單中心心房顫動患者流行病學特點和抗凝治療現狀分析

張 強，鄧珠玉，張 琳，范艷慧，呂氏彬，唐 閩，奴爾巴合提，王喜萍

(1.石河子市人民醫(yī)院a.心血管內科； b.急救中心，新疆 石河子832002；2.國家心血管病中心、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心律失常中心，北京100000)

隨著我國人口老齡化和居民生活方式的改變，心血管病已成為威脅我國人民生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題，2021年6月我國發(fā)布了首部《中國心血管健康與疾病報告2020概要》[1]，2018年心血管病死亡占我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，推算心血管病現患人數3.30億，其中心房顫動(房顫)約487萬，防治形勢日益嚴峻。房顫是心律失常最常見快速性心律失常疾病之一，為卒中、體循環(huán)動脈栓塞、心力衰竭和認知功能下降的重要病因。然而，現階段國內仍缺乏全國性的成人房顫大樣本隨機抽樣流行病學調查，人群知曉率、房顫抗凝率等相關事件缺乏確切數據[2]；同時，因地域、文化程度、經濟收入不同，各地區(qū)房顫患病率不同。本研究通過調查新疆石河子地區(qū)單中心房顫的一組數據，分析本地區(qū)房顫人群流行病特點及抗凝現狀，為進一步規(guī)范化診療、合理預防與抗凝規(guī)范化管理措施提供參考依據，助力“健康中國2030規(guī)劃”的落實。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月至2021年6月新疆石河子市人民醫(yī)院住院房顫患者702例。入選標準(符合1條即可)：1)急診、門診、住院就診期間，至少1次心電圖為房顫或動態(tài)心電圖發(fā)現有房顫；2)既往有明確房顫病史。

本研究為觀察性研究，經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準，入選患者對研究知情同意。

1.2 調查方法和評價指標

收集702例房顫患者的一般資料、病史、體格檢查結果、心電圖及心臟超聲結果、合并其他疾病情況，對患者進行癥狀分級[歐洲心律學會(EHRA)分級]、栓塞/出血風險評估(CHA2DS2-VASc/HAS-BLED評分)，記錄其抗凝藥物服藥情況和隨訪6個月內新發(fā)事件(急性冠脈事件、急性心力衰竭、新發(fā)腦血管病、出血事件、血栓事件、再次住院、死亡)的發(fā)生率。

房顫的分型：主要根據房顫的發(fā)作時間將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫和永久性房顫。房顫EHRA分級、CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分，均按照2018年我國“心房顫動：目前的認識和治療的建議”[3]及2020年ECS房顫管理指南[4]評估。依據CHA2DS2-VASc評價卒中風險(≥2分有抗凝指征)、HAS-BLED評估出血風險(0～1分出血低危、2分出血中危、≥3分出血高危)，記錄每例患者血栓栓塞的風險分值及出血風險值，并告知患者及家屬可能存在的血栓栓塞風險以及口服抗凝藥物后出血的風險，并簽署口服抗凝藥物知情同意書。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

702例房顫患者平均年齡(73.96±11.27)歲，男352例、女350例，常見伴隨疾病有高血壓(38.89%)、冠心病(50.57%)、心力衰竭(49.19%)、心臟瓣膜病(1.42%)、糖尿病(56.27%)，其中心臟瓣膜患者全部使用華法林抗凝，房顫人群總體抗凝率為64.10%。房顫類型主要以陣發(fā)性房顫和永久性房顫為主，分別占房顫人群的40.02%和31.19%，兩者抗凝率為47.15%；EHRA分級以Ⅰ、Ⅱ級為主，分別占房顫人群的30.48%、56.84%。栓塞風險評估：CHA2DS2-VASc評分0～1分人群中，口服抗凝藥物人群25例、占總房顫人群3.56%；CHA2DS2-VASc評分≥2分人群中，未口服抗凝藥物224例、占總房顫人群31.91%，口服抗凝藥物425例、占總房顫人群60.54%。出血風險評估：HAS-BLED評分≥3分高危人群中，仍有200例愿意口服抗凝藥物、占總房顫人群28.49%。地區(qū)內民族分布：哈薩克族2例(0.30%)、維吾爾族16例(2.30%)、回族8例(1.10%)、漢族676例(96.30%)，不同民族間抗凝與否差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。未抗凝組與抗凝組間，體重指數(BMI)、吸煙、房顫類型、合并糖尿病及心肌病和肝腎功能異常等方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01或P<0.001)；而2組間年齡、性別、族別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 702例房顫患者一般資料 n(%)

