鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療鼻阻塞69例臨床分析

向維仁，黃泉龍

(九江市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 九江 332000)

鼻阻塞是鼻部比較常見的一種臨床癥狀，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究[1]表明，上呼吸道阻塞疾病包括鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻腔惡性腫瘤及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)等。上呼吸道阻塞疾病作為源頭性疾病[2]，主要通過(guò)鼻-心-肺反射，增加心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，繼而誘發(fā)心、肺相關(guān)慢性疾病[3-5]。鼻阻塞是上呼吸道阻塞中最為直接的臨床癥狀，鼻阻塞改善后能夠間接地降低鼻腔阻力，既而能夠減低心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生活質(zhì)量[6]。臨床上多數(shù)鼻阻塞由鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致，包括鼻中隔偏曲、竇口鼻道復(fù)合體炎癥或息肉堵塞、下鼻甲肥大(黏膜肥厚、骨質(zhì)增生)、中鼻甲結(jié)構(gòu)異常(反張、泡性中鼻甲、肥大)等[7]。本研究通過(guò)對(duì)69例因鼻阻塞行鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療鼻腔結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的鼻阻塞的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2019年6月至2020年10月九江市第一人民醫(yī)院收治的因鼻阻塞行鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療的患者69例，術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡及副鼻竇CT檢查證實(shí)為鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，但沒有明顯炎性及占位性病變，入院前鼻阻塞視覺模擬量表評(píng)分(VAS評(píng)分)>5分。69例患者中男40例，女29例；年齡18～70歲，平均36.5歲；病程0.5～7年，平均2.3年；其中單純鼻中隔偏曲40例，單純下鼻甲肥大5例，單純中鼻甲肥大8例，單純鉤突肥大3例，混合型結(jié)構(gòu)異常13例，鼻中隔偏曲患者主要為C形偏曲，S形偏曲也較為常見；臨床癥狀主要表現(xiàn)為鼻阻塞，部分可有頭痛、頭昏及鼻出血等癥狀。

1.2 治療方法

患者入院后，詢問病史，行一般體格檢查及?？茩z查，選取早、中、晚3個(gè)不同時(shí)段分別對(duì)患者進(jìn)行鼻阻塞VAS評(píng)分，同一患者取3次平均值作為最終的術(shù)前VAS評(píng)分。

采用德國(guó)ATOMS鼻阻力儀行鼻阻力檢測(cè)。檢查前應(yīng)讓患者處于安靜，溫度及濕度適中的檢查室內(nèi)，檢查前避免運(yùn)動(dòng)及使用影響鼻阻塞的相關(guān)藥物，將鼻腔清理干凈，囑患者放松并配合操作。檢查選早、中、晚3個(gè)時(shí)間段分別進(jìn)行，以減少鼻周期對(duì)鼻阻力測(cè)量的影響，同一患者取3次平均值作為最終術(shù)前的鼻阻力值(NAR值)。

鼻腔擴(kuò)容術(shù)主要針對(duì)鼻中隔偏曲和鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)異常引起的鼻阻塞[8]，是目前解決鼻阻塞的有效方法，包括鼻中隔矯正術(shù)、下鼻甲手術(shù)(骨質(zhì)外移、黏膜下消融、黏膜下骨質(zhì)切除術(shù))、中鼻甲手術(shù)(骨折內(nèi)移、部分切除術(shù))等。應(yīng)根據(jù)患者鼻內(nèi)鏡及副鼻竇CT檢查結(jié)果，對(duì)不同患者采取不同的手術(shù)方式，如對(duì)鼻中隔偏曲患者行鼻中隔矯正術(shù)，下鼻甲肥大患者行下鼻甲手術(shù)，中鼻甲肥大患者行中鼻甲手術(shù)等。通過(guò)手術(shù)擴(kuò)大鼻腔有效通氣容積，減輕鼻腔阻力，緩解上氣道阻塞，恢復(fù)鼻腔正常通氣。

術(shù)后常規(guī)復(fù)查換藥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月再次行鼻阻塞VAS評(píng)分及NAR值測(cè)定。

1.3 預(yù)后

69例患者均順利完成手術(shù)及術(shù)后6個(gè)月隨訪，68例患者鼻阻塞癥狀改善明顯；1例患者鼻阻塞無(wú)明顯減輕，考慮為隨訪時(shí)患急性鼻炎致黏膜充血及功能失調(diào)引起鼻阻塞。所有患者無(wú)鼻干、過(guò)度通氣及鼻腔粘連等并發(fā)癥。

69例患者術(shù)前VAS評(píng)分為(7.320±1.725)分，術(shù)后VAS評(píng)分為(1.265±0.293)分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)配對(duì)t檢驗(yàn)分析，術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低(P<0.001)，表明鼻腔擴(kuò)容術(shù)主觀上顯著改善了患者鼻阻塞癥狀。

69例患者術(shù)前NAR值為(0.415±0.029)kPa·L-1·s-1，術(shù)后NAR值為(0.158±0.019)kPa·L-1·s-1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)配對(duì)t檢驗(yàn)分析，術(shù)后NAR值較術(shù)前顯著降低(P<0.01)，表明鼻腔擴(kuò)容術(shù)客觀上顯著改善了患者的鼻腔通氣情況。

