2021年美國CDC梅毒診療指南注意事項(xiàng)讀解

冷欣穎， 鄒華春， 付雷雯， 柯吳堅(jiān)

1.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091；2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(深圳)，廣東 深圳 518107

梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的一種性傳播疾病，其危害大，可侵犯全身各器官，被列為我國法定乙類重要傳染病。估計(jì)全球每年梅毒新發(fā)病例超過1 100萬，超過90%病例出現(xiàn)在發(fā)展中國家[1]。由于梅毒臨床表現(xiàn)多樣、檢測結(jié)果解讀困難以及神經(jīng)梅毒診斷困難，梅毒的管理仍面臨許多難題。近年來我國梅毒發(fā)病率呈逐年上升趨勢。神經(jīng)梅毒的發(fā)病率從2009年的0.21/10萬增加到2014年的0.31/10萬[2]。2014—2019年,我國梅毒報告的發(fā)病率由30.93/10萬增長至38.37/10萬,年均增長4.41%[3]。2018 年性傳播感染(sexually transmitted infections,STIs)專家與美國疾控中心(centers for disease control and prevention，CDC)工作人員合作，確定關(guān)鍵問題并系統(tǒng)檢索了 STIs 治療和管理文獻(xiàn)，以指導(dǎo) STIs 治療指南的更新。CDC 工作人員綜合了問題、答復(fù)、同行評審意見和網(wǎng)絡(luò)研討會意見，于2021年7月23日發(fā)布最新的性傳播感染治療指南。本文重點(diǎn)解讀該指南中的梅毒分期、不同檢測方法、神經(jīng)梅毒檢測、妊娠梅毒、吉海反應(yīng)等方面，以期為醫(yī)務(wù)人員在梅毒管理方面提供幫助。1 梅毒分期的注意事項(xiàng)梅毒是梅毒螺旋體感染引起的系統(tǒng)性疾病。梅毒根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為一期梅毒、二期梅毒和三期梅毒。缺乏臨床表現(xiàn)但血清學(xué)試驗(yàn)陽性稱為潛伏感染，其中感染1年以內(nèi)的潛伏梅毒稱為早期潛伏梅毒，其他情況的潛伏梅毒稱為晚期潛伏梅毒或病期不明的潛伏梅毒。對梅毒進(jìn)行分期有利于指導(dǎo)臨床治療和后續(xù)隨訪[4]。與美國CDC梅毒診療指南[4]和歐洲梅毒管理指南[5]不同，我國[6]和世界衛(wèi)生組織[1](WHO)以兩年為界限區(qū)分早期和晚期梅毒。這種定義的差異會導(dǎo)致一些情況下檢查結(jié)果的解釋不同以及治療方案不同。2 梅毒檢測的注意事項(xiàng)中國梅毒診療指南針對梅毒檢測方法的介紹側(cè)重于簡潔實(shí)用，而美國CDC梅毒診療指南則詳細(xì)介紹了不同的檢測方法。2.1 梅毒檢測方法分類及一般注意事項(xiàng)通過暗視野顯微鏡直接從病灶滲出物或組織中檢測出梅毒螺旋體可用于診斷早期梅毒或先天梅毒[7]。雖然目前缺乏商品化的梅毒螺旋體DNA聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction, PCR)檢測試劑盒，但有一些實(shí)驗(yàn)室有自制的梅毒螺旋體PCR檢測試劑。梅毒診斷常采用兩種檢測方法: ①非梅毒螺旋體抗體檢測,包括性病研究實(shí)驗(yàn)室(venereal disease research laboratory, VDRL)試驗(yàn)或快速血漿反應(yīng)素(rapid plasma regain, RPR)試驗(yàn)；②梅毒螺旋體抗體檢測,包括梅毒螺旋體顆粒凝集(treponema pallidum particle agglutination, TPPA) 試驗(yàn)、各種酶聯(lián)免疫試驗(yàn)(enzyme immunoassay, EIA)、化學(xué)發(fā)光免疫分析(chemiluminescence immunoassays, CIA)、免疫印跡試驗(yàn)、快速梅毒螺旋體抗體檢測等[8-10]。