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    葉進(jìn)教授辨治女童單純?nèi)榉吭绨l(fā)育經(jīng)驗(yàn)擷萃

    2022-11-23 04:03:39許慧潔葉進(jìn)
    關(guān)鍵詞:乳房小兒患兒

    許慧潔 葉進(jìn)

    南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

    單純?nèi)榉吭绨l(fā)育(premature thelarche,PT)是指女童8歲前孤立性乳房發(fā)育,而無其他第二性征成熟體征出現(xiàn),由Wilkins[1]于1965年首先提出。 研究表明,PT患兒由于身體的改變,自覺與同齡女童不同,容易產(chǎn)生害羞、不安、社交退縮甚至抑郁等心理行為問題[2]。 以往普遍認(rèn)為,此病多為良性自限性疾病,無需治療。 然而,隨著環(huán)境的改變和生活水平的提高,PT的發(fā)病率逐年遞增,其中約20.5%的患兒可轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟[3],導(dǎo)致成年終身高下降,嚴(yán)重影響患兒身心健康。 目前,西醫(yī)多以生活飲食調(diào)整、心理健康教育及定期隨訪作為本病的干預(yù)手段,并沒有針對性的藥物。 相較西醫(yī)而言,中醫(yī)辨證論治在改善患兒臨床癥狀,降低其向中樞性性早熟轉(zhuǎn)化率方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[4]。

    葉進(jìn)教授是江蘇省中醫(yī)院兒科主任醫(yī)師、 博士生導(dǎo)師,從事兒科臨床、教學(xué)、科研30余載,學(xué)驗(yàn)俱豐,尤其擅長小兒內(nèi)分泌疾病的辨治。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,茲將葉師辨治PT的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以飧同道。

    1 病因病機(jī)

    中醫(yī)古籍中對PT并無確切記載, 但根據(jù)其臨床特征,可歸屬于中醫(yī)“乳癖”的范疇。 對于本病的病因病機(jī),葉師認(rèn)為陰陽失衡、相火妄動(dòng)為其本,氣滯痰凝、阻滯乳絡(luò)為其標(biāo);病位在腎,與肝脾密切相關(guān)。

    1.1 陰陽失衡,相火妄動(dòng)為其本 腎為先天之本,主生長發(fā)育與生殖。早在《素問·上古天真論》就有記載:“女子七歲,腎氣盛,齒更、發(fā)長。 二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故能有子。 ”小兒為“稚陰稚陽”之體,且具有“陽常有余,陰常不足”的生理特點(diǎn),更易出現(xiàn)陰陽失衡。 若小兒先天稟賦陽盛,后天又過食肥甘厚味及血肉有情之品,其性甘溫,耗傷陰液,腎陰虧損,無以制陽,腎之陰陽失衡,相火妄動(dòng),則“天癸”早至。 且肝腎同源,腎陰不足,水不涵木,致肝失條達(dá),久郁化火,上擾肝絡(luò)之乳房,則可出現(xiàn)乳房脹痛,伴脾氣急躁、夜寐不安、手足心熱等癥。 因此,葉師認(rèn)為,陰陽失衡、相火妄動(dòng)為本病之源。

    1.2 氣滯痰凝, 阻滯乳絡(luò)為其標(biāo) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾為后天之本,主運(yùn)化水谷精微。 小兒脾常不足,若后天培補(bǔ)太過,致脾失健運(yùn),水谷精微布運(yùn)失職,久則聚濕成痰,積于乳絡(luò),故而出現(xiàn)乳核腫脹。 從經(jīng)絡(luò)學(xué)說來看,乳房居橫膈之上,位居胸脅處,兩脅為肝經(jīng)之分野。 肝為調(diào)節(jié)氣機(jī)之主司,主疏泄,小兒肝常有余,若因精神刺激或疾病等影響致肝失疏泄, 肝氣郁結(jié),循經(jīng)上攻乳絡(luò),致其疏利不暢,久郁則化火,煉液成痰,氣滯痰凝,則出現(xiàn)乳房脹痛而發(fā)病。 因此,葉師認(rèn)為,氣滯痰凝、阻滯乳絡(luò)為本病之標(biāo)。