表1(續(xù)) n(%)

2.2 抗凝藥物種類分布

702例患者中，使用華法林抗凝112例(15.60%)、新型抗凝藥物(NOAC，利伐沙班274例、達比加群酯59例、艾多沙班5例)338例(48.15%)，以NOAC為主。不同種族、不同職業(yè)和不同婚姻狀況的房顫人群之間在選擇抗凝藥物種類方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.001)。文化程度、醫(yī)保類型和房顫類型不影響抗凝藥物種類的選擇(P>0.05)。見表2。

表2 不同種類抗凝藥物分布 n(%)

2.3 半年內華法林達標隨訪情況

對口服華法林抗凝人群隨訪半年(出院1、3和6個月)，發(fā)現自行停用華法林抗凝藥物的患者13例(10.61%)，其中陣發(fā)性房顫6例、持續(xù)性房顫2例、長程持續(xù)性房顫2例、永久性房顫3例；在出院1、3個月時華法林達標[國際標準化比值(INR)2.0～3.0]率最高(59.82%、73.21%)，而在出院6個月時，INR達標率下降至58.93%。半年內永久性房顫患者口服華法林抗凝INR達標率最高(65.85%)。見表3。

表3 隨訪半年華法林達標(INR值2.0～3.0)情況 n=112,例

2.4 隨訪半年內新發(fā)事件

隨訪半年內，抗凝組和未抗凝組中新發(fā)事件(急性冠脈事件、急性心力衰竭、新發(fā)腦血管病、大出血事件、血栓事件、再次住院、死亡)分別為30例和24例，抗凝組、服用華法林達標組及服用NOAC組的新發(fā)事件與未抗凝組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。大出血事件抗凝組中3例(華法林INR達標組2例、NOAC組1例)、未抗凝組中1例，主要為合并急性冠脈缺血疾病、聯(lián)合抗血小板藥物患者，分別為口服阿司匹林片+氯吡格雷片+利伐沙班片(消化道出血)、口服氯吡格雷片+華法林片(蛛網膜下腔出血)、口服華法林(消化道出血)，存在增加出血風險的影響因素。未抗凝組和抗凝組中新發(fā)腦血管疾病分別為3例和1例，栓塞事件均為1例，再住院分別為17例和13例，其中因非心腦血管疾病相關的疾病再次住院的分別有4例(肺部腫瘤1例、泌尿系結石1例、骨折1例、肺部感染1例)和2例(急性膽囊炎1例、慢性阻塞性肺部疾病加重1例)；未抗凝組和抗凝組中死亡分別為3例和2例。見表4。

表4 隨訪半年內新發(fā)事件分布 n(%)