雖然有很多商品化的梅毒螺旋體抗體試劑盒，但只有18種梅毒檢測試劑盒在美國獲準(zhǔn)使用。只用一種梅毒血清學(xué)檢測方法作為臨床診斷是不夠的，因?yàn)檫@樣可能造成一期梅毒患者出現(xiàn)假陰性結(jié)果，以及未感染梅毒的人或先前接受過梅毒治療的人出現(xiàn)假陽性結(jié)果。非梅毒螺旋體抗體檢測假陽性結(jié)果可出現(xiàn)在很多與梅毒無關(guān)的疾病或情況下，比如HIV感染、自身免疫性疾病、免疫接種、妊娠、注射吸毒和老年人等[10-11]。因此，非梅毒螺旋體抗體檢測陽性者需要用梅毒螺旋體抗體檢測作進(jìn)一步確證。2.2 非梅毒螺旋體抗體檢測注意事項(xiàng)非梅毒螺旋體抗體檢測的抗體滴度可能與疾病活動度相關(guān)，并可用于治療后的隨訪，因此檢測結(jié)果應(yīng)以定量形式報告最高稀釋倍數(shù)。使用相同的非梅毒螺旋體抗體血清學(xué)試驗(yàn)抗體滴度出現(xiàn)4倍變化具有臨床意義，即相當(dāng)于兩個稀釋度改變(如從1 ∶16至1 ∶4，或從1 ∶8至1 ∶32)?；颊咧委煹暮罄m(xù)隨訪檢測，建議在同一個實(shí)驗(yàn)室使用相同的檢測方法(VDRL或RPR)下進(jìn)行，以最大化降低實(shí)驗(yàn)誤差。VDRL和RPR的檢測結(jié)果同樣有效，由于RPR滴度經(jīng)常比VDRL滴度略高，因此這兩個試驗(yàn)的定量結(jié)果不能直接進(jìn)行比較。非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)滴度通常在治療后下降，隨著時間延長也有可能轉(zhuǎn)陰；然而有些人非梅毒螺旋體抗體滴度下降不到 4 倍(即血清學(xué)反應(yīng)不足)，或滴度下降但未能血清轉(zhuǎn)陰且持續(xù)相當(dāng)長一段時間(該過程被稱為“血清固定”)。無論 HIV 狀態(tài)如何，一部分患者可能出現(xiàn)異常的非螺旋體血清學(xué)檢測結(jié)果(例如滴度異常高或異常低，或滴度異常波動)。當(dāng)血清學(xué)檢測與一期、二期或潛伏梅毒的臨床表現(xiàn)不一致時，建議對有梅毒危險因素的人進(jìn)行推斷性治療，并使用其他檢測方法(如組織學(xué)活檢進(jìn)行免疫染色或PCR檢測)進(jìn)行驗(yàn)證。梅毒血清學(xué)檢測用于大多數(shù) HIV 感染者的梅毒診斷和療效評估是準(zhǔn)確可靠的[4]。2.3 梅毒螺旋體抗體檢測注意事項(xiàng)無論治療或病情變化與否，梅毒螺旋體抗體檢測在多數(shù)患者體內(nèi)將終身陽性，因此梅毒螺旋體抗體滴度無法評估治療效果。約15%～25%的早期梅毒患者在治療后2～3年內(nèi)血清梅毒螺旋體抗體檢測可轉(zhuǎn)陰[12]。一些臨床實(shí)驗(yàn)室使用自動化的梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)(如EIA或CIA)作為梅毒篩查(即梅毒檢測反向篩查策略)[13-15]。這種梅毒檢測反向篩查策略可以用于檢測先前治療過的、未治療的或治療不完全的梅毒患者，以及發(fā)生感染可能性低的假陽性結(jié)果患者[16]。梅毒螺旋體抗體篩查試驗(yàn)陽性的患者，應(yīng)接受非梅毒螺旋體抗體定量檢測，以便用于指導(dǎo)患者治療。如果非梅毒螺旋體抗體檢測陰性，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)進(jìn)行不同的梅毒螺旋體抗體檢測(如TPPA)或選擇一種與原來檢測方法不同的梅毒檢測方法，以確認(rèn)最初的試驗(yàn)結(jié)果。