2 討論

鼻阻塞是鼻部比較常見的一種臨床癥狀，常為患者就診的主要原因，多反復(fù)與持續(xù)性發(fā)作共存，伴隨鼻干、頭痛及咽痛等一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。而鼻阻塞VAS評(píng)分作為患者主觀性評(píng)分，對(duì)鼻阻塞術(shù)前術(shù)后對(duì)比分析有直接作用。本研究69例患者術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低(P<0.001)，表明對(duì)不同患者采取不同的鼻腔擴(kuò)容術(shù)后，取得了明顯的效果，對(duì)改善患者鼻阻塞主觀感受有明顯作用。而另一方面，作為鼻阻塞患者的客觀評(píng)估指標(biāo)，NAR值也能夠一定程度上反映鼻腔的通暢情況。本研究69例患者術(shù)后NAR值較術(shù)前顯著降低(P<0.01)，表明鼻腔擴(kuò)容術(shù)客觀上顯著改善了患者的鼻腔通氣情況。

解決上呼吸道阻塞源頭因素的有效方法之一為主要針對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)異常的鼻腔擴(kuò)容術(shù)，其主要內(nèi)容包括鼻中隔結(jié)構(gòu)異常及鼻腔側(cè)壁的結(jié)構(gòu)異常[8]。不同手術(shù)方式的選擇需要充分平衡鼻腔結(jié)構(gòu)、功能與臨床癥狀三者之間的關(guān)系，在糾正鼻腔病理性改變的同時(shí)，需要保持鼻腔兩側(cè)氣流分布的對(duì)稱性，以維持正常通氣功能[9]。針對(duì)不同患者，對(duì)術(shù)前通過(guò)鼻內(nèi)鏡及CT等進(jìn)行評(píng)估，明確鼻腔內(nèi)解剖異常部位，充分考慮功能與結(jié)構(gòu)及癥狀的關(guān)系，選擇個(gè)性化及特異性的手術(shù)方式。如單純性鼻中隔偏曲患者，在行鼻中隔偏曲矯正手術(shù)中需要完整保留鼻中隔骨性支架，為避免術(shù)后鼻部塌陷，手術(shù)中還需要關(guān)注鼻中隔生長(zhǎng)過(guò)程中產(chǎn)生異常張力的處理，從而保持鼻中隔應(yīng)有的生物力學(xué)支撐性，其中三線減張法值得推薦[10]。鼻甲減小術(shù)也用于鼻腔擴(kuò)容術(shù)中，其中包括縮小下鼻甲或中鼻甲的大小，手術(shù)方法包括部分切除、黏膜下切除、骨折外固定、表面燒灼、黏膜下燒灼、激光治療、射頻治療，以及當(dāng)中鼻甲有大泡性鼻甲時(shí)，在內(nèi)鏡下切除大泡性鼻甲等[11]。鼻瓣重建術(shù)包括重建內(nèi)或外鼻瓣(如擴(kuò)張器移植、耳軟骨巴頓移植、J皮瓣，以及各種鼻內(nèi)和鼻外縫合技術(shù)等)，在增大鼻氣道、降低鼻瓣塌陷程度及降低鼻氣道阻力等方面也有一定的作用，本研究中，暫未開展此類相關(guān)手術(shù)。無(wú)論何種手術(shù)，手術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)鼻腔黏膜，防止過(guò)度手術(shù)，造成術(shù)后鼻腔過(guò)度通氣，致其他并發(fā)癥。本研究中，對(duì)69例患者分別采取個(gè)性化的手術(shù)，68例術(shù)后鼻阻塞均改善明顯，其中1例患者鼻阻塞無(wú)明顯減輕，考慮因近期急性鼻炎致黏膜充血及功能失調(diào)引起鼻阻塞。患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)鼻干，過(guò)度通氣及頭痛等癥狀。

鼻氣道阻塞的治療和診斷需要了解鼻的形態(tài)和功能。鼻腔氣道阻塞可以是結(jié)構(gòu)性的，也可以是生理性的，或者兩者兼而有之[12]。解剖原因包括鼻中隔偏曲、內(nèi)鼻瓣狹窄、外鼻瓣塌陷和鼻甲肥大，因此，鼻阻塞的治療必須經(jīng)過(guò)慎重思考，做出個(gè)性化選擇，手術(shù)的目標(biāo)是解決畸形問題，緩解并解除鼻阻塞，而不僅僅是擴(kuò)大鼻腔[13]。手術(shù)中需要注意的是，無(wú)論采取哪種手術(shù)方式，都應(yīng)保持雙側(cè)鼻腔通氣的對(duì)稱原則。部分醫(yī)者在對(duì)慢性鼻竇炎患者行鼻竇開放術(shù)時(shí)，不重視保持兩側(cè)鼻腔通氣的對(duì)稱性，造成部分患者術(shù)后兩側(cè)鼻腔通氣不對(duì)稱，進(jìn)而由于一側(cè)過(guò)度通氣而引起反射性頭痛，反而加重了患者的痛苦并影響其生活質(zhì)量。其次，在糾正鼻阻塞引起的睡眠疾病時(shí)，對(duì)稱原則在行鼻腔擴(kuò)容術(shù)時(shí)也顯得異常重要，一側(cè)的過(guò)度通氣或者一側(cè)的鼻塞往往對(duì)患者睡眠造成很大的影響。在引起上呼吸道狹窄、阻塞的眾多因素中，源頭往往是鼻阻塞，因此，解決上呼吸道阻塞要從源頭做起，對(duì)于輕、中度睡眠氣道阻塞患者，開展鼻腔擴(kuò)容術(shù)，進(jìn)行早期干預(yù)治療，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值[6]。