3 討論

本地區(qū)單中心房顫人群中，發(fā)病平均年齡為(73.96±11.27歲)，其中男性352例、女性350例，好發(fā)于老年人群，與房顫疾病發(fā)病的人群特征相符合[3]。2021年JOSEPH等[5]研究中的153 152例全球8個地區(qū)20多個國家隊列中，發(fā)現房顫患者57.7%為女性，但本研究房顫人群中未發(fā)現男性少于女性特征，在抗凝組中也未呈現出性別差異，可能與樣本量偏小有關?？傮w來看，本地區(qū)單中心房顫人群抗凝率64.10%，基本達到國內房顫抗凝的平均水平(64.11%)[3]。本地區(qū)房顫類型以陣發(fā)性房顫和永久性房顫為主，分別占房顫人群的40.02%和31.19%，兩者抗凝率為47.15%，較全國水平[6]低，需要加強規(guī)范化抗凝管理，通過建設房顫中心進一步分析原因、制定合適的抗凝方案，提高本地區(qū)主要類型的房顫抗凝率。本地區(qū)存在較多的民族，但單中心數據未明顯體現出不同民族間抗凝與否的差異。在國內不同的地域、不同的文化、不同的經濟收入的影響下，可能存在著較多抗凝的影響因素，據近期國外的研究[3-5]發(fā)現，在低收入和中等收入水平國家應用抗凝治療房顫的患者比率為24%，遠遠低于高收入地區(qū)的80%，然而本研究結果顯示，房顫患者是否選擇抗凝治療與婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型等無明顯的相關性，一方面考慮與本地區(qū)房顫人群整體的文化水平偏低有關，另一方面與房顫入選的人群在本地區(qū)經濟收入偏低有關，未能充分體現出不同層次文化及經濟的實質性差異。

本地區(qū)單中心房顫人群中，使用華法林抗凝112例(15.60%)、NOAC(利伐沙班、達比加群酯、艾多沙班)338例(48.15%)，以NOAC為主。據國內2018～2020年房顫中心數據[6]，華法林使用率從45.7%降至32.7%，呈現出新型藥物抗凝為主的房顫群體；據2021年43萬房顫人群的隨訪調查研究[6]，使用華法林的INR達標(INR值2.0～3.0)率仍偏低，僅為21.6%。本研究發(fā)現在本地區(qū)人群中，未發(fā)現文化程度、醫(yī)保類型、房顫類型的差異影響抗凝藥物種類的選擇。在口服華法林抗凝人群中，隨訪半年(出院1個月、3個月、6個月)，發(fā)現自行停用華法林抗凝藥物高達13人(10.66%)，在出院1個月、3個月時INR值達標率高(59.82%、73.21%)，超出全國平均達標水平[6]，可能與本院患者平均住院時間長(7.8 d)有關，給予了足夠的INR值達標時間。在出院6個月時，INR值達標率明顯下降，低至58.93%，可能主要與長期口服華法林抗凝依從性較差有關，房顫人群不愿意規(guī)律定期監(jiān)測凝血功能、怕麻煩，不愿意多次抽血等。半年內永久性房顫患者口服華法林抗凝INR達標率最高(65.85%)，考慮與患者長期臨床不適癥狀、口服抗凝藥物依從性高有關。

隨訪半年內，抗凝組和未抗凝組新發(fā)事件分別為30例和24例，總體趨勢提示抗凝組的新發(fā)事件較少，但組間差異無統(tǒng)計學意義，與楊艷茹[7]對齊魯醫(yī)院青島院區(qū)半年內隨訪的結果不太一致，主要考慮可能隨訪時間較短，部分事件未呈現明顯差異。總體上低危栓塞風險的房顫人群中存在抗凝率高的現象，但與我國2014年的流行病學調查[8]結果相比已有很大改善。

總之，本地區(qū)房顫好發(fā)于老年人，抗凝率總體良好，多數患者以口服NOAC為主。伴隨著國內心血管健康聯(lián)盟的穩(wěn)步推進，房顫中心的建設普及，醫(yī)生對房顫管理指南的依從性提升，國家NOAC納入醫(yī)保，患者的健康宣教加強，總體上高栓塞風險的房顫患者抗凝治療率提高了，降低了栓塞事件的發(fā)生率。尤其是“心房顫動中心”的建設規(guī)范房顫的診治，讓每一位房顫患者均能接受到最恰當的治療，最大限度降低房顫卒中的發(fā)生率，以及由此引發(fā)的致殘率和病死率，是一項利國利民的措施。