試論張仲景對《內經》“病為本，工為標”理論的傳承應用

陳含璐 郭熾嬌 李睿青 趙婷

1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院

和諧的醫(yī)患關系在疾病治療和康復過程中發(fā)揮著重要作用。 《內經》是中醫(yī)學第一部經典著作，在生理、病理、診斷、治則治法、養(yǎng)生等各個方面為中醫(yī)學確立了指導原則[1]。 《素問·湯液醪醴論》有云：“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服，此之謂也。 ”提示醫(yī)者要以患者為中心，注重醫(yī)患溝通，為了患者的身體健康而審慎行醫(yī)[2]，以達到“標本相得”的目的。 《素問·五藏別論》曰：“拘于鬼神者，不可與言至德，惡于針石者，不可與言至巧，病不許治者，病必不治，治之無功矣。 ”其中“病不許治者，病必不治”，即謂醫(yī)生與患者必須“合心”[3]。 由此可見，《內經》早就認識到了正確的醫(yī)患關系對疾病治療、預后的重要性，書中雖未記載具體臨床實踐，但其理論仍對后世認識醫(yī)患關系產生著深遠影響。

東漢張仲景在繼承《內經》“標本”理論的基礎上，對醫(yī)患關系的運用提出了自己的思考。 《金匱要略》（以下簡稱《金匱》）中記載“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經絡”“更能無犯王法， 禽獸災傷……不遺形體有衰，病則無由入其腠理”，表明醫(yī)者應提醒患者注意自身調護，調整飲食起居，調暢情緒等，以增強體質，減少疾病的發(fā)生[4]，同時獲取患者的信任與配合，達到治療目的。

當今的現(xiàn)狀是，醫(yī)者往往重視診斷過程，而忽視診療后與患者的溝通，導致療效不理想，醫(yī)患關系緊張。 診療后的人文關懷作為治療的關鍵環(huán)節(jié)，直接影響疾病轉歸，理應引起足夠重視。因此，文章以《內經》“標本”理論為基礎，深入探索《金匱》中記載的用藥注意事項中所體現(xiàn)出的醫(yī)患溝通思想。

1 告知藥物服法

根據藥物藥性及疾病治療的需要， 規(guī)定適宜的服用方式，是達到治療目的的有效手段之一。 因此，詳細告知患者服藥注意事項，使患者掌握藥物服法，能取得更好的治療效果， 并有助于建立起對醫(yī)者的信任。

在診療過程中醫(yī)者應時刻牢記“病為本”，把患者當作疾病治療的主體，詳細分析患者的體質與疾病的發(fā)展。 如《靈樞·順氣一日分為四時》云“夫病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”，強調一日之朝夕變化對人體疾病發(fā)展的影響。 仲景在《金匱》中記載的日夜連服、平旦服、頓服等藥物服法，均遵循了《內經》中“因時制宜”“因人制宜”的治療原則，以增強藥物療效或減少藥物的不良反應。

故醫(yī)者在開方時，應詳細告知患者服藥量、服用次數等注意事項。 如《金匱》中記載小青龍加石膏湯的服法“強人服一升，羸人減之，日三服，小兒服四合”， 從患者的體質強弱和年齡大小兩方面對服藥方式進行指導。 又如十棗湯方應“平旦溫服之，不下者，明日更服半錢，得快下后，糜粥自養(yǎng)”，強調了“平旦溫服”，即平旦服藥使人體清陽之氣上升以助藥力，后用糜粥自養(yǎng)顧護正氣。 若醫(yī)者不告知正確的服藥方法，療效便達不到預期。 告知患者正確的服藥方法有助于疾病恢復， 幫助患者在醫(yī)療過程中確立主體地位，并能夠建立良好的醫(yī)患關系。

2 注意藥后調護

良好的醫(yī)患溝通是保持醫(yī)患關系，取得臨床療效的重要保障。 強調用藥后觀察及調護是《金匱》中改善疾病預后的重要環(huán)節(jié)，也是重視醫(yī)患溝通思想的具體體現(xiàn)。

以汗法調護為例，《素問·陰陽應象大論》 有言：“邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛……半死半生也?！庇衷疲骸捌溆行罢撸瑵n形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之。 ”在《金匱》的具體應用中，桂枝湯方后“遍身漐漐微似有汗者益佳， 不可令如水流漓”“若一服汗出病差，停后服”；大青龍湯方后“汗多者，溫粉粉之”等條文具體描述了如何發(fā)汗、 發(fā)汗程度以及發(fā)汗后的防護，通過適宜的發(fā)汗方式，從而達到驅邪不傷正的目的。 又如五苓散方“多飲暖水，汗出愈”，續(xù)命湯方“當小汗，薄覆脊，憑幾坐……勿當風”等。 張仲景針對不同疾病，對患者提出了不同的發(fā)汗要求，為患者服藥后藥效的發(fā)揮提供了良好條件。 《金匱》 不僅繼承了《內經》發(fā)汗的思想，而且在具體臨床實踐中細化了這一方式，使其更具實用性。

3 觀察藥后反應

《尚書·說命篇》有言“藥不瞑眩，厥疾勿瘳”[5]，其意為服藥后，若人體沒有明顯的反應，則疾病難以被治愈[6]。 因此，及時告知患者服藥后可能出現(xiàn)的現(xiàn)象也是醫(yī)患溝通的重要內容， 既能減輕患者的不安心理， 也能有助于醫(yī)者準確判斷藥物療效和疾病轉歸，利于疾病治療。