如果重新選擇的檢測方法結(jié)果呈陽性，除非性生活史表明存在重新感染的可能性，若患者以往接受過治療則不需要進(jìn)一步治療。在這種情況下，推薦在2～4周后重復(fù)進(jìn)行非梅毒螺旋體抗體檢測，以評估和排除梅毒早期感染；若患者既往未接受梅毒治療，則應(yīng)給予治療。除非病史或檢查結(jié)果表明為近期梅毒感染，否則所有未治療的梅毒患者均按不明病期或晚期潛伏梅毒治療。如果重新選擇的檢測方法結(jié)果呈陰性，流行病學(xué)風(fēng)險和臨床感染梅毒概率低，則不建議進(jìn)一步評估或治療。多項(xiàng)研究表明，梅毒螺旋體抗體EIA或CIA定量檢測結(jié)果高(定量指數(shù)或信號截止比率高)，往往與TPPA陽性存在正相關(guān)，或許可減少進(jìn)一步TPPA檢測的必要性；然而，不同梅毒螺旋體抗體檢測指數(shù)的檢測范圍存在差異性，因此其指數(shù)增加與驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)陽性的相關(guān)性會因不同免疫檢測方法而存在差異[9, 17-24]。2.4 神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)及檢測注意事項(xiàng)梅毒螺旋體可以在梅毒的任何時期感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致神經(jīng)梅毒。早期神經(jīng)梅毒通常發(fā)生在感染的最初幾個月或幾年內(nèi)，其臨床表現(xiàn)有顱神經(jīng)功能障礙、腦膜血管梅毒、腦卒中、急性精神狀態(tài)的改變等。晚期神經(jīng)梅毒通常發(fā)生在感染10～30年后，其臨床表現(xiàn)包括脊髓癆、麻痹性癡呆等。梅毒螺旋體可以在梅毒的任何時期感染視覺系統(tǒng)引起眼梅毒或感染聽覺系統(tǒng)引起耳梅毒。但眼梅毒或耳梅毒通常發(fā)生在梅毒感染早期，并且可能伴或不伴額外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染。眼梅毒通常表現(xiàn)為全葡萄膜炎，但可累及眼前段和后段的結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為結(jié)膜炎、前葡萄膜炎、后間質(zhì)性角膜炎、視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜血管炎。嚴(yán)重的眼梅毒可導(dǎo)致永久性視力喪失。耳梅毒通常表現(xiàn)為耳蝸前庭癥狀，包括耳鳴、眩暈和感音神經(jīng)性聽力受損。耳梅毒導(dǎo)致的聽力受損可以是單側(cè)或雙側(cè)，往往起病突然、進(jìn)展迅速。嚴(yán)重的耳梅毒可導(dǎo)致永久性聽力受損[4]。對于出現(xiàn)神經(jīng)梅毒臨床癥狀(如顱神經(jīng)功能障礙、腦膜炎、腦卒中、急性或慢性精神狀態(tài)改變、振動覺喪失)的患者需要進(jìn)一步完善腦脊液評估。對于所有有眼部癥狀且梅毒血清學(xué)檢查陽性的患者，都需要進(jìn)行全面的眼科檢查和顱神經(jīng)評估。如果存在顱神經(jīng)功能障礙，則需要進(jìn)行腦脊液評估。對于有孤立眼部癥狀(即無顱神經(jīng)功能障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)異常)，檢查證實(shí)眼部異常且梅毒血清學(xué)檢查陽性的患者，治療前無需進(jìn)行腦脊液檢查。腦脊液檢查有助于評估有眼部癥狀伴梅毒血清學(xué)檢查陽性，但眼部檢查正?；蝻B神經(jīng)功能無異常的患者。