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    椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥探討

    2010-10-26 01:18:36張智材孫仕華
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2010年14期
    關(guān)鍵詞:椎間隙椎間植骨

    張智材,孫仕華

    (蘭州市第二人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730046)

    椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥探討

    張智材,孫仕華

    (蘭州市第二人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730046)

    目的分析聯(lián)合應(yīng)用椎間植骨融合與椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥的治療效果。方法2006年1月~2009年7月,我院收治腰椎滑脫癥患者32例,退行性滑脫者23例,峽部裂性滑脫者9例;滑脫節(jié)段為L(zhǎng)3~4者2例,L4~5者19例,L5~S1者11例;按Meyerding滑脫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ度滑脫者19例,Ⅱ度滑脫者8例,Ⅲ度滑脫者5例(含2例復(fù)發(fā)性L5峽部裂);8例采用RF-Ⅱ釘固定,24例采用GSS固定。采用JOA臨床腰椎手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)、X線片滑脫復(fù)位的Boxall標(biāo)準(zhǔn)及Cook等制訂的椎體間骨性融合標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行綜合評(píng)定。結(jié)果術(shù)后1例患者合并腦脊液漏,經(jīng)保守治療,于術(shù)后15 d切口延期愈合,未合并椎管內(nèi)感染;其余患者切口均Ⅰ期愈合。無(wú)神經(jīng)、臟器損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)32例患者均進(jìn)行臨床隨訪,末次隨訪時(shí)顯效29例,有效3例,無(wú)效0例,總有效率為100.00%;滑脫解剖復(fù)位29例,改善2例,無(wú)改善1例,復(fù)位率為96.88%;椎體間骨性融合28例,固定3例,失敗1例,融合率為96.88%。結(jié)論椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥在減少費(fèi)用的同時(shí)能有效復(fù)位、固定和椎間融合。

    椎間植骨融合;椎弓根螺釘;腰椎滑脫癥;復(fù)位融合

    腰椎滑脫癥是骨科臨床常見(jiàn)病,該病患者占腰痛患者總數(shù)的5%,其中約30%的患者經(jīng)保守治療無(wú)效,需行手術(shù)治療[1]。手術(shù)目的在于解除神經(jīng)壓迫,重建腰椎解剖關(guān)系,通過(guò)內(nèi)固定后融合獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定,避免復(fù)發(fā)?,F(xiàn)較通用的方法為后路椎弓根系統(tǒng)加椎間融合器固定,但費(fèi)用偏高,同時(shí),對(duì)椎間融合器的后期并發(fā)癥亦有不良報(bào)道[2]。自2006年1月至2009年7月我科采用椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥患者32例,對(duì)所有患者均進(jìn)行隨訪,療效滿意,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組患者共32例,其中男19例,女13例。年齡24~72歲,平均48.7歲。病程6個(gè)月~6年,平均30.4個(gè)月。退行性滑脫者23例,峽部裂性滑脫者9例?;摴?jié)段:L3~4滑脫者2例,L4~5滑脫者19例,L5~S1滑脫者11例。按Meyerding滑脫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ度滑脫者19例,Ⅱ度滑脫者8例,Ⅲ度滑脫者5例(含2例復(fù)發(fā)性L5峽部裂)。所有病例均有不同程度的腰痛,10例伴下肢放射痛,7例有間歇性跛行史,8例自訴下腰部有外傷史,7例有腰椎間盤摘除、椎管減壓手術(shù)史,19例男性患者中8例有不同程度的性功能障礙。所有患者術(shù)前均常規(guī)行X線正側(cè)位、左右斜位及動(dòng)力位攝片,術(shù)前測(cè)量患者滑脫椎體橫徑、前后徑及椎間隙高度,其中15例加行腰椎MRI檢查。檢查結(jié)果示12例合并滑脫節(jié)段椎間盤突出,20例合并腰椎管狹窄。

