老年急性胰腺炎的診療進展

林銳，施寶民

同濟大學附屬同濟醫(yī)院肝膽外科，上海200065

隨著醫(yī)療水平的提高和人群保健意識增強，人類預期壽命相應延長?！兜谄叽稳珖丝谄詹楣珗蟆凤@示，2021年我國60 歲及以上老年人口達26 402萬，占全國總?cè)丝诘?8.7%［1］。老年人因器官功能衰退，加之合并基礎疾病，因此治療風險大。在我國，50%以上的胰腺炎患者為膽源性胰腺炎，重癥胰腺炎患者的死亡率高達20%～40%［2］。但目前臨床上未有老年急性膽源性胰腺炎患者的治療指南，相關臨床證據(jù)也較少，臨床醫(yī)師在選擇治療時機和治療方法時往往會感到困惑。因此本文將圍繞老年膽源性胰腺炎的診斷和治療進行綜述，以期為老年急性胰腺炎的臨床診治提供參考。

1 發(fā)病因素

韋慧芬等［3］通過回顧性分析1 758 例胰腺炎患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，老年患者中膽源性比例（61.2%）顯著升高（P＜0. 05），同時老年患者重癥比例高達43.5%，也較中青年組升高（P＜0.05）。老年人的清淡飲食會引起膽汁淤積，是誘發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石的原因之一。此外老年人多長期口服藥物控制慢性病，而這些藥物往往通過膽道代謝，從而導致老年人膽石癥發(fā)病率升高［4］。當膽道內(nèi)存在結(jié)石時，即使十分微小的結(jié)石在通過壺腹部時也會引起胰管內(nèi)壓力升高，毛細胰管破裂，誘發(fā)胰腺炎。當然除了膽結(jié)石外，高脂血癥、長期酗酒、膽系感染、膽道蛔蟲和壺腹部腫瘤等也都是老年急性胰腺炎的發(fā)病因素［5］。

2 診斷方法

老年急性胰腺炎通常起病隱匿，病情進展較快，臨床癥狀不典型。因此，其診斷和治療面臨較大挑戰(zhàn)，需對患者尤其是重癥患者進行恰當評估。炎性刺激和減弱的自主神經(jīng)功能常導致老年人腸道擴張積氣，從而降低了腹部影像學檢查（如彩超及CT 等）的準確性，影響了治療時機，增加了治療難度。美國胃腸病學會推薦胰腺炎患者使用磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）來明確膽道病變［6］，MRCP 能夠顯示變異的膽道解剖結(jié)構(gòu)，可廣泛應用于老年患者，然而金屬植入物會影響該檢查的施行。MRCP 雖難以顯示＜3 mm 的膽道微小結(jié)石，但結(jié)合T1 加權成像其檢出率可達91.1%；此外單純行MRCP 對是否存在轉(zhuǎn)移瘤的成像存在不足［7］。有條件的診療機構(gòu)可以開展超聲內(nèi)鏡檢查，無創(chuàng)的同時對＜5 mm 的微小結(jié)石診斷敏感性更高［8］，當MRCP 無法判斷時可作為補充依據(jù)。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）可用于診治伴有急性膽道梗阻的膽源性胰腺炎。老年患者多合并肺功能不全、上消化道改道等情況，會影響ERCP，需要注意。研究表明，老年人血淀粉酶和白細胞計數(shù)反應低下，其升高幅度與病情無明顯正相關［8］，因此應當考慮選擇無創(chuàng)、敏感性高、特異性好的方法來進行診斷，通過多種措施提高診斷率，為治療決策提供依據(jù)。