對于孤立聽覺異常伴梅毒血清學(xué)檢測陽性患者，腦脊液檢查往往可能正常，因此治療前無需進(jìn)行腦脊液檢測[25-26]。實(shí)驗(yàn)室檢測有助于神經(jīng)梅毒的診斷。然而，沒有任何一個檢測方法可用于所有情況下神經(jīng)梅毒的診斷。神經(jīng)梅毒的診斷依賴于血清學(xué)檢測、腦脊液檢測(腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)或蛋白水平檢測、腦脊液VDRL)、神經(jīng)癥狀和體征的綜合分析。早期梅毒患者腦脊液的實(shí)驗(yàn)室檢測常常出現(xiàn)異常，但往往缺乏神經(jīng)癥狀或體征，其具體臨床意義不明[27]。腦脊液VDRL具有高度特異性，但敏感性不足。如果患者有神經(jīng)癥狀或體征，同時腦脊液VDRL(在不存在血液污染的情況下)陽性，可以考慮診斷為神經(jīng)梅毒。如果腦脊液VDRL陰性，但是出現(xiàn)神經(jīng)梅毒癥狀、梅毒血清學(xué)檢測陽性、腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或蛋白水平異常，需要考慮為神經(jīng)梅毒。在這種情況下，有必要使用腦脊液熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)(fluorescent treponemal antibody absorption,FTA-ABS)或TPPA作為額外評價指標(biāo)。腦脊液FTA-ABS檢測比腦脊液VDRL作為神經(jīng)梅毒診斷的敏感性高，但特異性不高。腦脊液TPPA實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少；然而其敏感性和特異性與腦脊液FTA-ABS相似[28]。對于沒有特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者，如果腦脊液FTA-ABS或TPPA試驗(yàn)陰性，神經(jīng)梅毒的可能性不高[29]。HIV感染者中腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常升高(>5 WBC/mm3)，然而腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)與血漿 HIV 病毒抑制情況的關(guān)聯(lián)性尚未得到很好的證實(shí)。使用較高白細(xì)胞計(jì)數(shù)(>20 WBC/mm3)作為臨界值可能會提高神經(jīng)梅毒診斷的特異性[30]。所有患有神經(jīng)梅毒、眼梅毒或耳梅毒的人都應(yīng)進(jìn)行HIV檢測。應(yīng)向HIV檢測結(jié)果為陰性者提供 HIV 暴露前預(yù)防(pre-exposure prophylaxis, PrEP)。2.5 梅毒檢測注意事項(xiàng)解讀與美國CDC不同，歐洲疾控中心(ECDC)推薦的反向篩查策略的程序?yàn)椋合炔捎靡环N梅毒螺旋體抗體檢測，對陽性樣本繼續(xù)用另一種不同的梅毒螺旋體抗體檢測作為確證試驗(yàn)，再以非梅毒螺旋體抗體檢測評價梅毒活動性和治療效果[5]。針對美國CDC和ECDC推薦的兩種反向篩查策略，一項(xiàng)納入119 891份血清樣本的研究對比發(fā)現(xiàn)這兩種反向篩查策略檢測梅毒陽性率分別為1.43%和1.42%，認(rèn)為這兩種反向篩查策略在梅毒流行率低的人群中具有可比性[31]。由于治療后的梅毒螺旋體抗體檢測很可能持續(xù)陽性，在梅毒高發(fā)人群中梅毒螺旋體抗體檢測陽性結(jié)果的可能性增加。因此兩種反向篩查策略在梅毒高發(fā)人群中檢測結(jié)果是否一致，還需進(jìn)一步的研究和比較。美國CDC梅毒診療指南提到了應(yīng)向 HIV 檢測結(jié)果陰性者提供PrEP。