頸后路單開門椎管成形術(shù)術(shù)式改良的研究進(jìn)展*

劉法敬 綜述，許海委,田金輝，王 雪 審校

(1.天津市天津醫(yī)院脊柱外科 300000;2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院脊柱外科 056001)

頸后路單開門椎管成形術(shù)(laminoplasty)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(M-CSM)的一種常用術(shù)式，術(shù)中將后方椎板掀開一定角度來增加椎管容積，脊髓可以在“弓弦”原理的作用下向后漂移，從而避開前方致壓物的壓迫，達(dá)到緩解脊髓壓迫的目的[1-2]。頸后路單開門椎管成形術(shù)與頸前路減壓固定術(shù)相比，具有手術(shù)視野大、手術(shù)時(shí)間短、操作簡單、術(shù)后頸椎活動(dòng)度影響小及可同時(shí)解除多節(jié)段脊髓壓迫等優(yōu)點(diǎn)[3]；但頸后肌肉組織的廣泛剝離、棘突及韌帶組織的切除、椎板原有解剖結(jié)構(gòu)的改變，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)頸后肌肉萎縮、生物力學(xué)失衡及軸性癥狀的發(fā)生[2，4-6]。頸后肌肉韌帶復(fù)合體(MLC)是頸椎重要的維穩(wěn)結(jié)構(gòu)，其包括棘突、棘上韌帶、棘間韌帶及棘突上所附著的肌肉組織，對頸椎的靜/動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡及生理曲度的維持起到重要作用[7]。因此，國內(nèi)外的專家學(xué)者不斷嘗試對單開門椎管成形術(shù)術(shù)式進(jìn)行改良，以期減小術(shù)中對關(guān)鍵肌肌肉止點(diǎn)及MLC的破壞[2，6，8]。作者查閱并總結(jié)現(xiàn)有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前以保留或重建頸半棘肌C2止點(diǎn)、保護(hù)MLC及重建頸后肌群附著點(diǎn)的臨床報(bào)道居多。

1 保留或重建頸伸肌的C2及C7止點(diǎn)

頸半棘肌是頸后伸肌群中最重要的組成肌束，起始于上位胸椎的橫突，止于C2～5的棘突，其中以C2的棘突止點(diǎn)最為重要，頸半棘肌在維持頸椎后方張力、保持頸椎前凸等方面具有重要的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，其收縮時(shí)產(chǎn)生的后伸力矩占到頸后伸肌群總收縮力矩的37%[5]。除頸半棘肌外，頸后第四層肌群里的頭下斜肌、多裂肌、頭后大直肌、回旋肌及棘突間肌均止于C2棘突，上述肌肉止點(diǎn)一旦被破壞，容易出現(xiàn)頸后肌群張力不足問題[9]。在常規(guī)的單開門椎管成形術(shù)中，為顯露C3的側(cè)塊和C2/3之間的黃韌帶，需部分剝離C2棘突上的肌肉止點(diǎn)，如果術(shù)中得不到很好的修復(fù)，可使頸椎的張應(yīng)力作用減弱，導(dǎo)致術(shù)后頸椎曲度丟失及后凸畸形發(fā)生[2，9-10]。C7棘突是項(xiàng)韌帶的重要止點(diǎn)，同時(shí)亦是斜方肌和小菱形肌的起點(diǎn)，作為韌帶復(fù)合體的重要組成部分，可增加頸后韌帶復(fù)合體的力臂長度[11]。

1.1 重建頸半棘肌C2止點(diǎn)

