從腹部外科視角探討食管胃結(jié)合部腺癌的外科進(jìn)展與爭(zhēng)議

趙永亮，林 夏

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，重慶，400038)

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)通常指的是接觸或跨越食管胃結(jié)合部(esophagogastric junction，EGJ)的腺癌。過(guò)去30年，AEG的發(fā)病率顯著升高，引起了包括腹部外科、胸外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。日本國(guó)立癌癥中心的數(shù)據(jù)表明，20世紀(jì)中葉至21世紀(jì)初，AEG占胃腺癌的比例由2.3%升至10.3%[1]。來(lái)自我國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，1988～2012年，AEG占胃癌的比例由22.3%增至35.7%[2]。其原因可能與普及幽門(mén)螺旋桿菌的根治性治療、食管胃反流病高發(fā)病率及飲食譜改變等有關(guān)[3]。盡管以外科手術(shù)治療為主的綜合治療不斷進(jìn)步，但AEG的預(yù)后仍不理想。研究表明，自20世紀(jì)90年代至今，AEG的5年生存率由8%僅提高到17%[4]。AEG的外科治療內(nèi)容包含原發(fā)腫瘤的切除、淋巴結(jié)清掃、消化道重建及預(yù)期可根治的聯(lián)合臟器切除。由于AEG特殊的解剖位置及生物學(xué)行為，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是不同于食管癌、胃癌而獨(dú)立的一種疾病，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中胸外科與胃腸外科對(duì)AEG的治療存在一定的交叉與重疊。目前關(guān)于AEG的手術(shù)路徑、淋巴結(jié)清掃范圍、胃切除范圍、腫瘤分期、消化道重建等方面仍存在較大爭(zhēng)議，尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究，一定程度上影響了AEG的外科治療效果。筆者以腹部外科醫(yī)師的視角對(duì)AEG的外科進(jìn)展及爭(zhēng)議進(jìn)行梳理，以期為廣大同道提供參考。

1 AEG的臨床分型

目前，AEG的分型主要有兩種，Siewert分型與Nishi分型。Siewert分型是由德國(guó)學(xué)者Siewert于1987年首次提出的，根據(jù)腫瘤中心位置與EGJ的關(guān)系分為三型[5-6]:Siewert Ⅰ型，腫瘤中心侵犯EGJ并位于EGJ上方1～5 cm；Siewert Ⅱ型，腫瘤中心侵犯EGJ并位于EGJ上方1 cm至EGJ下方2 cm；Siewert Ⅲ型，腫瘤中心侵犯EGJ并位于EGJ下方2～5 cm，該分型是目前國(guó)際上最為廣泛接受的AEG分型方式。另一種AEG分型方式為Nishi分型，為日本學(xué)者M(jìn)itsumasa Nishi于1973年提出，主要在日本廣泛應(yīng)用。該分型是指腫瘤長(zhǎng)徑≤4 cm，不區(qū)分腺癌鱗癌，腫瘤中心位于EGJ上下2 cm內(nèi)，并根據(jù)腫瘤中心與EGJ的相對(duì)位置分為5型，E型，主要位于食管側(cè)；EG型，偏食管側(cè)；E=G型，橫跨食管-胃；GE型，偏胃?jìng)?cè)；G型，主要位于胃型[7]。需要指出的是，Nishi分型與Siewert分型在定義上屬不同范疇，除Nishi分型包含鱗癌及限制腫瘤長(zhǎng)徑≤4 cm外，該分型所涵蓋的AEG僅包括部分Siewert Ⅱ型及部分Siewert Ⅰ型AEG，而并不包含Siewert Ⅲ型的AEG。因此，在具體分析AEG患者臨床資料時(shí)，需特別注意所采用的分型方法，不能籠統(tǒng)地一概而論。