《內經》 中有觀察排泄物以輔助診斷的先例，如《腹中論》中“伏梁病”的診斷，“此下則因陰，必下膿血”。 此處的伏梁不是《難經》所載心之積證，而是“裹大膿血， 居腸胃之外”， 通過觀察排泄物中是否有膿血，且結合其他必要診斷，對于疾病的治療和預后有所預判，為醫(yī)者提供了有價值的參考信息。

而《金匱》中所記載的服大黃牡丹湯后“有膿當下，如無膿，當下血”，服桔梗白散后“病在膈上者吐膿血；膈下者瀉出”，服百合地黃湯后“大便當如漆”等特殊的服藥后現(xiàn)象，也是對《內經》的進一步繼承。此外，《金匱》 創(chuàng)新性提出了對特定癥狀的觀察。 如甘草干姜茯苓白術湯，服用后患者有“腰中即溫”的感受；服用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方后，有“當汗出，如蟲行皮中即愈”的感受，或服烏頭桂枝湯方后“如醉狀”等情況，都屬于服藥后的正常反應。 對于此類可能產生的服藥反應，醫(yī)者應及時告知患者，使之有心理準備，給予雙方充足的時間溝通，增強患者對醫(yī)者的信任感，更好地配合治療。

4 把握飲食宜忌

《素問·六節(jié)臟象論》曰：“天食人以五氣，地食人以五味……氣和而生，津液相成，神乃自生?！笨梢婏嬍澄逦妒桥c人體五臟六腑之間的密切聯(lián)系。 《素問·臟氣法時論篇》有言“四時五臟，病隨五味所宜也”，當五臟發(fā)生病變時， 須選擇適當的藥味投治和飲食宜忌[7]。

飲食可養(yǎng)人，可治病也可致病?！督饏T》有言“五臟病各有所得者愈， 五臟病各有所惡……而反暴思之，必發(fā)熱也”“凡飲食滋味，以養(yǎng)于生，食之有妨，反能為害”，均體現(xiàn)了這一觀點。 書中具體記載，侯氏黑散方后注言“禁一切魚肉大蒜，常宜冷食”；又如治療蛔蟲病的烏梅丸，服后應“禁生冷滑臭等食”；治療懸飲的十棗湯方，服后須“糜粥自養(yǎng)”；治療產后腹痛的枳實芍藥散方，服后應“以麥粥下之”等。 諸多飲食注意事項均提示，醫(yī)者應根據疾病的不同，耐心指導患者掌握適宜的飲食習慣； 患者只有遵循正確的飲食習慣，才能更好地恢復自身正氣。

5 注重調暢情志

中醫(yī)對情志早有認識，其源流可以追溯到《黃帝內經》[8]。 《素問·上古天真論》指出：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守……各從其欲，皆得所愿。 ”表明唯有思想閑靜，心無雜念，使精神守持于內而不枉耗，才會使真氣調順，利于正氣恢復[9]。 因此在慢性病癥或疾病恢復期，患者正氣的調養(yǎng)是關鍵。

情志異?？梢鸺膊〉陌l(fā)生。《金匱要略·婦人雜病篇》有言：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之?！北砻骰颊呔袂橹井惓е戮獌忍潱迮K失于濡養(yǎng)?！督饏T》之百合病屬情志病范疇，癥狀復雜，“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復不能食，常默默……”其癥狀變化莫測，包括飲食、睡眠、感覺等失常的癥狀。 治以養(yǎng)陰清熱、調節(jié)情志[10]。 由此可見，情志病的產生與人體五臟六腑功能失調存在密切聯(lián)系。 疾病恢復時期的不良情緒，不僅不利于人體正氣恢復，甚至可能導致病情反復或進一步發(fā)展。

因此，醫(yī)者有責任安撫患者情緒，必要時進行心理疏導，讓患者感受到醫(yī)者的關懷；同時應向患者家屬強調疾病恢復期間保持良好情緒的重要性， 促進醫(yī)患雙方積極溝通， 共同為患者的正氣恢復創(chuàng)造有利條件。

6 強調中病即止

中病即止主要包括兩方面，一方面是防止治療太過導致不良反應，另一方面即在“醫(yī)者無過”中提到的“無須治療太過”。 醫(yī)者應提醒患者在邪去而正氣即將恢復時就可停止服藥，以防藥物損傷人體正氣。 如《素問·五常政大論》云：“大毒治病十去其六……無毒治病十去其九。 ”此思路在《金匱》中也有具體體現(xiàn)，如大承氣湯方后有云“得下，余勿服”，小承氣湯方后云“勿令至大泄下”，大陷胸湯應“得快利，止后服”，百合滑石散須“當微利者，止服”，梔子豉湯方應“得吐則止”等。 多方中均有論述，中病即止以防傷其正氣。

治療上以知為度，知即停藥指征，將其告知患者及其家屬，有助于判斷停藥時間及復診時間，使患者及家屬對醫(yī)者的信賴感增強[11]。同時防止過度攻伐而傷及正氣，后續(xù)康復只需要借助人體自身正氣加上正確的預后調理即可。

7 結語

綜上所述，中醫(yī)經典理論在長期實踐中充分肯定了“病為本，工為標”理論的正確性，明確了良好的醫(yī)患溝通能維護醫(yī)患關系， 促進治療效果的觀點。 《金匱》在繼承和發(fā)展《內經》“標本”理論中起到了積極的推動作用。 經方方后注中記載的疾病預后調護方式具體詳盡，并已在臨床中廣泛應用，為中醫(yī)臨床實踐中提升溝通能力、提高診斷技術提供了學習思路。 為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥診療的特色與優(yōu)勢，構建當今和諧的醫(yī)患環(huán)境，中醫(yī)經典理論中的醫(yī)患溝通思想值得進一步學習與研究。