    2 辨證施治

    2.1 注重肝脾腎 在五臟六腑中,以腎的先天精氣、脾胃的后天水谷之氣、肝的藏血及疏調(diào)氣機(jī)對乳房的影響最為突出。 因此,葉師臨證常結(jié)合患兒的癥狀及體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治。 對于形體偏瘦、 面紅潮熱、舌紅少苔的患兒,應(yīng)注重滋補(bǔ)腎陰,清瀉相火,葉師常以知柏地黃湯為基礎(chǔ)加減,常用知母、黃柏、丹皮、生地黃、玄參、龜甲等。 此類患兒往往脾氣急躁、心煩易怒,或因提前發(fā)育而焦慮自卑,因此葉師強(qiáng)調(diào)在辨證過程中應(yīng)因人施治,靈活變通,對于此類患兒,應(yīng)在滋腎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上加用調(diào)肝之法,方能取得良效[5]。 對于性格內(nèi)向、焦慮自卑、口苦、脈弦的患兒,葉師常在滋腎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上,加用柴胡、郁金、川芎、枳殼等以疏利肝氣,當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝血。 對于脾氣急躁、心煩易怒的患兒,葉師常用夏枯草、龍膽草、赤芍、菊花等以清瀉肝火,同時(shí)強(qiáng)調(diào),此類藥物性多苦寒,小兒乃稚陰稚陽之體,切不可盲目久用,應(yīng)用時(shí)要從小劑量開始,并注意顧護(hù)脾胃,從而達(dá)到祛邪不傷正的目的。 對于伴有嗜食肥甘、形體肥胖、舌苔膩的患兒,則要注重健脾燥濕、化痰散結(jié),葉師常以二陳湯為基礎(chǔ)加減,常用法半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、海藻、浙貝母、瓜蔞皮等。 葉師常言,本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證,臨證診療時(shí)需根據(jù)疾病所處的不同階段靈活施治,根據(jù)患兒的體質(zhì)特點(diǎn)因人制宜,方能事半功倍。

    2.2 重視治未病 “治未病”是中醫(yī)學(xué)理論的精髓之一,早在《素問·四季調(diào)神大論》中就有“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂”的說法,雖距今年代久遠(yuǎn),但其對后世的影響深遠(yuǎn),意義重大。 漢代張仲景在《金匱要略》中提出“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,唐代孫思邈[6]在《備急千金要方》中亦言“消未起之患,治未病之疾,醫(yī)之于無事之前”,清代葉天士也強(qiáng)調(diào)要“先安未受邪之地”[7]。 治未病思想包括未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)等方面,對于疾病的防治具有重要的指導(dǎo)意義[8-9]。 由于PT有進(jìn)展為中樞性性早熟的風(fēng)險(xiǎn),葉師在臨證診治中尤其重視治未病。 在長期的臨床觀察中,葉師發(fā)現(xiàn)形體肥胖、嗜食肥甘的患兒更易提前發(fā)育,因此在臨床施治時(shí),對于肥胖兒童,葉師常建議家屬調(diào)整患兒的飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣,少食溫陽滋補(bǔ)之品,如黃鱔、羊肉、毛雞蛋、快餐燒烤及成分不明的“保健品”等;少接觸不適宜兒童的影視作品及書籍,同時(shí)督促患兒加強(qiáng)體育鍛煉,如跳繩、跑步、游泳、摸高、打羽毛球等,以控制體重,從而達(dá)到“未病先防”的目的。 對于已患病的兒童,在飲食及生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上,結(jié)合中醫(yī)的辨證施治,使腎陰得養(yǎng),肝氣得舒,脾土得運(yùn),終致陰平陽秘,從而延緩甚至抑制性征發(fā)育的提早啟動(dòng),從而達(dá)到“既病防變”的目的。 對于已治愈的兒童,常常定期隨訪,結(jié)合患兒不同的體質(zhì)特點(diǎn),因人制宜,從飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、中醫(yī)外治、家庭保健等各個(gè)方面對家長及孩子進(jìn)行健康指導(dǎo),從而達(dá)到“瘥后防復(fù)”的目的。