2 AEG的TNM分期

TNM分期系統(tǒng)是AEG常用的分期方法，關(guān)于AEG各亞型的分期歸屬，第7版及第8版TNM分期系統(tǒng)也在不斷更新。需要指出的是，在臨床實(shí)際工作中，采用何種TNM分期方法將會(huì)在很大程度上決定后期是否需要輔助治療及遠(yuǎn)期療效預(yù)測(cè)的精準(zhǔn)性。在第7版的TNM分期中，將Siewert 3種亞型歸為食管癌分期系統(tǒng)[8]。一項(xiàng)來(lái)自日本的研究將Siewert Ⅱ/Ⅲ型患者分別按第7版食管癌與胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分期后發(fā)現(xiàn)，若按TNM-食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，Siewert Ⅱ型與Ⅲ型AEG患者的預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而按TNM-胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，SiewertⅡ型與Ⅲ型AEG患者的預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，采用TNM-胃癌分期與食管癌分期分別探究病理ⅢA、ⅢB、ⅢC期患者的預(yù)后，結(jié)果顯示胃癌分期較食管癌分期所預(yù)測(cè)的遠(yuǎn)期生存更加合理[9]。

第8版TNM分期系統(tǒng)將AEG各亞型的分期進(jìn)行了更新。將腫瘤中心位于EGJ上下2 cm內(nèi)的AEG按照食管癌分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，即“2 cm原則”。而將腫瘤中心位于EGJ下方2 cm以外的AEG按照胃癌分期系統(tǒng)進(jìn)行分期[10]。來(lái)自我國(guó)華西醫(yī)院及西京醫(yī)院包含1 410例患者的大樣本研究通過(guò)分析各期患者的分布情況、5年生存率及生存風(fēng)險(xiǎn)來(lái)比較兩種分期系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，在TNM-胃癌分期中，Ⅰ～Ⅳ期患者的生存風(fēng)險(xiǎn)呈線性升高；而按TNM食管癌分期，則呈波動(dòng)性升高。同時(shí)，TNM-胃癌分期系統(tǒng)的C-index指數(shù)高于TNM-食管癌分期系統(tǒng)[11]?？梢?jiàn)按照此“2 cm原則”，第8版TNM分期系統(tǒng)對(duì)于AEG預(yù)后的預(yù)測(cè)在實(shí)際臨床應(yīng)用中仍存在爭(zhēng)議。

3 AEG手術(shù)路徑的選擇

AEG由于特殊的解剖位置，手術(shù)可能涉及胸腔、腹腔兩個(gè)區(qū)域，因此常見(jiàn)的手術(shù)入路包括經(jīng)胸、經(jīng)腹及胸腹聯(lián)合，如頸右胸腹三切口(McKeown)、右胸腹兩切口(Ivor-Lewis)、左側(cè)胸腹聯(lián)合切口(left thoracoabdominal，LTA)、左胸切口(Sweet)、食管裂孔路徑(transhiatal approach，TH)等。2018年的食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國(guó)專家共識(shí)推薦Siewert Ⅰ型選擇經(jīng)胸入路，Siewert Ⅲ型選擇經(jīng)腹入路，而Siewert Ⅱ型的手術(shù)路徑選擇仍存在爭(zhēng)議[12]。來(lái)自日本的JCOG9502研究將食管侵犯長(zhǎng)度<3 cm的Siewert Ⅱ/Ⅲ型患者隨機(jī)分為L(zhǎng)TA與TH組，研究結(jié)果顯示，兩組5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LTA組并發(fā)癥發(fā)生率高于TH組，并且有3例手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥引起的死亡病倒，因此該研究建議對(duì)于食管侵犯長(zhǎng)度<3 cm的Siewert Ⅱ/Ⅲ型患者應(yīng)選擇TH入路[13-14]。Blank等[15]的回顧性研究比較了TH與Ivor-Lewis路徑治療SiewertⅡ型AEG的遠(yuǎn)期療效，發(fā)現(xiàn)TH組中位總生存時(shí)間低于Ivor-Lewis組(33.6個(gè)月 vs. 38.4個(gè)月，P=0.02)。可見(jiàn)Siewert Ⅱ型的手術(shù)路徑選擇仍存在爭(zhēng)議，手術(shù)路徑的選擇會(huì)影響淋巴結(jié)清掃、手術(shù)切緣、并發(fā)癥及遠(yuǎn)期預(yù)后等。筆者建議，對(duì)于Siewert Ⅱ型AEG，應(yīng)根據(jù)腫瘤侵犯食管的距離選擇合適的手術(shù)路徑，若腫瘤侵犯食管的距離<3 cm，可選擇TH路徑；若腫瘤侵犯食管距離≥3 cm，則應(yīng)選擇Ivor-Lewis路徑。需要指出的是，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)設(shè)置胸外科與胃腸外科，對(duì)于Siewert Ⅱ型AEG的治療，各科會(huì)根據(jù)自身團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)選擇手術(shù)路徑，如腹部外科醫(yī)師不愿面對(duì)陌生的經(jīng)胸手術(shù)而擴(kuò)大指征選擇TH路徑，可能造成縱隔淋巴結(jié)清掃不徹底，從而影響遠(yuǎn)期預(yù)后。胸外科及胃腸外科應(yīng)發(fā)揮各自手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)，必要時(shí)可聯(lián)合手術(shù)，以期為患者提供最佳的治療。