常規(guī)單開門椎板成形術(shù)需要暴露C3～7節(jié)段的棘突和椎板，術(shù)中為顯露C3椎板的外上緣，須離斷C2棘突止點(diǎn)的下半部分[12]；因此，部分學(xué)者首先考慮到的是如何做好頸半棘肌完整性的重建。有研究對累及C2水平的CSM患者，術(shù)中將頸半棘肌剝離后穿線捆扎備用，待椎板開門后再將頸半棘肌縫合重建到C2棘突根部[2,13]。由于肌纖維呈縱向走形，術(shù)中有時(shí)很難重建被剝離肌肉在樞椎棘突上的止點(diǎn)，即使強(qiáng)行將頸半棘肌等頸后伸肌群縫合重建，術(shù)后仍有18%的患者出現(xiàn)頸椎后伸無力，嚴(yán)重者將導(dǎo)致頸椎后凸畸形發(fā)生[14]。考慮到絲線縫合肌肉斷端所提供的力學(xué)強(qiáng)度略差，CHENG等[10]將C2的棘突頂端連同附著的肌肉一起截除，下方椎板開門后再將所截除的腱骨結(jié)構(gòu)重新原位固定到棘突上，這種重建方法無論從固定后的力學(xué)強(qiáng)度還是遠(yuǎn)期骨愈合所提供的穩(wěn)定性上均優(yōu)于前者。LAU等[15]認(rèn)為，即使術(shù)中對頸半棘肌附著點(diǎn)進(jìn)行重建，術(shù)后仍然有18%～32%的患者出現(xiàn)軸性癥狀。因此，如何保持頸半棘肌的完整性似乎要比重建肌肉止點(diǎn)更為有效。

1.2 保留頸半棘肌C2止點(diǎn)

在解剖結(jié)構(gòu)上，C2椎板下緣部分覆蓋到C3椎板的上緣，這就給C3節(jié)段的開門造成不便；因此，有研究嘗試采用C3椎板切除聯(lián)合C4～7單開門的方法來消除椎板疊加所造成的影響，同時(shí)又不影響脊髓的減壓效果[16-17]。這一術(shù)式改良不僅解決了C3椎板開門問題，還保留了頸半棘肌在C2棘突止點(diǎn)的完整性，從而使軸性癥狀的發(fā)生率從50.0%降低到17.5%[16]。張亙璦等[14]采用的C3椎板切除、C4～7棘突重建術(shù)式不僅兼顧了C3椎板切除，還重建了開門后的棘突-韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，成功解決了頸半棘肌完整性問題，使軸性癥狀嚴(yán)重程度明顯降低。C3椎板的切除不會影響到頸椎術(shù)后的整體穩(wěn)定性，相反，頸椎生理曲度[12]及頸椎活動(dòng)度[9]得到更好的維持。SECER等[18]建議在術(shù)中顯露時(shí)，應(yīng)盡量保留棘上及棘間韌帶，尤其是附著在C2和C7棘突上的肌肉組織，這樣可以避免肌肉萎縮和軸性癥狀發(fā)生。

1.3 保留或重建C7肌肉附著點(diǎn)

在解剖結(jié)構(gòu)上，C7棘突最長，而且處于頸椎序列的最低端，頸椎在行屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，所承受的張應(yīng)力最大，同時(shí)在維持頸椎穩(wěn)定性上發(fā)揮重要作用。梁昌詳?shù)萚9]認(rèn)為C7棘突是小斜方肌和菱形肌的重要附著點(diǎn)，因此，對累及C7水平的M-CSM，其推薦采用C3椎板切除、C4～C6椎板開門、保留C7棘突的椎板上緣切除術(shù)治療。YEH等[19]所開展的單開門椎管成形改良術(shù)式中，兼顧了頸半棘肌的重建和C7棘突的保留；術(shù)中切除C7部分椎板但保留棘突結(jié)構(gòu)，聯(lián)合行C3～6節(jié)段的單開門鈦板固定，同時(shí)將剝離的頸半棘肌重新縫合到C2棘突上，此舉可以降低軸性癥狀的嚴(yán)重程度和減輕頸椎活動(dòng)度的丟失。K?NIG等[20]考慮到保留C7棘突的重要性，于是在行椎板切除脊髓減壓后，嘗試在椎板兩側(cè)采用鈦板支撐固定的方法來重建棘突的完整性，為肌肉的附著創(chuàng)造條件。保留C7棘突的潛行椎板減壓不會影響到頸髓的減壓效果，但卻可以維持頸后關(guān)鍵肌的附著并增加伸肌群的力臂，在減輕患者術(shù)后軸性癥狀及維持頸椎活動(dòng)度上優(yōu)勢明顯[9，11，19-21]。

2 保護(hù)MLC及重建附著點(diǎn)

