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    閉合復(fù)位驅(qū)血帶臨時(shí)固定交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折療效研究

    2022-11-23 15:34:06何鋼黃志彪鄭翔張瑋瓊張茂林陳謙陳燕濤
    嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志 2022年1期
    關(guān)鍵詞:鎖釘屈曲髓內(nèi)

    何鋼 黃志彪 鄭翔 張瑋瓊 張茂林 陳謙 陳燕濤

    脛骨干骨折在四肢骨折中較為常見,約占全身骨折總數(shù)的13.7%[1]。髓內(nèi)釘被廣泛地用于固定脛骨干不穩(wěn)定性骨折,有效地降低傷口并發(fā)癥率、減少手術(shù)時(shí)間和縮短愈合時(shí)間,但要不切開骨折部位獲得并維持骨折復(fù)位并非容易[2]。本文回顧性分析我院2010 年9 月-2020 年9 月收治的采用閉合復(fù)位驅(qū)血帶臨時(shí)固定交髓內(nèi)釘固定脛骨骨折70 例的臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組70 例中男51 例,女19 例;年齡20-57 歲,平均年齡(36.8±12.5)歲。受傷原因:車禍51 例,壓砸傷13 例,高處墜落傷6 例。全部為閉合性骨折,按AO/OTA 分型為脛骨干A、B、C型骨折[3],其中A 型17 例,B 型48 例,C 型5 例,17例合并同側(cè)腓骨骨折,1 例合并腰椎骨折,1 例合并同側(cè)橈骨骨折。18 例骨折急診手術(shù)治療,52 例于5-7 天腫脹消失后手術(shù)治療。

    1.2 手術(shù)方法 (1)適應(yīng)證:距脛骨平臺(tái)6 cm 以下及距踝關(guān)節(jié)平面5 cm 以上的脛骨骨折均可用普通髓內(nèi)釘固定。2018 年后使用專家級(jí)髓內(nèi)釘,遠(yuǎn)近端鎖釘方向及數(shù)目增多,適應(yīng)證予以擴(kuò)大。(2)手術(shù)時(shí)機(jī):視軟組織情況而定,若距受傷時(shí)間較短,軟組織腫脹較輕,則行一期手術(shù),反之則待腫脹消退后手術(shù)或者有限切開復(fù)位(有限切開者不在本組病例中)。(3)手術(shù)步驟:①模仿膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)體位,在大腿中上部外側(cè)放置頂板,參照健側(cè)膝關(guān)節(jié)極度屈曲后足部位置,在患側(cè)相應(yīng)位置放置沙袋并固定防止膝關(guān)節(jié)自行伸直,麻醉消毒后患肢平放手術(shù)臺(tái),觸摸骨折端,牽引復(fù)位脛骨,然后以兩把甲狀腺拉鉤置于脛骨前內(nèi)及前外側(cè),護(hù)膚貼膜粘貼防止滑移,然后以驅(qū)血帶環(huán)繞綁定,透視見骨折近解剖復(fù)位,極度屈曲膝關(guān)節(jié),在髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)作正中縱形3 cm 切口,切開髕韌帶中部,顯露脛骨前緣斜面,骨錐刺入脛骨開口。②依次擴(kuò)大髓腔,一般先從8 mm 髓腔擴(kuò)大器開始,每次增大1 mm,直至比選用的髓內(nèi)釘粗1 mm 為止,將擴(kuò)髓器暫留髓腔直到遠(yuǎn)端,以另外等長(zhǎng)的擴(kuò)髓器與之比較,減去露在髓腔外的部分即為髓內(nèi)釘長(zhǎng)度,插入小一號(hào)的交鎖髓內(nèi)釘,將髓內(nèi)釘左右旋轉(zhuǎn)盡可能深地進(jìn)入遠(yuǎn)端骨髓腔。③對(duì)于復(fù)雜粉碎性骨折,在近解剖復(fù)位后可不擴(kuò)髓直接穿髓內(nèi)釘。通過(guò)髓內(nèi)釘定位系統(tǒng)加鎖遠(yuǎn)端鎖釘,取下驅(qū)血帶及甲狀腺拉鉤,手指觸摸骨折端,見無(wú)臺(tái)階感,向近端回敲縮小分離后鎖定近端鎖釘,取下瞄準(zhǔn)定位裝置,C 臂透視骨折位置良好后縫合切口。④合并腓骨遠(yuǎn)端骨折者采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定腓骨。2018 年以后使用專家級(jí)髓內(nèi)釘,開口后插入金手指、導(dǎo)針,然后空心擴(kuò)髓器逐級(jí)擴(kuò)髓,操作更加方便。

    1.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染,早期股四頭肌鍛煉,疼痛消失后即可在拐杖保護(hù)下下地行走,出院后定期復(fù)查指導(dǎo)鍛煉及負(fù)重時(shí)間,4-6 周后棄拐完全負(fù)重行走,骨折愈合后拆除內(nèi)固定裝置。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)。