有文獻(xiàn)指出盡管PrEP可有效減少 HIV 感染，但也可能會導(dǎo)致無安全套性行為的頻率增加，多項(xiàng)研究表明PrEP可能會增加性傳播疾病的感染率[32-33]。2020版歐洲梅毒管理指南建議PrEP人群應(yīng)每 3 個月進(jìn)行一次梅毒檢測[5]。神經(jīng)梅毒表現(xiàn)多樣且診斷和鑒別診斷困難，美國CDC梅毒診療指南詳細(xì)描述了神經(jīng)梅毒的癥狀以及檢測注意事項(xiàng)，實(shí)用性強(qiáng)。Montebello等[34]報道了1例誤診為巨細(xì)胞動脈炎的神經(jīng)梅毒病例，起初患者接受了口服和靜脈注射高劑量糖皮質(zhì)激素的經(jīng)驗(yàn)性治療，癥狀未改善。隨后檢查顯示梅毒血清 VDRL滴度>1 ∶256，梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(treponema pallidum haemagglutination assay，TPHA) 滴度>1 ∶10 240，腦脊液VDRL滴度1 ∶128?；颊弑辉\斷為神經(jīng)梅毒，并接受連續(xù)2周的每4 h靜脈注射芐星青霉素四百萬單位。然而盡管患者左眼視力有所改善，但右眼仍存在嚴(yán)重的視力障礙。對神經(jīng)梅毒認(rèn)識的缺乏所致神經(jīng)梅毒漏診或誤診，增加了患者不良預(yù)后的可能性。由于即時檢測 (point-of-caretests，POCTs)在有實(shí)驗(yàn)室檢測條件的地方用處有限，我國以及美國CDC梅毒診療指南均未提及POCTs。2020版歐洲梅毒管理指南[5]提到，在過去的 25 年中，已經(jīng)開發(fā)了許多使用梅毒螺旋體抗原的快速POCTs。與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢測方法相比，其檢測的靈敏度不高。新的POCTs在檢測梅毒螺旋體和非梅毒螺旋體抗體方面已顯示出更好的性能。目前，在歐洲可以進(jìn)行梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷的地方，不推薦使用梅毒POCTs。盡管如此，在梅毒和 HIV 的篩查方面，快速 POCTs在 WHO 全球消除先天性梅毒和母嬰傳播 (mother-to-child transmission，MTCT) 戰(zhàn)略中非常重要，因?yàn)榭焖?POCTs允許在沒有試驗(yàn)室檢測條件的情況下進(jìn)行現(xiàn)場篩查。妊娠梅毒篩查是最具有成本效益的健康干預(yù)措施之一[1]。3 青霉素劑型選擇的注意事項(xiàng)美國CDC梅毒診療指南指出，青霉素G胃腸外給藥是所有病期梅毒治療的首選。應(yīng)根據(jù)梅毒的病期和臨床表現(xiàn)選用不同的制劑(如芐星青霉素、普魯卡因青霉素、水劑青霉素)、劑量和治療時間。治療晚期潛伏梅毒(>1年病程)和三期梅毒需要較長時間，因?yàn)槔碚撋厦范韭菪w分裂周期可能更慢，但該理論尚未得到證實(shí)。對于未知感染時間的潛伏梅毒患者同樣需要較長治療時間，以確保獲得充分治療。選擇合適的青霉素制劑對于梅毒的治療非常重要，因?yàn)槊范韭菪w可以持續(xù)存在于某一特定隔離區(qū)(例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)和房水)，而某些劑型的青霉素進(jìn)入該區(qū)域能力差。芐星青霉素、普魯卡因青霉素和口服青霉素制劑的聯(lián)合制劑不適用于梅毒治療。報告顯示，醫(yī)務(wù)人員可能會無意中開出長效和短效的芐星青霉素-普魯卡因青霉素 (Bicillin C-R) 聯(lián)合制劑，而不是推薦的用于治療一期、二期和潛伏梅毒的標(biāo)準(zhǔn)藥物芐星青霉素(Bicillin L-A)。