(xiàn)的取穴各有不同，有的僅從脾而論，取脾經(jīng)的五俞穴健脾化濕；有的僅從腎而論，取腎俞、中極、關(guān)元等穴益腎利水；有的僅從肝而論，取肝俞、太沖、三陰交等穴疏肝理氣；還有的僅從痰濕論治，選用豐隆、足三里、脾俞、中脘等穴健脾祛痰。僅從單一臟腑論治或單純針對(duì)痰濕進(jìn)行治療，不能充分體現(xiàn)中醫(yī)標(biāo)本兼治的精髓，也不符合精準(zhǔn)化的治療原則。只有根據(jù)患者的中醫(yī)體質(zhì)，辨證給予個(gè)體化取穴方案，才能有效管控單純性高尿酸血癥進(jìn)一步的演變，發(fā)揮既病防變的治未病作用。

4 針灸治療單純性高尿酸血癥的臨床研究現(xiàn)狀思考

規(guī)范臨床研究設(shè)計(jì)是獲取高質(zhì)量臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的關(guān)鍵，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是臨床證據(jù)的最高等級(jí)。目前，已有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)關(guān)注到針灸對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥的治療效應(yīng)，并獲得陽(yáng)性結(jié)果。

2017年發(fā)表在《Int J Cardiol》上的一項(xiàng)前瞻性臨床研究[12]，將123例無(wú)癥狀高尿酸血癥患者隨機(jī)分配到針刺組和假針刺組，針刺組針刺雙側(cè)五俞穴；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)結(jié)束時(shí)針刺組患者血清尿酸水平明顯低于假針刺組，針刺對(duì)提高尿尿酸水平、尿pH值和24 h尿量均明顯高于假針刺組。在整個(gè)研究周期中，僅3例患者出現(xiàn)針刺部位的疼痛反應(yīng)，說(shuō)明針刺早期介入能有效降低患者血清尿酸水平，安全有效。在高尿酸血癥無(wú)癥狀期給予針刺治療，有效管控人體尿酸水平，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，這種針刺介入時(shí)機(jī)的設(shè)計(jì)正是中醫(yī)治未病思想的具體體現(xiàn)。陸欣玲等[19]觀察到，針刺雙側(cè)脾俞、腎俞、足三里、三陰交、陰陵泉、豐隆穴，可以降低患者血清尿酸代謝，保護(hù)腎臟功能，進(jìn)而起到治療高尿酸血癥的作用。這2項(xiàng)研究聚焦無(wú)癥狀高尿酸血癥人群，患者納入標(biāo)準(zhǔn)上符合高尿酸血癥臨床分層管理原則；干預(yù)方法采用針刺療法，除了基礎(chǔ)預(yù)防，沒(méi)有聯(lián)合藥物或其他干預(yù)方法；研究結(jié)果能為針刺治療無(wú)癥狀高尿酸血癥提供較高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但是，目前發(fā)表的臨床研究普遍存在樣本量小、隨訪時(shí)間短、對(duì)照不合理、質(zhì)量控制不理想、中心療效不均衡、無(wú)盲法評(píng)估等方法學(xué)上的局限性，導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。因此，還需要更加規(guī)范的臨床研究設(shè)計(jì)去探討不同針灸干預(yù)方法治療單純性高尿酸血癥的臨床療效及其遠(yuǎn)期效應(yīng)。

5 得氣效應(yīng)評(píng)估應(yīng)納入針灸治療單純性高尿酸血癥的臨床研究設(shè)計(jì)

在構(gòu)成針灸效應(yīng)的眾多因素中，針刺后所產(chǎn)生的得氣感被認(rèn)為是針灸獲得最佳療效的必要條件。得氣是中醫(yī)針灸理論的核心，最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·離合真邪論》：“吸則內(nèi)針，無(wú)令氣忤。靜以久留，無(wú)令邪布。吸則轉(zhuǎn)針，以得氣為故”。

在臨床針灸過(guò)程中，當(dāng)針刺入穴位一定深度后，可以通過(guò)提插、捻轉(zhuǎn)等手法，使患者針刺部位獲得經(jīng)氣感應(yīng)。但是，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)研究經(jīng)常忽視得氣的重要性，從而限制了針灸療效的最大化。很多Meta分析和大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究[28-30]發(fā)現(xiàn)真針灸的臨床療效并不優(yōu)于假針灸對(duì)照組。但是縱觀這些臨床研究，一部分未提及得氣，而其他提及得氣的研究不僅沒(méi)有對(duì)真/假針灸組的得氣效應(yīng)進(jìn)行科學(xué)有效地評(píng)估，也缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的針刺手法刺激去誘導(dǎo)得氣效應(yīng)的發(fā)生。忽視針刺得氣效應(yīng)的臨床研究難以凸顯針灸效應(yīng)的最大化，從而難以發(fā)現(xiàn)針灸效應(yīng)的特異性。

有學(xué)者[31]認(rèn)為，在評(píng)價(jià)針灸療效時(shí)，得氣是不可或缺的重要參數(shù)，針灸臨床試驗(yàn)應(yīng)進(jìn)一步納入得氣的客觀量化評(píng)價(jià)體系，闡明得氣與療效之間的關(guān)系。筆者對(duì)針灸治療高尿酸血癥的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，到目前為止，無(wú)1項(xiàng)臨床研究設(shè)計(jì)中納入了得氣效應(yīng)的量化評(píng)估，這可能與既往缺乏得氣量化評(píng)估系統(tǒng)有關(guān)。目前，評(píng)估針刺得氣效應(yīng)多采用麻省綜合醫(yī)院針灸研究協(xié)會(huì)建立的針刺得氣量表(Massachusetts general hospital acupuncture sensation scale，MASS)[32]，通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分0～10分，對(duì)12種限定針刺得氣感覺(jué)和1種非限定感覺(jué)進(jìn)行量化評(píng)估。他們對(duì)膝關(guān)節(jié)炎[33]、熱痛[34]等多種疼痛的臨床研究發(fā)現(xiàn)，MASS量表可以客觀反應(yīng)患者得氣感覺(jué)強(qiáng)度；和假針刺相比，真針刺能誘導(dǎo)更強(qiáng)的得氣感覺(jué)，產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。因此，筆者建議MASS量表應(yīng)納入針灸治療單純性高尿酸血癥的臨床研究設(shè)計(jì)。

6 小結(jié)

綜上，綜合單純性高尿酸血癥疾病發(fā)展規(guī)律、臨床實(shí)際和研究進(jìn)展，針灸作為一種安全有效的非藥物方法，可應(yīng)用于單純性高尿酸血癥的治療。其介入時(shí)機(jī)可參考藥物介入時(shí)機(jī)，推薦在早期(無(wú)癥狀)介入，可有效杜絕其并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于不愿意使用藥物，或?qū)λ幬锊荒褪艿膯渭冃愿吣蛩嵫Y患者，針灸療法甚至可以作為首選。但是，由于目前臨床研究設(shè)計(jì)存在一定的缺陷，目前仍缺乏針灸治療單純性高尿酸血癥的高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。