4 淋巴結(jié)的清掃及胃切除范圍

AEG患者初診時(shí)最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究報(bào)道，AEG的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)76.3%，高于胃下部癌的67.4%[16]。AEG的淋巴結(jié)清掃范圍主要包含4個(gè)區(qū)域，即頸部、上縱隔、下縱隔及上腹胃周區(qū)域。掌握AEG的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)手術(shù)路徑的選擇、切除范圍、規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃、患者的遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)于AEG的淋巴結(jié)清掃范圍，主要根據(jù)其分型決定。目前學(xué)術(shù)界對(duì)于Siewert Ⅰ型、Ⅲ型AEG的淋巴結(jié)清掃及胃切除范圍已達(dá)成共識(shí)，即Siewert Ⅰ型AEG的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為食管次全切除+近端胃切除，清掃縱隔及部分腹腔淋巴結(jié)；Siewert Ⅲ型AEG的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為遠(yuǎn)端食管+全胃切除，淋巴結(jié)清掃范圍重點(diǎn)在腹腔。而Siewert Ⅱ型AEG的淋巴結(jié)清掃及胃切除范圍仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，目前，眾多學(xué)者在包括縱隔淋巴結(jié)、第10組淋巴結(jié)及遠(yuǎn)端胃周第5、第6組淋巴結(jié)的清掃方面仍存在爭(zhēng)議。

4.1 縱隔淋巴結(jié)的清掃 縱隔淋巴結(jié)分為上、中、下三組淋巴結(jié)。Mitchell等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤侵犯食管長(zhǎng)度是影響縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素。Koyanagi等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤侵犯長(zhǎng)度超過(guò)2.5 cm，患者的上、中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，并且術(shù)后生存率下降，由此可見(jiàn)，AEG的腫瘤侵犯食管長(zhǎng)度是影響縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、生存的重要因素。目前有關(guān)AEG淋巴結(jié)清掃的最高級(jí)別證據(jù)是一項(xiàng)來(lái)自日本的多中心前瞻性研究，該研究分析了EGJ上下2 cm內(nèi)的cT2～4期AEG患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)，縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率總體低于腹腔淋巴結(jié)，通過(guò)腫瘤侵犯食管長(zhǎng)度的亞組分析顯示，當(dāng)侵犯食管長(zhǎng)度為2.1～3.0 cm時(shí)，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率>10%；侵犯食管長(zhǎng)度為3.1～4.0 cm時(shí)，上、中縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為5%～10%；當(dāng)侵犯食管長(zhǎng)度>4 cm時(shí)，上縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率>10%[19]。來(lái)自我國(guó)的兩項(xiàng)專家共識(shí)均推薦當(dāng)Siewert Ⅱ型AEG腫瘤侵犯長(zhǎng)度≤2 cm時(shí)，可不清掃下縱隔淋巴結(jié)；當(dāng)侵犯食管長(zhǎng)度為2.1～4.0 cm時(shí)，需清掃下縱隔淋巴結(jié)；侵犯食管長(zhǎng)度>4 cm時(shí)，需同時(shí)行上、中、下縱隔淋巴結(jié)清掃[12,20]。因此術(shù)前行鋇餐、胃鏡及胸腹部CT評(píng)估AEG的食管侵犯長(zhǎng)度，對(duì)手術(shù)方式的選擇及縱隔淋巴結(jié)清掃范圍就顯得至關(guān)重要?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常以下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，而下縱隔淋巴結(jié)中又以食管旁淋巴結(jié)(No.110)最為多見(jiàn)，因此下縱隔淋巴結(jié)的清掃中必須包含No.110組淋巴結(jié)[21]。需要指出的是，目前下縱隔淋巴結(jié)的清掃方法尚無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)，主要是因?yàn)镹o.110、111、112組淋巴結(jié)的位置不易區(qū)分。由我國(guó)季加孚教授牽頭正在開(kāi)展的多中心臨床研究Class-10可能為SiewertⅡ/Ⅲ型AEG下縱隔淋巴結(jié)的清掃帶來(lái)高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們也將持續(xù)關(guān)注這一結(jié)果的發(fā)布。

