不同術(shù)式一側(cè)睪丸取精對(duì)對(duì)側(cè)睪丸生精功能影響的比較

石水波，馮 亮，張振東，羅龍華，曾 芳，劉 蓮，李冬水

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.男科； b.病理科，南昌 330006)

據(jù)報(bào)道[1]，全球約有15%的育齡夫婦受不孕不育困擾，在這些育齡夫婦中，50%在第2年仍未能懷孕，甚至在3年后仍未能懷孕者依然占5%，其中由于男性原因引起不育約為40%～45%。20世紀(jì)90年代以來，隨著卵細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(ICSI)的廣泛開展[2]，為許多少精、弱精患者解決了生育問題。通過ICSI技術(shù)，患者只要有1個(gè)精子就有可能擁有自己的遺傳學(xué)子代,所以睪丸中能否找到精子是無精癥患者能否擁有自己子代的關(guān)鍵。

睪丸活體組織檢查術(shù)(開放手術(shù))、經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)(PESA)或睪丸穿刺精子抽吸術(shù)(TESA)可以用于獲取精子或診斷是否為非梗阻性無精癥。術(shù)后回收的精子結(jié)合ICSI技術(shù)可以解決大多數(shù)患者的生育問題，效果明顯。由于不少醫(yī)院未開展精子冷凍技術(shù)，第1次獲取的精子只能用于診斷，后期需要進(jìn)行ICSI技術(shù)治療的患者，還需再次進(jìn)行手術(shù)獲取精子。一次或者多次手術(shù)，對(duì)于手術(shù)睪丸的生精功能會(huì)有一定影響，然而手術(shù)是否影響對(duì)側(cè)睪丸生精功能，卻少有關(guān)注。

本研究擬對(duì)PESA、TESA和開放手術(shù)3種取精方式對(duì)對(duì)側(cè)睪丸生精情況的影響進(jìn)行比較。了解一側(cè)睪丸手術(shù)，是否影響對(duì)側(cè)睪丸生精功能，同時(shí)在不影響獲取精子進(jìn)行ICSI的情況下，了解何種術(shù)式取精對(duì)患者影響較小，為后期臨床取精方式的選擇提供理論和科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年5月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的30例梗阻性無精癥患者，年齡23～39歲，平均(29.25±4.53)歲，睪丸體積均>12 mL[1]。將30例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為PESA組、TESA組和開放手術(shù)組(對(duì)照組)，每組10例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均已知悉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1)對(duì)照組：患者經(jīng)局部麻醉后，手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。取陰囊正中切開，依次切開皮膚、白膜。獲取右側(cè)睪丸組織約10～20 mg，獲取后置于含培養(yǎng)液的培養(yǎng)皿中，研磨曲細(xì)精管在實(shí)驗(yàn)室高倍鏡下觀察，尋找到精子及活動(dòng)精子。最后可吸收線間斷縫合睪丸鞘膜及白膜，間斷縫合皮膚后加壓包扎。2)PESA組：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用局部麻醉，麻醉成功后，左手固定右側(cè)睪丸，右手持頭皮針經(jīng)皮垂直穿刺附睪頭部，負(fù)壓反復(fù)抽吸注射器，直至頭皮針管內(nèi)有淡黃色渾濁附睪液抽出，顯微鏡下觀察是否有精子及活動(dòng)精子。3)TESA組：患者經(jīng)過局部麻醉后，用穿刺針經(jīng)麻醉點(diǎn)穿刺，經(jīng)皮垂直進(jìn)入右側(cè)睪丸，吸取生精小管少許，置于含培養(yǎng)液的培養(yǎng)皿中，用注射器針頭刮開并研磨，顯微鏡觀察是否有精子及活動(dòng)精子。術(shù)后45 d，穿刺獲取3組患者左側(cè)睪丸組織。

1.3 HE染色

將上述手術(shù)獲得的睪丸組織經(jīng)10%甲醛固定，石蠟包埋，做成蘇木精-伊紅(HE)染色切片，光鏡下觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

測(cè)量3組雙側(cè)睪丸組織的曲細(xì)精管直徑、內(nèi)徑和上皮高度，同時(shí)檢測(cè)3組取精前后抗精子抗體(AsAb)陽性率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

病理檢測(cè)結(jié)果顯示，3組左右兩側(cè)睪丸曲細(xì)精管直徑、內(nèi)徑、上皮高度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組術(shù)后左側(cè)睪丸曲細(xì)精管直徑、內(nèi)徑、上皮高度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。30例患者術(shù)前AsAb陽性率為3.3%(1/30)，術(shù)后為13.3%(4/30)，術(shù)前術(shù)后AsAb陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其中對(duì)照組AsAb陽性率術(shù)后較術(shù)前升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 3組雙側(cè)睪丸曲細(xì)精管各指標(biāo)比較

表2 3組術(shù)前術(shù)后AsAb陽性率比較

3 討論

無精癥分為梗阻性無精癥和非梗阻性無精癥，其中梗阻性無精癥是由于生殖道，如曲細(xì)精管、附睪、輸精管、射精管等部位的梗阻，導(dǎo)致精子排出體外受阻。非梗阻性無精癥則是由于精子生成不足或無精子生成，導(dǎo)致射出的精液中沒有精子。對(duì)于無精癥，需要3次以上完整精液標(biāo)本離心后，沉渣經(jīng)顯微鏡分析沒有發(fā)現(xiàn)精子方可診斷[3]。20世紀(jì)90年代是人類生殖醫(yī)學(xué)的重大突破時(shí)期，對(duì)于梗阻性或非梗阻性無精癥患者的取精方法如開放手術(shù)、TESA及PESA等，可對(duì)無精癥的類型進(jìn)行診斷分析，并且能夠?qū)ふ业綗o精癥患者體內(nèi)可能含有的精子進(jìn)行輔助生殖技術(shù)，大大提高了不育癥患者的生育率。