3 內(nèi)鏡治療

老年急性胰腺炎患者由于基礎疾病多、手術風險大、并發(fā)癥多和病死率高等特點，多放棄手術治療［8］。研究顯示，內(nèi)鏡治療（包括ERCP、十二指腸乳頭括約肌切開術、膽道支架植入、內(nèi)鏡下鼻膽管置管引流、Spyglass 鏡下取石和碎石等）具有微創(chuàng)、疼痛少、恢復快、快速解除梗阻及緩解癥狀等優(yōu)勢，是老年膽源性重癥胰腺炎的優(yōu)選方法［9］。老年急性膽源性胰腺炎的嚴重程度與膽道梗阻時間的長短呈正相關，病程超過48 h 往往發(fā)展為重癥難以逆轉(zhuǎn)，而內(nèi)鏡治療因其快速、微創(chuàng)的特點以及膽道引流的作用可以明顯防止病情重癥化［10］。周忠玲等［11］對比了44例急診行ERCP 以及早期保守治療聯(lián)合穩(wěn)定期手術治療的老年膽源性胰腺炎患者，結(jié)果顯示ERCP 術后患者淀粉酶和白細胞恢復正常值時間快于對照組（P＜0.05），腹痛緩解、體溫恢復、腸道功能恢復及平均住院天數(shù)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），治愈率高于對照組（90.91%vs54.55%），復發(fā)率低于對照組（9.09%vs22.73%）。因此老年急性膽源性胰腺炎患者病程早期行ERCP 可明顯改善患者臨床癥狀，縮短住院時間，降低復發(fā)率。

當然由ERCP 引起的并發(fā)癥也不容忽視。胰腺炎早期腸道水腫可導致ERCP 操作困難，易出血且更易穿孔，操作過程中導絲誤入胰管和氣體壓力過高都容易誘發(fā)或加重胰腺炎。除此之外，ERCP 還會引起心律失常、腎功能不全和誤吸等并發(fā)癥。前瞻性研究顯示，480 例老年急性胰腺炎患者ERCP 術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%，其中胰腺炎1.7%、出血0.6%、穿孔0.2%，未見ERCP 相關死亡發(fā)生；老年女性是術后并發(fā)癥的獨立危險因素；并發(fā)膽源性胰腺炎的老年患者往往伴有Oddi括約肌功能不全和乳頭旁憩室［11］。由此可見老年患者選擇ERCP 雖是一種相對安全的治療方式，但臨床中仍需做好術中及術后監(jiān)測，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

4 手術時機的選擇

老年患者的手術時機往往是爭論的焦點。Meta分析顯示，早期輕度急性膽源性胰腺炎患者在發(fā)病48 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除是安全且有效的［12］，早期切除與延遲膽囊切除的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異［12］。有學者以接受保守治療后2 ～4 周內(nèi)行手術的急性膽源性胰腺炎患者作為對照組，將入院后24～48 h 內(nèi)接受手術的患者作為觀察組，每組各30 例。結(jié)果顯示與對照組相比，觀察組的急性生理和慢性健康狀況評價Ⅱ評分降低、住院時間減少［13］。另有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，未合并膽道梗阻的老年急性膽源性胰腺炎患者絕大多數(shù)可待病情平穩(wěn)后再行膽囊切除，不過延期手術也存在加重病情的風險［14］。因此，老年患者手術時機的選擇應以早期解除膽道梗阻為原則綜合考量，通過積極的對癥支持治療增強患者的耐受性，從而降低手術風險。

5 手術方式的選擇

在老年膽源性胰腺炎的手術方式中，傳統(tǒng)的膽道探查、開腹膽囊切除、膽囊造瘺和胰腺包膜減壓等術式在臨床中均被證實為有效的治療方式，仍有一定地位。但隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術的安全性逐漸增高，無痛和高清成像的特質(zhì)使其在胰腺炎的治療中越來越成為首選。目前，已有多家診療中心開展了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡甚至十二指腸鏡的雙鏡或三鏡聯(lián)合技術，最大程度發(fā)揮了微創(chuàng)的優(yōu)勢，更符合現(xiàn)代理念。通過對比傳統(tǒng)的開腹手術與腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡探查取石發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)治療組術后的并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)手術組顯著降低，值得臨床推廣［15］。