常規(guī)單開門椎管成形術(shù)需要切斷棘上/棘間韌帶、黃韌帶等結(jié)構(gòu)，部分去除頸椎棘突，不僅影響到頸椎結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，還影響到頸后不同層次伸肌的附著，因此，術(shù)后容易出現(xiàn)軸性癥狀和曲度丟失等并發(fā)癥[2，5-8，13]；術(shù)中盡量保留或重建頸后MLC已成為脊柱外科專家的共識[8，13-14，22]。UMEDA等[23]對采用保護(hù)后方韌帶復(fù)合體單開門椎管成形術(shù)的40例患者進(jìn)行短期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年時(shí)患者的頸椎前凸角為12.0°，較術(shù)前的11.7°無明顯丟失，但頸椎活動(dòng)度出現(xiàn)顯著丟失，僅為術(shù)前的86%(P<0.05)。MLC具有很好地抵抗屈曲并提供頸椎張力的作用，因此，單開門術(shù)中針對MLC的各種保護(hù)性和重建性措施已在臨床上不斷涌現(xiàn)。

2.1 保護(hù)MLC

徐寶山等[22]對局限性(≤2個(gè)節(jié)段)頸椎管狹窄患者采用可移動(dòng)式椎間盤鏡(MMED)對椎管進(jìn)行擴(kuò)大成形，而ZHANG等[24]則在全脊柱內(nèi)鏡輔助下行雙側(cè)椎板成形術(shù)，之后雙側(cè)鈦板支撐固定椎板，這樣不僅保留了棘突-韌帶復(fù)合體和深層的伸肌，還使椎板減壓節(jié)段不再受限。這兩種內(nèi)鏡手術(shù)除兼具肌肉損傷小、出血量少及臥床時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)外，均完整地保留了頸后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)。安忠誠等[25]對M-CSM患者采用改良的肌間隙入路單開門椎管成形術(shù)治療，即沿頭半棘肌和頭最長肌之間的間隙雙側(cè)顯露頸半棘肌，之后沿頸半棘肌外緣進(jìn)一步顯露椎板開槽處，松解棘間韌帶后將椎板掀開并固定。此方法能最大限度保留頸后方結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)后早期的功能鍛煉，但棘突、韌帶及兩側(cè)附帶的肌肉亦會成為潛在性地影響椎板開門的不利因素。李東風(fēng)等[26]建議在單開門術(shù)中可將棘上韌帶連同對側(cè)的肌肉組織一起剝離，并盡量維持原棘突長度，這樣可以較好地保留棘上和棘間韌帶組織，有利于減少術(shù)后頸椎曲度的丟失。

對于單開門術(shù)后頸椎曲度變小這一問題存在很多推論，其中頸椎后方骨性結(jié)構(gòu)的破壞[1，5]、肌肉及韌帶復(fù)合體的損傷[8-12，14-15，26-28]、術(shù)后關(guān)鍵伸肌橫截面積的萎縮[8，26-27]等。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前頸椎后凸是頸髓受壓后的一種代償性或保護(hù)性反應(yīng)，因?yàn)檫^伸狀態(tài)下頸椎容積減小，而屈曲狀態(tài)下頸椎管容積會相應(yīng)變大[29]。在一項(xiàng)大樣本的影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3年時(shí)，盡管有7.2%(33/457)的患者頸椎生理曲度由前凸變?yōu)楹笸?，但仍?3.8%(63/457)的病例由后凸畸形恢復(fù)為前凸?fàn)顟B(tài)。當(dāng)然，患者在頸椎減壓術(shù)后能否恢復(fù)為生理性前凸，除了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定物提供的矯形作用外[30]，仍需頸后伸肌和韌帶復(fù)合體發(fā)揮關(guān)鍵作用。國外學(xué)者NORI等[28]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，MLC保留越多，術(shù)后發(fā)生頸椎后凸的風(fēng)險(xiǎn)越低。

2.2 重建MLC附著點(diǎn)

MLC的重建分為簡單的肌肉附著點(diǎn)重建和肌-骨結(jié)構(gòu)的整體重建。有研究通過在棘突根部鉆孔的方法來重建MLC，此方法簡單，只需用慕絲線將肌肉-韌帶重新縫合到棘突根部，術(shù)后頸后肌群橫徑面積獲得較好維持[2,26]。隨著新技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化的提速，新型內(nèi)置物也為重建MLC提供了便利條件。苗軍等[31]設(shè)計(jì)了新型多孔鈦板，近端兩孔用于固定椎板，遠(yuǎn)端一孔可以為MLC提供縫合的附著點(diǎn)。上述兩種重建方法均以最簡單的方式實(shí)現(xiàn)了MLC的重建，但仍存在單純縫線所提供的生物力學(xué)強(qiáng)度差等缺點(diǎn)。