在正常的生理情況下，精子在人體免疫系統(tǒng)中處于赦免狀態(tài)。因?yàn)樵凇把?睪”、“血-附睪”等生理屏障、生殖道表面黏膜的隔離及各種生理性保護(hù)機(jī)制下，精子與免疫系統(tǒng)隔絕，自身的免疫系統(tǒng),就不會(huì)對(duì)精子表面抗原發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)。但在某些情況下，如手術(shù)、創(chuàng)傷、泌尿系統(tǒng)感染等會(huì)破壞這些屏障，就可能會(huì)使精子表面抗原暴露于人體免疫系統(tǒng)，激活自身性免疫應(yīng)答反應(yīng)，繼而產(chǎn)生血清抗精子抗體[4]。

JEZEK等[5]通過研究，在曲細(xì)精管上皮高度、曲細(xì)精管管直徑和精子的存在之間發(fā)現(xiàn)了相關(guān)性。而關(guān)于一側(cè)睪丸損傷導(dǎo)致對(duì)側(cè)睪丸變化的研究，目前存在爭(zhēng)議，諸多學(xué)者[6-7]認(rèn)為一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)可通過交感神經(jīng)反射、血液灌注變化、免疫機(jī)制等造成對(duì)側(cè)睪丸損傷，其中交感神經(jīng)反射可作為對(duì)側(cè)睪丸損傷的始動(dòng)機(jī)制，導(dǎo)致對(duì)側(cè)睪丸血流量減少，進(jìn)而發(fā)生缺血再灌注損傷。而由于單側(cè)睪丸損傷對(duì)免疫屏障的破壞，會(huì)導(dǎo)致抗精子抗體的產(chǎn)生，而抗精子抗體不僅直接攻擊精子，影響受精過程，還會(huì)導(dǎo)致生精微環(huán)境的改變，如生精小管中生精細(xì)胞排列稀疏、數(shù)量減少、界膜增厚、細(xì)胞排列紊亂等[8]，影響生精功能。KOAR等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)大鼠對(duì)側(cè)睪丸基底膜可檢測(cè)到抗精子抗體。而NGUYEN等[10]在對(duì)家豬的研究中認(rèn)為對(duì)側(cè)睪丸損傷并不是發(fā)生于缺血而主要是因?yàn)槿毖俟嘧p傷。相反的觀點(diǎn)則認(rèn)為，單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后對(duì)對(duì)側(cè)睪丸無影響，如AYDIN等[11]認(rèn)為除了睪丸間質(zhì)細(xì)胞增加外，不能夠證明單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致對(duì)側(cè)睪丸損傷。TAVAKKOLI TABASSI等[12]也在切除成熟兔一側(cè)睪丸的實(shí)驗(yàn)中觀察到，曲細(xì)精管數(shù)量及直徑無顯著變化。在本研究中，手術(shù)后對(duì)側(cè)睪丸曲細(xì)精管直徑、內(nèi)徑、上皮高度及抗精子抗體陽性率均無明顯變化,可能是由于穿刺取精對(duì)于單側(cè)睪丸的損傷程度較小。有研究[13]顯示開放手術(shù)導(dǎo)致抗精子抗體陽性率明顯高于其他穿刺術(shù)式，但本研究開放手術(shù)組與其他組之間未得出明顯差異，可能與樣本量少、觀察時(shí)間短等因素有關(guān)。

由于術(shù)后有一定概率引起抗精子抗體陽性，單側(cè)睪丸穿刺取精對(duì)對(duì)側(cè)睪丸顯微結(jié)構(gòu)雖無明顯影響，但從診斷效果、手術(shù)成功率、手術(shù)創(chuàng)傷大小、術(shù)后抗精子抗體陽性率、術(shù)后并發(fā)癥等因素考慮，三種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)[14]，其中開放手術(shù)作為無精癥患者診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，存在損傷大、并發(fā)癥多、獲得精子不成熟等缺點(diǎn)。TESA及PESA具有損傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并且附睪作為精子成熟的場(chǎng)所，70%的精子都儲(chǔ)存于附睪內(nèi)，PESA更易獲得成熟精子。盡管有研究顯示附睪精子和睪丸精子，ICSI妊娠結(jié)局無明顯差異[15]，但實(shí)驗(yàn)室工作人員行ICSI操作時(shí)，更愿意挑選附睪精子進(jìn)行操作，可能是附睪精子中更易找到活動(dòng)精子，畢竟不動(dòng)的睪丸精子存在死精的可能性更大，結(jié)合HAO等[16]的研究，PESA可用于梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥的鑒別診斷，還可用于無精子癥的詳細(xì)診斷和病因分析。因此，臨床醫(yī)生可優(yōu)先選擇PESA用于無精癥臨床診斷或精子回收。當(dāng)然，對(duì)于擬行手術(shù)疏通的梗阻性無精癥患者，應(yīng)盡量少行PESA操作，可以減少二次梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。