4.2 No.10組淋巴結(jié)的清掃 在第4版的日版胃癌治療指南中，胃中上部癌建議行標(biāo)準(zhǔn)的全胃切除術(shù)加D2淋巴結(jié)清掃，其中包括No.10組淋巴結(jié)的清掃[7]。但在該指南中，對(duì)于Nish分型下的AEG淋巴結(jié)清掃范圍中卻并未包含No.10組淋巴結(jié)。Li等[22]通過(guò)分析72例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律發(fā)現(xiàn)，No.10組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為8.3%。日本的JCOG0110試驗(yàn)表明，對(duì)于近端胃癌患者行全胃切除術(shù)時(shí)，相較保留脾臟組(不清掃No.10組淋巴結(jié))，脾臟切除組(清掃No.10組淋巴結(jié))并未提高生存率，但同時(shí)增加了并發(fā)癥發(fā)生率與出血量，并建議腫瘤未侵犯胃大彎側(cè)時(shí)應(yīng)避免行脾切除術(shù)[23]?；谠撗芯?，第5版日本胃癌治療指南作出了修改，即對(duì)于腫瘤位于胃上部1/3的腫瘤，若腫瘤未侵犯大彎側(cè)，則不推薦切除脾臟[24]。因此，對(duì)于Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG，腫瘤未累計(jì)大彎側(cè)時(shí)不建議行預(yù)防性脾切除術(shù)。Lin等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腫瘤長(zhǎng)徑>4 cm的Siewert Ⅲ型AEG，清掃No.10組淋巴結(jié)的5年生存獲益指數(shù)較高(>3.0)[25]。這提示對(duì)于腫瘤長(zhǎng)徑>4 cm的Siewert Ⅲ型AEG，行保留脾臟的No.10組淋巴結(jié)可能使患者生存獲益。目前，從手術(shù)技術(shù)角度上看，保留脾臟的No.10組淋巴結(jié)清掃是安全、可行的，但遠(yuǎn)期的生存是否獲益仍需進(jìn)一步觀察隨訪。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于未侵犯大彎側(cè)的AEG可保留脾臟；而對(duì)于懷疑No.10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)期可R0切除的患者，可考慮行聯(lián)合脾臟切除或保留脾臟的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