夏天等[27]研究發(fā)現(xiàn)，椎旁肌肉一旦被剝離后其肌肉容積會出現(xiàn)明顯減小。因此，有限剝離聯(lián)合肌-骨結(jié)構(gòu)的重建方法受到越來越多的關(guān)注。相關(guān)研究多采用截骨重建的方式來保留MLC結(jié)構(gòu)，即只剝離一側(cè)的椎旁肌肉組織，顯露棘突及椎板后，在棘突根部截?cái)啵罄^續(xù)沿對側(cè)椎板剝離至小關(guān)節(jié)邊緣，完成開門后再將棘突及MLC用絲線縫合固定到棘突殘端根部[17]或用鈦纜固定到去皮質(zhì)化的開門側(cè)椎板上[27]，甚至采用可塑型的多孔鈦板來固定漂浮的肌-骨結(jié)構(gòu)[8]。此術(shù)式將傳統(tǒng)開門后的肌腱-肌肉-骨愈合界面改為棘突骨-椎板骨愈合界面，其穩(wěn)定性要優(yōu)于棘突-韌帶復(fù)合體去除的單開門手術(shù)，有利于早期功能鍛煉，從而減少頸后肌群的萎縮和筋膜炎的發(fā)生。與保留雙側(cè)半棘肌的改良肌間隙入路術(shù)式[25，32]相比，具有明顯優(yōu)勢，因?yàn)榧￠g隙入路在椎板開門前不僅需要破壞頭尾端的棘間韌帶，而且開門后棘突-韌帶復(fù)合體處于偏中心位置，改變了頸椎原有的冠狀面力線及左右側(cè)肌肉的力學(xué)平衡。

2.3 保護(hù)或重建MLC的影像學(xué)體現(xiàn)

術(shù)后頸后肌群的萎縮情況常采用肌肉橫截面積來評估，可以在頸椎磁共振成像(MRI)橫斷面上測量C3～4或C4～5水平斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌的橫截面積[2，26，33]，亦可以測量每個(gè)椎間隙水平的面積，取其平均值作為最終結(jié)果[8，27]。經(jīng)臨床對比研究發(fā)現(xiàn)，肌肉附著點(diǎn)重建雖然方法簡單，但其頸后肌群橫截面積要明顯超過肌肉對層縫合的患者(未重建)[26，31]。有研究發(fā)現(xiàn)，截骨重建法單開門術(shù)后，開門側(cè)椎旁肌橫截面積較術(shù)前減少，門軸側(cè)橫截面積無明顯變化[6，8]。夏天等[27]研究發(fā)現(xiàn)，MLC被保留的門軸側(cè)，術(shù)后早期肌肉非但沒有萎縮，其橫截面積還有所增加；中期(術(shù)后2年)時(shí)，脂肪浸潤程度明顯減輕，所代表的是實(shí)際有效面積明顯增加。因此，無論是肌肉附著點(diǎn)重建還是肌-骨結(jié)構(gòu)整體重建的相關(guān)術(shù)式改良，對于減輕和避免肌肉萎縮均發(fā)揮了重要作用。

3 展 望

頸后路單開門椎管成形術(shù)中保留或重建肌肉附著點(diǎn)及韌帶復(fù)合體尤為重要，不僅可以保持頸后伸肌的張應(yīng)力來維持頸椎生理曲度，還能減輕頸后肌群的萎縮，降低軸性癥狀的發(fā)生。但保留或重建附著點(diǎn)及韌帶復(fù)合體每種有益嘗試，都可能會潛在性地增加椎板開門的難度和手術(shù)操作的復(fù)雜性；隨著新型手術(shù)器械和內(nèi)固定裝置的不斷研發(fā)與臨床應(yīng)用，有理由相信，新的、更加完備的單開門改良術(shù)式會源源不斷地在臨床上涌現(xiàn)，從而推動(dòng)脊柱外科技術(shù)及學(xué)術(shù)水平的發(fā)展與飛躍。