醫(yī)務(wù)人員、藥劑師和采購人員應(yīng)注意這兩種產(chǎn)品的相似名稱，以避免使用不正確的聯(lián)合治劑治療梅毒[35]。在進(jìn)行隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)之前，長期臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)顯示出青霉素治療梅毒效果顯著。因此，幾乎所有推薦的梅毒治療方法的得出不僅基于臨床試驗(yàn)和觀察性研究，而且基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)[4]。4 特別注意事項(xiàng)4.1 妊娠梅毒注意事項(xiàng)美國CDC梅毒診療指南指出妊娠梅毒的篩查和治療應(yīng)注意如下原則：①所有孕婦都應(yīng)在第一次產(chǎn)前檢查時進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查。②對于生活在梅毒高發(fā)地區(qū)以及在懷孕期間有梅毒感染風(fēng)險的孕婦，在妊娠 28 周和分娩時應(yīng)分別進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查。③在妊娠中期和晚期應(yīng)避免使用四環(huán)素和多西環(huán)素。④不應(yīng)使用紅霉素和阿奇霉素，因?yàn)槠鋵θ焉锩范緹o效且不能預(yù)防胎傳梅毒。⑤現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足以推薦使用頭孢曲松或其他頭孢菌素治療妊娠梅毒和預(yù)防胎傳梅毒。⑥腸外青霉素G是妊娠期梅毒唯一有效的治療手段。對青霉素過敏的任何病期的妊娠期梅毒患者，需要脫敏后用青霉素治療[4]。我國梅毒診療指南指出，對青霉素過敏的孕婦，目前尚無最佳替代治療方案，可在無頭孢曲松過敏史的情況下謹(jǐn)慎選用頭孢曲松治療妊娠梅毒，其同時可阻斷胎傳梅毒，但需注意其與青霉素可能存在交叉過敏反應(yīng)。由于我國梅毒螺旋體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物普遍耐藥，因此必須在確保無耐藥的情況下(如對梅毒螺旋體耐藥相關(guān)基因進(jìn)行檢測)才使用紅霉素治療梅毒，且在治療后應(yīng)加強(qiáng)臨床和血清學(xué)隨訪，其嬰兒出生后也要進(jìn)行評估和治療。在停止哺乳后，需用多西環(huán)素復(fù)治。紅霉素不能通過胎盤，因此對胎兒無治療作用[6]。2016年WHO梅毒治療指南強(qiáng)調(diào)了開發(fā)新療法的必要性。理想的治療方法是短期的口服治療、對妊娠梅毒有效且可以預(yù)防胎傳梅毒[1]。4.2 吉海反應(yīng)的注意事項(xiàng)美國CDC梅毒診療指南提到，吉海反應(yīng)是一種急性發(fā)熱反應(yīng)，經(jīng)常伴有頭痛、肌痛、發(fā)熱以及其他癥狀，可在任何階段梅毒治療開始后的第一個24 h之內(nèi)發(fā)生。這是對梅毒治療的反應(yīng)，而不是對青霉素過敏的反應(yīng)。因此治療前需告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及出現(xiàn)后治療對策。吉海反應(yīng)常發(fā)生于早期梅毒患者，這可能因?yàn)樵谶@個階段患者體內(nèi)存在大量梅毒螺旋體。解熱鎮(zhèn)痛藥可用于治療吉海反應(yīng)，但未證實(shí)其可以防止吉海反應(yīng)的發(fā)生。吉海反應(yīng)有可能導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)或胎兒窘迫，但不能為此而延緩治療或不治療[4]。2020版歐洲梅毒管理指南指出，吉海反應(yīng)在晚期梅毒中不常見，但如果涉及重要部位(例如冠狀動脈開口、喉部和神經(jīng)系統(tǒng)等)，可能會危及生命[5]。