    1.2 手術(shù)方法

    術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素。全麻聯(lián)合氣管插管或持續(xù)硬膜外麻醉,取俯臥位,手術(shù)取后正中切口,充分顯露病變椎體棘突、椎板、雙側(cè)小關(guān)節(jié)突和橫突。C型臂監(jiān)控下,在相應(yīng)椎弓根部置入4枚椎弓根螺釘。腰椎進(jìn)釘點(diǎn)為腰椎小關(guān)節(jié)突外緣縱向切線(垂直線)與平分橫突的水平線的交點(diǎn),螺釘向中線傾斜10°~15°。骶椎進(jìn)釘點(diǎn)為S1關(guān)節(jié)突外緣縱向切線與S1關(guān)節(jié)突下緣水平切線的交點(diǎn)。完成植釘后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及病變需要,行峽部裂斷面內(nèi)纖維結(jié)締組織清除、椎板切除、增厚黃韌帶切除、髓核摘除、關(guān)節(jié)突組成側(cè)隱窩部分切除等處理,以達(dá)到使硬膜囊及神經(jīng)根充分減壓的目的。減壓后,充分清除滑脫節(jié)段椎間隙內(nèi)軟組織及軟骨組織,連接縱連桿行滑脫復(fù)位及椎間隙撐開(kāi)復(fù)位。椎弓根螺釘螺紋要定位深且準(zhǔn)確,只有這樣,才能具有較強(qiáng)的提拉、支撐力。L5~S1滑脫時(shí),由于上下螺釘距離較近,復(fù)位、安裝器械較困難,應(yīng)在相對(duì)撐開(kāi)后安裝器械。如為RF-Ⅱ釘,通過(guò)旋緊螺帽對(duì)滑脫椎體產(chǎn)生推拉力,使病變椎體與下位椎體的間距增大,根據(jù)滑脫情況進(jìn)行復(fù)位固定;如為GSS釘,我們首先將連接棒預(yù)彎,連接好后套在4個(gè)椎弓根螺釘上,調(diào)整好角度后利用杠桿復(fù)位固定。復(fù)位滿意后,徹底切除椎間盤,鑿除滑脫節(jié)段的上下軟骨板。在髂后上棘分別取1 cm×1.5 cm×1.5 cm及2 cm×1.5 cm×1.5 cm大小的骨塊及少許松質(zhì)骨,先將少許松質(zhì)骨填充到椎間隙底部,然后分別將修整好的2塊骨塊從硬膜囊兩側(cè)植入椎間隙。捶擊植入骨塊至椎體后緣內(nèi)陷2~3mm,不能使骨塊突入椎管。最后調(diào)整連桿加壓,鎖定螺母。

    將2個(gè)滑脫椎體間基底部鑿斷的棘突用10號(hào)線在骨質(zhì)部穿孔縫合固定,縫合棘上韌帶,重建棘突。術(shù)后傷口內(nèi)常規(guī)放置引流管24~48 h。若術(shù)中撕破硬脊膜,一定要修補(bǔ),此時(shí)放置引流管要謹(jǐn)慎?;颊吲P床2周后開(kāi)始腰背肌鍛煉,6~8周后帶腰圍下床活動(dòng)。

    2 結(jié)果

    對(duì)本組32例患者均進(jìn)行了臨床隨訪,隨訪時(shí)間為8~42個(gè)月,平均27個(gè)月。臨床療效評(píng)定參照J(rèn)OA臨床腰椎手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)[3~4]。分?jǐn)?shù)越低,功能障礙越明顯,隨訪評(píng)分低于術(shù)前說(shuō)明無(wú)改善。改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)]× 100%。改善率≥75%為顯效,25%~74%為有效,0%~24%為無(wú)效?;搹?fù)位采用X線片Boxall標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià),即相鄰椎體后緣整齊,脊柱生理弧度恢復(fù),椎體間高度達(dá)正常。將隨訪時(shí)的X線片與術(shù)前X線片對(duì)比后評(píng)價(jià)復(fù)位情況,分為解剖復(fù)位、改善(部分復(fù)位)和無(wú)改善(較術(shù)前無(wú)改善或加重)。椎體間骨性融合效果采用Cook等[6]制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),可見(jiàn)融合節(jié)段間有連續(xù)性骨小梁形成的骨橋,椎弓根螺釘及融合器周圍無(wú)硬化、透亮帶,同時(shí)在動(dòng)力位X線片上融合節(jié)段無(wú)相對(duì)移位,三者缺一即視為未能成功融合,或原融合節(jié)段間形成假關(guān)節(jié),融合效果分為融合、固定(固定在位、融合節(jié)段無(wú)骨小梁形成)和失?。ɑ搹?fù)發(fā))。

    術(shù)后X線復(fù)查示8例RF-Ⅱ釘固定患者滑脫椎體完全復(fù)位6例,占75.0%,24例GSS釘固定患者滑脫椎體均完全復(fù)位。術(shù)中撕破硬脊膜者2例,修補(bǔ)后嚴(yán)格止血,1例術(shù)后未放引流管,未發(fā)生腦脊液漏;1例患者并發(fā)腦脊液漏,經(jīng)俯臥、靜脈滴注平衡鹽水、壓沙袋等保守治療,于術(shù)后15 d切口延期愈合,未合并椎管內(nèi)感染;其余患者切口均Ⅰ期愈合。無(wú)神經(jīng)、臟器損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)按JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效,本組顯效29例,有效3例,無(wú)效0例,總有效率為100.00%;滑脫解剖復(fù)位29例,改善2例,無(wú)改善1例,復(fù)位率為96.88%;椎體間骨性融合28例,固定3例,失敗1例,融合率為96.88%。結(jié)果見(jiàn)表1。腰椎滑脫術(shù)前及術(shù)后X線情況見(jiàn)圖1、圖2。

    表1 腰椎滑脫癥術(shù)后效果比較(例)