4.3 No.5、6組淋巴結(jié)的清掃 多項(xiàng)研究顯示，Siewert Ⅱ/Ⅲ AEG主要以腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，因此其重點(diǎn)的淋巴結(jié)清掃范圍主要集中在腹腔[26-28]。一項(xiàng)大樣本多中心回顧性研究表明，若腫瘤為Ⅰ期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在第1、2、3、7組，而5、6組淋巴結(jié)盡管保持高清掃率，但轉(zhuǎn)移率均低于1%，同時(shí)其5年的生存獲益指數(shù)也較低[21]。因此提出對(duì)于腫瘤長(zhǎng)徑≤4 cm的AEG患者無(wú)需清掃No.5、6組淋巴結(jié)?；谠撗芯?，第4版日本胃癌治療指南中新增了腫瘤長(zhǎng)徑≤4 cm的AEG的淋巴結(jié)清掃流程圖[7]。而最新的第5版日本胃癌治療指南中對(duì)其處理流程則更加明確[24]。但該研究所采用的分型為Nish分型，即納入病例的腫瘤長(zhǎng)徑≤4 cm，并包含部分食管鱗癌，不含Siewert Ⅲ型的AEG患者，并且其納入病例中T1期占比近60%。而我國(guó)80%的AEG患者就診時(shí)已為進(jìn)展期，并且腫瘤長(zhǎng)徑超過(guò)4 cm的比例較高，因此，該指南中的這一條建議是否適用于我國(guó)仍存在爭(zhēng)議。中國(guó)專家共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于長(zhǎng)徑≤4 cm的Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者應(yīng)“選擇性應(yīng)用”該標(biāo)準(zhǔn)[12]。目前，AEG中的No.5、6組淋巴結(jié)是否需要清掃仍存在爭(zhēng)議。來(lái)自我國(guó)的研究顯示，AEG中No.5、6組轉(zhuǎn)移的發(fā)生率超過(guò)10%[29-30]。一項(xiàng)多中心前瞻性研究表明，AEG患者的No.5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均<5%，但長(zhǎng)徑>6 cm時(shí)，其轉(zhuǎn)移率超過(guò)10%，因此不能忽視腫瘤長(zhǎng)徑對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響[19]。Lin等納入300例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者，發(fā)現(xiàn)其No.5、6組淋巴結(jié)的5年生存獲益指數(shù)較低，但根據(jù)腫瘤長(zhǎng)徑進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，腫瘤長(zhǎng)徑>4 cm的SiewertⅡ型AEG，No.5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均>10%，并且清掃No.5、6組淋巴結(jié)的5年生存獲益指數(shù)較高，因此推薦對(duì)于腫瘤長(zhǎng)徑>4 cm的SiewertⅡ型AEG患者行全胃切除術(shù)[25]。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于腫瘤長(zhǎng)徑≤4 cm的Siewert Ⅱ型AEG，若R0切除后預(yù)計(jì)殘胃體積>1/2可行近端胃切除術(shù)；而對(duì)于Siewert Ⅲ型、腫瘤長(zhǎng)徑>4 cm的Siewert Ⅱ型AEG，推薦行全胃切除術(shù)；但仍需更多的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

5 AEG的微創(chuàng)外科治療

早在1993年Cuschieri報(bào)道了第一例經(jīng)右側(cè)胸腔鏡下食管切除術(shù)[31]，次年，Kitano等首次報(bào)道了腹腔鏡下胃癌切除術(shù)[32]。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方式之一[33-34]。中國(guó)的Class-01試驗(yàn)同樣證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的安全性與可行性[35]。但AEG因其解剖位置的特殊性，手術(shù)可能涉及腹部、胸部?jī)蓚€(gè)區(qū)域，目前尚缺乏統(tǒng)一的微創(chuàng)外科治療標(biāo)準(zhǔn)。盡管目前尚缺乏前瞻性臨床試驗(yàn)的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果，對(duì)AEG施行經(jīng)TH路徑微創(chuàng)手術(shù)是有爭(zhēng)議的，但在等待RCTs結(jié)果的同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)已被用于研究治療AEG的可行性與安全性。