我國梅毒診療指南指出，特別是在心血管梅毒和神經(jīng)梅毒患者中，尤其是有癥狀的神經(jīng)梅毒患者可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)等嚴(yán)重的吉海反應(yīng)，因此患者必須住院治療以便及時對出現(xiàn)的各種癥狀做相應(yīng)處理[6]。4.3 性伴管理的注意事項(xiàng)只有當(dāng)皮膚黏膜出現(xiàn)梅毒皮損時，梅毒螺旋體才可通過性行為傳播。由于梅毒感染1年后很少出現(xiàn)這種類型的皮損，因此，美國CDC梅毒診療指南提出與一期、二期或早期潛伏梅毒患者發(fā)生性接觸的性伴，需要按照以下建議進(jìn)行臨床和血清學(xué)評估以及治療：①在90 d內(nèi)與確診為一期、二期或早期潛伏梅毒的患者有過性接觸者，即使其血清學(xué)檢測結(jié)果為陰性，仍需要按早期梅毒進(jìn)行治療。②在90 d以前與確診為一期、二期或早期潛伏梅毒的患者有過性接觸者，如果無法立即獲得血清學(xué)結(jié)果或無法進(jìn)行后續(xù)隨訪，需要按早期梅毒進(jìn)行治療。如果血清學(xué)檢測結(jié)果陰性，則不需要治療。如果血清學(xué)試驗(yàn)是陽性，應(yīng)根據(jù)臨床和血清學(xué)評價以及梅毒的感染階段進(jìn)行治療。③在某些梅毒高發(fā)地區(qū)或人群，建議通知與具有較高非梅毒螺旋體抗體滴度(即>1∶32)的不明病期梅毒患者有性接觸者，并對其進(jìn)行治療，因?yàn)楦叩味瓤赡芴崾驹缙诿范镜目赡?，其性伴需要按早期梅毒進(jìn)行治療和隨訪。④需要對晚期潛伏梅毒患者的性伴進(jìn)行梅毒臨床和血清學(xué)評估，其治療需依據(jù)綜合評估結(jié)果進(jìn)行。⑤以下梅毒患者的性伴可能有感染梅毒的風(fēng)險，應(yīng)以保密的方式進(jìn)行通知及評估：3個月內(nèi)與具有癥狀的早期梅毒患者有過性接觸者；6個月內(nèi)與具有癥狀的二期梅毒患者有過性接觸者；1年內(nèi)與早期潛伏梅毒患者有過性接觸者[4]。性伴管理是梅毒防控不可或缺的一環(huán)，臨床醫(yī)生有必要進(jìn)行性伴通知以及為患者提供性傳播感染方面的咨詢。5 結(jié)語梅毒被稱為“偉大的模仿者”，患者可以就診于包括皮膚科在內(nèi)的任何科室。由于梅毒的誤診誤治可能會引起不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥，如永久性視力、聽力喪失，臨床醫(yī)生需對梅毒不同的臨床表現(xiàn)了然于心，及時識別梅毒的體征和癥狀、篩查有風(fēng)險的患者以發(fā)現(xiàn)無癥狀感染，對感染梅毒的患者進(jìn)行準(zhǔn)確分期并根據(jù)梅毒的病期和臨床表現(xiàn)選用不同的青霉素制劑、劑量。充分的治療和隨訪是梅毒臨床管理中的關(guān)鍵組成部分。中國作為世界上人口最多的國家，梅毒疾病負(fù)擔(dān)很高,防控梅毒仍然是重要的公共衛(wèi)生問題。盡管在過去十年我國在擴(kuò)大梅毒篩查和干預(yù)方面取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但梅毒防控仍然任重道遠(yuǎn)。在中國許多地區(qū)，非營利性疾控中心提供的公共衛(wèi)生服務(wù)與市場化醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)分離，限制了梅毒防控的高效及綜合實(shí)施。我國梅毒防控仍面臨高需求但人力和財力資源不足的壓力。臨床管理和公共衛(wèi)生干預(yù)相結(jié)合仍是防控梅毒的重中之重，未來還需加強(qiáng)對梅毒疫苗的重視程度、促進(jìn)多學(xué)科合作以加快有效梅毒疫苗的研發(fā)。