    圖1 腰椎滑脫術(shù)前X線片情況

    圖2 腰椎滑脫術(shù)后一月拍片復(fù)查情況

    3 討論

    腰椎滑脫癥是臨床常見(jiàn)的脊柱外科疾病,多合并腰椎側(cè)凸、椎管狹窄、椎間盤突出等退行性相關(guān)疾病[7]。手術(shù)治療方法有很多種,手術(shù)原則為:椎管減壓、復(fù)位固定、植骨融合。而椎間融合技術(shù)是符合生理要求的,也是保持椎間穩(wěn)定、避免內(nèi)固定復(fù)位失敗的根本措施。20世紀(jì)80年代以來(lái),廣泛使用椎弓根內(nèi)固定技術(shù)治療該癥療效明顯提高,90年代以來(lái)椎間融合器也被逐漸采用,這2種方法各有所長(zhǎng)。有報(bào)道顯示,后路減壓、前路植骨、前后路聯(lián)合手術(shù)、原位固定植骨融合手術(shù)等均因療效不佳、并發(fā)癥過(guò)高(30%左右)而未能被廣泛推廣應(yīng)用[8]。椎間融合器單獨(dú)應(yīng)用于該病治療時(shí)也出現(xiàn)較高的并發(fā)癥[2],主要為硬脊膜撕裂,神經(jīng)根損傷,融合器位置不佳,融合器后移、沉陷、不融合等,原因是它不能有效地控制腰椎節(jié)段間的屈伸運(yùn)動(dòng)。此外由于它與骨質(zhì)的彈性模量相差過(guò)大,會(huì)造成終板切割、沉陷,使獲得的椎間隙高度丟失[9]。

    與其他手術(shù)方法相比,椎弓根內(nèi)固定器復(fù)位加椎板及椎間植骨融合技術(shù)治療具有患者痛苦小、手術(shù)可一次性完成、固定堅(jiān)固、復(fù)位確實(shí)、融合可靠、患者可在術(shù)后早期下床活動(dòng)、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。本組結(jié)果顯示,GSS復(fù)位效果良好,特別是其具有縱向撐開(kāi)、杠桿復(fù)位、橫向固定、抗旋轉(zhuǎn)等特點(diǎn),固定堅(jiān)固可靠,可使椎管顯著擴(kuò)大,患者可早期進(jìn)行功能鍛煉,是治療腰椎滑脫癥有效的裝置之一。

    椎體滑脫造成脊椎明顯不穩(wěn),特別在直立位,因椎體所承受的剪力較大,使椎體向前下方滑脫,滑脫椎體復(fù)位后這種傾向更明顯,椎弓根內(nèi)固定只是滑脫椎體復(fù)位的必要手段,對(duì)復(fù)位的椎體只起暫時(shí)的穩(wěn)定作用,故復(fù)位后仍有再次滑脫的可能[10],解決這一問(wèn)題的可靠方法就是植骨融合。而骨性融合的一個(gè)關(guān)鍵條件是在植骨與融合節(jié)段愈合生長(zhǎng)期間,應(yīng)保持融合節(jié)段間及融合節(jié)段與植骨之間足夠的相對(duì)穩(wěn)定,維持穩(wěn)定有效的方法即進(jìn)行內(nèi)固定[11~12]。本組采用的松質(zhì)骨加髂骨塊椎間植骨的方法,具有可恢復(fù)椎間隙高度,擴(kuò)大椎間孔,從而使神經(jīng)根減壓的作用。它具有椎體界面穩(wěn)定,椎間隙無(wú)塌陷,能增大和維持椎間隙和椎間孔高度的特點(diǎn),可間接擴(kuò)大神經(jīng)根管和恢復(fù)脊柱生理屈度,利于植骨融合,另外術(shù)中重建棘突、棘間和棘上韌帶,增加了脊柱后柱的穩(wěn)定性,進(jìn)一步促進(jìn)了植骨融合,患者可早期下床進(jìn)行功能鍛煉。

    本組結(jié)果顯示,椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合技術(shù)對(duì)于治療腰椎滑脫癥是一種較理想的手術(shù)方法,在腰椎融合應(yīng)用中能取得較高的融合效率,它應(yīng)用于一般退行性和峽性腰椎滑脫癥具有操作方便、減壓徹底、椎間融合率高、復(fù)位滿意、效果良好等優(yōu)點(diǎn),與椎間融合器相比,既可獲得前、中、后三柱的生物學(xué)穩(wěn)定性,達(dá)到治愈腰椎滑脫癥的目的,又節(jié)省了患者的治療費(fèi)用。缺點(diǎn)是該手術(shù)較復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多,對(duì)手術(shù)者要求高,本組遠(yuǎn)期隨訪病例尚少,因此仍有可能出現(xiàn)植骨不融合、內(nèi)固定失敗的情況。

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    R195

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    1671-1246(2010)14-0150-03

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