    2 結(jié) 果

    手術(shù)時(shí)間30-70 min,平均45 min。復(fù)查X 片骨折對(duì)位對(duì)線良好,交鎖釘?shù)拈L(zhǎng)度選擇合適,1 例術(shù)后1 周余出現(xiàn)骨折處腫脹積血,予切開引流后治愈。出院后隨訪12-24 個(gè)月,平均18 個(gè)月。12例出現(xiàn)膝前疼痛,術(shù)后1 月消失,全部骨性愈合,無(wú)骨不連或延遲愈合。骨折愈合時(shí)間3-9 個(gè)月,平均6 個(gè)月。膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,無(wú)髓內(nèi)釘鎖定斷裂、松動(dòng)現(xiàn)象。按Johner-Wruhs 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)61例,良7 例,中2 例,優(yōu)良率97.1%。

    3 討 論

    良好血供、近解剖復(fù)位是治療脛骨骨折的關(guān)鍵,閉合復(fù)位穿釘避免切開軟組織而加重血供損傷,縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中及術(shù)后隱性出血,骨不連、骨折延遲愈合幾率大大降低[4]。但閉合穿針對(duì)軟組織要求較高,首先要評(píng)估軟組織腫脹和挫傷的范圍程度,軟組織腫脹發(fā)亮或出現(xiàn)水泡者均應(yīng)延遲手術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是軟組織損傷輕、腫脹輕的患者傷后6 h 內(nèi)閉合復(fù)位,組織腫脹重者推后1 周左右,待腫脹消退后再手術(shù),一方面術(shù)中容易觸摸骨折端,另一方面避免骨筋膜室綜合癥。使用擴(kuò)髓器來(lái)測(cè)量髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度,避免了在體外測(cè)量的誤差,髓內(nèi)釘長(zhǎng)度選擇更加精準(zhǔn)。

    脛骨中段的形態(tài)為三角形,在體表容易觸摸,復(fù)位比較容易,根據(jù)BO 的觀點(diǎn),骨干骨折只需恢復(fù)力線即可。但常用的髕下入路采用膝關(guān)節(jié)屈曲位存在一些缺點(diǎn),包括術(shù)中觀察入路位置困難,骨折復(fù)位易失敗,透視時(shí)間長(zhǎng)[5]。維持復(fù)位以便穿釘比較困難,AO 建議使用經(jīng)皮鉗、大的牽引器或者寬止血帶維持復(fù)位[6]。有學(xué)者研究使用截石位,患肢置于支架上,小腿自然下垂,助手持續(xù)牽引足踝處,術(shù)者捫及脛骨力線基本恢復(fù)后將導(dǎo)針通過(guò)骨折端達(dá)脛骨遠(yuǎn)端完成手術(shù),但患者術(shù)中足底離地面較低,增加了感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。還有學(xué)者使用半伸直位髕上入路脛骨髓內(nèi)釘固定技術(shù),容易損傷髕股關(guān)節(jié)面,以及關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板及交叉韌帶,增加關(guān)節(jié)內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn),且術(shù)中視野較小,無(wú)法直視脛骨前緣,進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確定位較困難;另外,擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨碎屑和髓腔內(nèi)容物在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)易殘留,可能會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能和增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[8,9]。有報(bào)道使用驅(qū)血帶協(xié)助維持脛骨骨折閉合復(fù)位,取得良好效果[10]。本組病例使用甲狀腺拉鉤置于脛骨的前內(nèi)及前外側(cè),貼護(hù)膚膜防止其滑移,再加上驅(qū)血帶捆綁固定,使復(fù)位容易維持,取材簡(jiǎn)單,操作容易。在屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí),下肢會(huì)自然外翻及伸直,行C 臂透視較困難。本研究使用膝關(guān)節(jié)置換體位,插入髓內(nèi)釘后可透視側(cè)位了解骨折復(fù)位及髓內(nèi)釘長(zhǎng)度情況,上完所有鎖釘,取下髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器后再透視正位,無(wú)1 例需要再次復(fù)位,說(shuō)明甲狀腺拉鉤加驅(qū)血帶捆綁對(duì)骨折復(fù)位維持穩(wěn)定有效,操作熟練后可以僅在手術(shù)完成后透視一次即可。本組手術(shù)最快1 例30 min,為早期使用普通髓內(nèi)釘患者,未擴(kuò)髓,復(fù)位后直接插入髓內(nèi)釘,完成操作后透視1 次,骨折復(fù)位良好,說(shuō)明這種方法省時(shí)有效。1 例患者出現(xiàn)骨折處血腫,是因?yàn)閿U(kuò)髓時(shí)血腫集聚,行切開引流后治愈。

    綜上所述,脛骨骨折閉合復(fù)位使用驅(qū)血帶臨時(shí)固定,將傳統(tǒng)中醫(yī)正骨小夾板固定術(shù)與現(xiàn)代骨科內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合,省時(shí)高效,適于推廣,當(dāng)然由于甲狀腺拉鉤長(zhǎng)度有限,對(duì)于多段骨折使用有局限性,且拉鉤可能會(huì)對(duì)透視有遮擋,后期我們將會(huì)考慮直接使用消毒后的足夠長(zhǎng)度小夾板加驅(qū)血帶捆綁固定維持復(fù)位,并將其用于其他長(zhǎng)骨骨干骨折閉合復(fù)位技術(shù)。

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