來(lái)自日本的回顧性研究通過(guò)比較腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)TH路徑治療AEG，短期手術(shù)結(jié)果表明，盡管腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但相較開(kāi)腹手術(shù)，其出血量更少，縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多[36]。3年后，Sugita等的有關(guān)遠(yuǎn)期腫瘤療效結(jié)果的研究顯示，腹腔鏡組與開(kāi)腹組的5年生存率分別為98%與74%，造成如此大差異的原因是開(kāi)腹組中患者腫瘤TNM分期較晚，隨后經(jīng)過(guò)病理分期的重新分層后，病理分期Ⅲ期中的腹腔鏡組與開(kāi)腹組5年生存率無(wú)明顯差異[37]。Sugita等[36]的研究通過(guò)比較手術(shù)近期療效與遠(yuǎn)期腫瘤療效證明腹腔鏡手術(shù)治療AEG是安全、可行的。Huang等采用傾向性匹配評(píng)分納入了171對(duì)AEG患者，研究顯示相較開(kāi)腹組,腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但手術(shù)出血量更少、需要輸血的比例更低、半流質(zhì)飲食時(shí)間更短、清掃淋巴結(jié)數(shù)量更多,腹腔鏡組與開(kāi)腹組的總生存率、無(wú)病生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，根據(jù)Siewert分型的亞組分析顯示，對(duì)于Siewert Ⅱ型的AEG，腹腔鏡組總生存率、無(wú)病生存率明顯優(yōu)于開(kāi)腹組[38]。Lin等通過(guò)傾向性匹配評(píng)分納入了93對(duì)漿膜受侵的Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病例，同樣的，結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但出血量更少、排氣更早、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間更短、下床時(shí)間更短、切口長(zhǎng)度更短；腹腔鏡組與開(kāi)腹組5年總生存率、5年無(wú)病生存率、復(fù)發(fā)模式、復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[39]。筆者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)可作為常規(guī)治療手段應(yīng)用于AEG，但應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸外科醫(yī)師操作。因AEG手術(shù)復(fù)雜，一是對(duì)術(shù)者的手術(shù)技能提出了更高的要求，二是對(duì)于腫瘤分期較晚的患者，往往伴隨腫瘤體積大、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多、潛在出血風(fēng)險(xiǎn)高、消化道重建困難等，這也限制了腹腔鏡手術(shù)治療AEG的推廣應(yīng)用。

理論上，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能過(guò)濾手部震顫，并且通過(guò)其獨(dú)特的關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)保證在狹窄區(qū)域進(jìn)行更加精確的操作。來(lái)自中國(guó)的兩項(xiàng)前瞻性研究均顯示，機(jī)器人輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與全胃切除術(shù)的安全性、有效性[40-41]。一項(xiàng)納入了40項(xiàng)回顧性研究并包含17 712例胃癌患者的Meta分析表明，相較腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)術(shù)中失血量少，首次排氣時(shí)間短，首次進(jìn)食時(shí)間短，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多，Clavien-Dindo≥Ⅲ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率低，近、遠(yuǎn)切緣距離及復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用更高[42]。近年，已有研究關(guān)注機(jī)器人手術(shù)治療AEG。王道勝等[43]比較了機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)治療SiewertⅡ型AEG的短期療效，結(jié)果顯示，機(jī)器人組比腹腔鏡組裝機(jī)時(shí)間更長(zhǎng)、出血量更少、食管切除長(zhǎng)度更長(zhǎng)、住院費(fèi)用更高，淋巴結(jié)清掃質(zhì)量更高，尤其膈下及下縱隔淋巴結(jié)的清掃。Wang等的單臂回顧性研究也分析了機(jī)器人手術(shù)治療AEG的短期療效，該研究共納入37例機(jī)器人輔助下的Ivor-Lewis手術(shù)，術(shù)后3例(8.1%)患者發(fā)生吻合口漏，經(jīng)保守治療均順利恢復(fù)[44]。

6 結(jié) 語(yǔ)

AEG因其逐漸增高的發(fā)病率，已受到了全世界學(xué)者的廣泛關(guān)注。Siewert分型目前是學(xué)界公認(rèn)的AEG分型方式。關(guān)于AEG外科診療的爭(zhēng)議主要集中在Siewert Ⅱ型，包括手術(shù)路徑、淋巴結(jié)清掃范圍、胃切除范圍、腫瘤分期等方面。伴隨微創(chuàng)外科日新月異的進(jìn)步，未來(lái)胸腔鏡與腹腔鏡手術(shù)可能是治療AEG的主要方式。同樣，鑒于AEG的特殊性，未來(lái)以胸外科、腹部外科、腫瘤科、消化內(nèi)科、放射科為基礎(chǔ)的多學(xué)科協(xié)作模式將在AEG的常規(guī)治療中發(fā)揮舉足輕重的作用。