6 介入穿刺引流治療

經(jīng)皮膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage， PTGD）在高齡重癥膽囊炎患者中的應用越來越普遍。放射或超聲引導介入具有微創(chuàng)與安全的特點，目前也被逐漸應用于膽源性胰腺炎的治療中，不僅能夠快速改善患者病情，還能為其他治療或后續(xù)手術提供治療時機，也為不適于立刻手術的高齡重癥患者提供了一種損傷控制下的緩解病情措施［16］。東京指南將PTGD 作為急性膽囊炎和膽源性胰腺炎外科手術高風險患者的首選引流方式［17］。

內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁壞死組織清創(chuàng)（endoscopic transmural necrosectomy， ETN）是在超聲內(nèi)鏡引導下，經(jīng)胃壁穿刺進入胰周膿腔，再用擴張球囊將胃壁穿刺點擴張，通過負壓吸引放置引流管完成清創(chuàng)引流。在已發(fā)表的920篇ETN 相關文獻中，平均處理壞死灶直徑12.87 cm（95%CI：10.54 ～15.20 cm），81.84%的患者治療取得成功（95%CI：76.73%～86.44%）。壞死膿腔再復發(fā)率為10.88%（95%CI：7.27%～15.11%），并發(fā)癥發(fā)生率為21.33%（95%CI：16.40%～26.72%）。術后平均住院時間為32.85 d （95%CI：10.50 ～55.20 d）。提示ETN 是一種針對重癥壞死性胰腺炎有效的清創(chuàng)引流方式［18］。

經(jīng)后腹膜入路的微創(chuàng)胰腺壞死組織清除術（minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy， MARPN）是一種利用微創(chuàng)打孔的方法，對伴有胰周壞死組織的患者進行清創(chuàng)引流。系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，MARPN相較于開腹手術具有以下優(yōu)勢：（1）更低的多器官功能衰竭發(fā)生率（OR=0.16，95%CI：0.06 ～0.39，P＜0.01）；（2）更低的切口疝發(fā)生率（OR=0.23，95%CI：0.06 ～0. 90，P=0. 03）；（3）更低的糖尿病發(fā)生率（OR=0.32，95%CI：0.12～0.88，P=0.03）；（4）更低的胰酶使用率（OR=0.005，95%CI：0.04 ～0.57，P=0.005）。然而兩者在死亡率（OR= 0. 43，95%CI：0.18～1.05，P=0.06）、二次手術清創(chuàng)率（OR=0.16，95%CI：0.00 ～3.07，P=0.19）、腹腔出血率（OR=0.79，95%CI：0.41 ～1.50，P=0.46）及胰瘺率（OR=0.66，95%CI：0.30 ～1.46，P=0.30）等方面并無顯著差異。MARPN 的各項觀察指標并不劣于開腹手術，且因其微創(chuàng)的特點更為適用于高齡患者，不過相關的風險仍需更高質(zhì)量的對照研究來闡明［19］。

7 小結(jié)

老年急性膽源性胰腺炎往往病情危重、復雜，在診斷和治療上都應首選微創(chuàng)乃至無創(chuàng)，更為全面地對病情進行評估，對病因進行判斷。隨著微創(chuàng)治療和內(nèi)鏡技術的進展，ERCP、腔鏡手術、介入穿刺引流及后腹膜入路的微創(chuàng)清創(chuàng)手術等治療方法在老年急性膽源性胰腺炎診治中的地位已逐漸得到認可，當然也仍需更多高質(zhì)量的臨床研究來闡明患者的獲益和風險。由于各地區(qū)醫(yī)療條件和醫(yī)療水平不盡相同，手術方式及時機的選擇仍需因地制宜，同時也要兼顧患者的住院周期、醫(yī)療費用和贍養(yǎng)等問題［20］。目前，對于老年膽源性胰腺炎患者手術解除膽道梗阻及切除膽囊的時機已取得了初步的共識，但對于重癥患者的研究仍存在不足，相關指南仍需逐步規(guī)范和完善。