    3 用藥特色

    3.1 擅用祛痰藥 小兒PT的基本病機(jī)為肝腎陰虛,相火妄動(dòng),煉液成痰;或平素嗜食肥甘之品,以致脾胃受損,水液壅滯,日久成痰,阻滯乳絡(luò)而發(fā)病,故“痰”是本病的重要病理因素。 葉師臨證時(shí)擅用祛痰藥,常用法半夏、浙貝母、海藻、茯苓、白術(shù)等以健脾化痰,杜絕生痰之源。 痰隨氣機(jī)升降,氣壅則痰聚,氣順則痰消,因此葉師在化痰的同時(shí)常配伍理氣藥,正如《丹溪心法》中所言:“善治痰者不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。 ”[10]臨證時(shí)葉師喜用陳皮、枳殼、麥芽之品以理氣寬中、行氣導(dǎo)滯,屢獲良效。

    3.2 顧護(hù)脾胃 小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,脾胃之體成而未全,脾胃之氣全而未壯,正如清代吳鞠通[11]在《溫病條辨·解兒難》中所云:“其用藥也,稍呆則滯,稍重則傷,稍不對證則莫知其鄉(xiāng),捉風(fēng)捕影,轉(zhuǎn)救轉(zhuǎn)劇,轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)。 ”葉師認(rèn)為,小兒如旭日之初升,草木之方萌,隨撥隨應(yīng),選方用藥貴在“輕”“靈”,不得妄加攻伐之品,即便有是證而用是藥,也應(yīng)中病即止,需時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃,因此在方中常加入炒白術(shù)、懷山藥、生麥芽、生山楂、炒扁豆等健脾護(hù)胃。

    4 驗(yàn)案舉隅

    患兒,女,7歲8月,2020年3月11日初診。 主訴:發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房隆起1個(gè)月。 家屬代訴患兒平素喜食油炸及膨化食品,脾氣急躁易怒,手足心熱,大便二三日一行,質(zhì)偏干,納寐尚可。 家屬近1個(gè)月來發(fā)現(xiàn)患兒雙側(cè)乳房隆起,右側(cè)觸痛明顯,遂來就診。 查體:身高128 cm,體重27 kg;雙側(cè)乳房隆起,Tanner分期為B2期,可觸及乳核,大小約1.2 cm×1.2 cm;外陰為正常幼女外觀,無陰毛、腋毛生長;舌紅,苔薄黃微膩,脈弦數(shù)。 左側(cè)手掌正位片示:骨齡與年齡相符。 婦科B超:子宮2.1 cm×1.6 cm×0.7 cm; 卵巢: 左側(cè)2.8 cm×1.1 cm,右側(cè)2.9 cm×1.3 cm,直徑大于0.4 cm的卵泡左側(cè)卵巢3個(gè),右側(cè)卵巢6個(gè)。 西醫(yī)診斷:PT;中醫(yī)診斷:乳癖,辨證:陰虛火旺證。 治則:滋陰降火、疏肝散結(jié),方選知柏地黃湯加減。 處方:知母10 g,黃柏6 g,生地黃10 g,丹皮10 g,赤芍10 g,白芍10 g,郁金10 g,海藻8 g,夏枯草8 g,生山楂10 g,醋柴胡6 g,陳皮6 g。共21劑,每日1劑,水煎服,早晚溫服。 并囑患兒合理飲食,忌食蜂蜜、雞翅、豆?jié){等雌激素含量高的食物;堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),如摸高、跳繩、跑步等,控制體重。

