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    亞稀褶紅菇中毒并橫紋肌溶解2例

    2022-11-23 15:34:06謝好鄭粉雙葛麗華朱俊波劉林胡銳
    嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志 2022年1期
    關(guān)鍵詞:橫紋肌中毒入院

    謝好 鄭粉雙 葛麗華 朱俊波 劉林 胡銳

    蘑菇中毒嚴重危害我國人民公共衛(wèi)生安全,據(jù)報道,因食物中毒而死亡的人數(shù)中,蘑菇中毒的人數(shù)排在第一位。不同地區(qū)發(fā)布的蘑菇數(shù)量不同,發(fā)病率和死亡率也就不同,其中西南地區(qū)發(fā)病率較高,特別是云南,一年的蘑菇中毒事件將近占全國總數(shù)的40%[1,2]。其中亞稀褶紅菇屬于紅菇屬,是我國常見的、能導(dǎo)致患者死亡的毒蘑菇之一[3,4]。2020 年我科收治了多例亞稀褶紅菇中毒患者,現(xiàn)將兩例亞稀褶紅菇中毒并發(fā)橫紋肌溶解患者的病例資料及治療經(jīng)過分享如下:

    1 病例摘要

    1.1 病例1 患者羅某,女,54 歲;因食用火炭菌后惡心、嘔吐1 天入院。入院時生命體征平穩(wěn),既往無特殊。入院時實驗室指標:血常規(guī):WBC29.66×109/L,N%96.1%;生化指標:ALT 531 μ/L,AST 698 μ/L;BUN 5.19 mmol/L,CR 50 μmol/L;心肌酶:CK>3000 μ/L,CK-MB>500 μ/L;MYO>1200 ng/mL;凝血功能:PT12s,APTT25.4s,D 二聚體0.5 μg/ml,纖維蛋白原降解產(chǎn)物1.4 μg/ml;血氣分析:ph7.346,pco250 mmhg,po292.6 mmhg,HCO3-27.8 mmol/L,乳酸4.5 mmol/L;心電圖、頭+胸+腹ct 均無異常。結(jié)合分析患者病史及輔助檢查結(jié)果,診斷為急性亞稀褶紅菇中毒、橫紋肌溶解、肝損傷;予洗胃、導(dǎo)瀉促進毒物排出;N-乙酰半胱氨酸、還原性谷胱甘肽、多烯磷脂保護肝臟功能;碳酸氫鈉堿化尿液、促進肌紅蛋白排出保護腎功能等一般對癥治療外;入院當天即予2 個HA330+PE,后兩天予2 個HA330;考慮患者橫紋肌溶解,患者行連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療,共6 天(血液透析為multi Filtrate 機器,血液灌流器為健帆生物)。經(jīng)14 天藥物治療及7 天連續(xù)血液凈化后,患者一般情況好轉(zhuǎn),各項指標無明顯異常后出院。1.2 病例2 患者李某,男,55 歲;因食用火炭菌后惡心、嘔吐1 天入院。入院時一般情況差,氧飽低,神志嗜睡,立即予氣管插管后接呼吸機輔助機械通氣。入院時實驗室指標:血常規(guī):WBC16.7×109/L,N%93.9%;生化指標:ALT 137 μ/L,AST 285 μ/L;BUN 4.65 mmol/L,CR62 μmol/L;心肌酶:CK>3000 μ/L,CK-MB>500 μ/L,CTNI 0.007 ng/mL,MYO>1200 ng/mL;凝血功能:PT 12 s,APTT 23.4 s,D 二聚體1.45 μg/ml,纖維蛋白原降解產(chǎn)物4.3 μg/ml;血氣分析:ph7.324,pco229.7 mmhg,po2116.9 mmhg,HCO3-15.6 mmol/L,乳酸9.9 mmol/L;心電圖及頭+腹部ct 無明顯異常,胸部ct提示肺部感染。結(jié)合病史及相關(guān)輔助檢查,診斷為急性亞稀褶紅菇中毒、橫紋肌溶解、多臟器功能障礙(呼吸功能、肝功能、心臟)、肺部感染;除予促進毒物排出、保肝、堿化尿液、保護腎功能、抗感染等一般對癥治療外,入院當天即予2 個HA330,后予連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療1 次。入院后第2 天復(fù)查相關(guān)指標無明顯好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)嘆氣樣呼吸,氧飽、心率、血壓下降,突發(fā)室顫,因多器官功能臟器衰竭搶救無效死亡。