    2020年4月3日二診。 服藥后乳房疼痛減輕,乳核較前變軟,大便仍偏干,二日一行,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。 前方去夏枯草,加炒枳實(shí)10 g、浙貝母10 g、生麥芽10 g。 共28劑,每日1劑,水煎服,早晚溫服。

    2020年5月2日三診。乳核消退,乳房回縮變軟,無觸痛,納寐可,二便調(diào),舌紅,苔薄白,脈弦。前方繼服1個(gè)月后復(fù)查婦科B超,提示子宮、卵巢較前縮小,雙側(cè)卵巢直徑大于0.4 cm的卵泡左側(cè)卵巢1個(gè),右側(cè)卵巢3個(gè),予以停藥。 后續(xù)隨訪半年未復(fù)發(fā)。

    按語: 本例患兒以乳房隆起伴脹痛為主癥就診,患兒平素喜食肥甘,脾氣急躁,手足心熱,大便干結(jié),舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù),屬虛實(shí)夾雜之證,治療上以滋陰降火為基本大法,兼以疏肝理氣、化痰散結(jié)。 方中知母苦寒而潤,上清潤肺金而瀉火,下滋補(bǔ)腎陰而潤燥,葉師常與黃柏相須為用,共奏滋陰瀉火之功。 生地黃甘寒質(zhì)潤,養(yǎng)陰津而泄腎經(jīng)伏熱。 丹皮、赤芍、白芍、郁金、夏枯草、柴胡主入肝經(jīng),其中丹皮、赤芍入肝經(jīng)血分而清熱涼血、活血散瘀,白芍養(yǎng)血斂陰,柴胡疏肝解郁,與行氣活血之郁金同用,使肝氣得舒、肝郁得解,乳房脹痛則消。 夏枯草味辛能散結(jié),苦寒能泄熱,然因其藥性苦寒, 不可盲目久用, 葉師常中病即止。海藻入肝腎兩經(jīng),有消痰軟堅(jiān)、散結(jié)利水之效,配伍陳皮行氣止痛、健脾和中,使氣順痰消,脾土得運(yùn)。 生山楂既能入脾經(jīng),功善消食化積;又能入肝經(jīng),行氣活血、散結(jié)止痛,且藥性酸甘,微溫不熱,祛邪而不傷正,故尤為葉師所常用。 全方共奏滋陰瀉火、化痰散結(jié)之功,使陰津得復(fù),郁結(jié)得解,脾土得運(yùn),標(biāo)本同治。 后根據(jù)癥狀變化,減少苦寒之藥味,予以健脾化痰、行氣散結(jié)之藥味加減,并結(jié)合生活飲食之調(diào)護(hù),收效頗佳。

    5 結(jié)語

    PT作為兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病之一, 因其可能進(jìn)展為中樞性性早熟,影響患兒的身心健康,故受到家長的高度關(guān)注。 葉師結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)及小兒生理、病理特點(diǎn),指出陰陽失衡、相火妄動(dòng)為本病之源,氣滯痰凝、阻滯乳絡(luò)為本病之標(biāo),基于“脾腎互贊”“肝腎同源”理論,注重從臟腑論治,并結(jié)合患兒的體質(zhì)特點(diǎn)因人制宜, 根據(jù)疾病所處的不同階段靈活施治,將“治未病”的理念貫穿于疾病治療的始終。同時(shí),葉師提出“痰”是本病的重要病理因素,臨證時(shí)擅用祛痰藥,在化痰同時(shí)配伍理氣藥,使氣順則痰消,療效顯著。 根據(jù)小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充”的生理特點(diǎn),葉師選方用藥貴在“輕”“靈”,并時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃,在方中常加入炒白術(shù)、懷山藥、生麥芽、生山楂、炒扁豆等健脾護(hù)胃。 葉師辨治PT,緊扣病機(jī),四診合參,重視“因人制宜”和“治未病”的理論,遣方用藥具有個(gè)人特色,療效顯著,值得臨床借鑒和推廣。

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