    2 討 論

    2.1 亞稀褶紅菇概述 亞稀褶紅菇,也有文獻稱為亞稀褶黑菇,當?shù)厝艘卜Q為火炭菌,外表上和可食用的紅菇相像,7-8 月多,生長于馬尾松與殼斗科植物混交林中。在我國,可食用的火炭菌主要為稀褶紅菇和密褶紅菇,其形態(tài)上與致命的亞稀褶紅菇極為形似,三者菌蓋顏色均呈灰白色、淺灰色至煤灰黑色,但是三者仍存在細微差別,從菌褶來說,密褶紅菇的薄、窄、極密,稀褶紅菇的厚、寬、稀,亞稀褶紅菇的則稍厚、窄、稍稀;菌褶被破壞后,前兩者的菌褶均先變?yōu)榧t色,最后變?yōu)楹谏?,火炭菌也因此得名,而亞稀褶紅菇的菌褶會變?yōu)榧t色,但最后不會變?yōu)楹谏?]。

    2.2 亞稀褶紅菇毒理機制 早期Takahashi 等人在亞稀褶紅菇中發(fā)現(xiàn)紅菇素A-F,其作用類似于毒蕈堿,能抑制中樞呼吸系統(tǒng),導(dǎo)致患者呼吸衰竭。亞稀褶紅菇里的毒素能引起胞內(nèi)Ca+濃度上升,使線粒體內(nèi)膜通透性增高,導(dǎo)致細胞凋亡,這一系列改變作用于腎小球細胞,將導(dǎo)致腎功能損傷,產(chǎn)生血尿、少尿等癥狀;作用于心肌細胞,將導(dǎo)致心肌酶升高從而產(chǎn)生一系列心臟病變,從而導(dǎo)致各個器官功能衰竭以及各種惡性心律失常。陳作紅等[6]人發(fā)現(xiàn)的環(huán)丙-2-烯羧酸,可能和橫紋肌溶解有關(guān)。

    2.3 亞稀褶紅菇中毒臨床表現(xiàn) 毒蕈中毒的潛伏期一般大于6 小時,但亞稀褶紅菇不同,它的潛伏期較短,10 min-2 h 即可出現(xiàn)癥狀[7]。亞稀褶紅菇中毒后對患者造成的影響主要是橫紋肌溶解,患者會感到四肢肌肉酸痛,乏力,實驗室檢查會發(fā)現(xiàn)CK、CK-MB 大幅度上升,最終,患者可死于急性腎衰、呼衰或中毒導(dǎo)致的爆發(fā)性心肌炎等多器官功能衰竭。也有一些食用量小的患者中毒后僅表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀[8]。

    2.4 亞稀褶紅菇中毒治療 目前,亞稀褶紅菇中毒無特效解毒藥,最主要的措施就是在中毒后,盡早洗胃、導(dǎo)瀉促進毒物排出體外,并予保肝、堿化尿液、排出沉積的肌紅蛋白等對癥治療,同時要注意預(yù)防急性腎衰竭、呼吸衰竭或中毒性爆發(fā)性心肌炎的發(fā)生。其中,最重要的是早期的血液凈化治療,研究發(fā)現(xiàn),因毒蕈中毒而導(dǎo)致的肝損傷,早期開展血液灌流能提高患者的存活率[9],中毒后3 天之內(nèi)采取血漿置換,能改善毒蕈中毒患者的總膽紅素、AST、ALT、PT、APTT、INR 等指標,降低其死亡率[10];而連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過或血液透析濾過在去除肌紅蛋白,治療橫紋肌溶解方面也顯示出一定的效果[11]。

    綜上所述,亞稀褶紅菇中毒后,較早即可出現(xiàn)明顯的消化道癥狀,以及橫紋肌溶解和肝損傷。除一般的對癥治療外,早期的血液凈化非常重要,血液灌流、血漿置換以及連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過對于治療亞稀褶紅菇中毒患者的療效較好,但若早期即出現(xiàn)多器官功能障礙者,預(yù)后則較差。

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