卒中后抑郁的非藥物治療研究進(jìn)展

楊文君，張曉燕

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050*通信作者：張曉燕，E-mail：zhangxiaoyan060110@163.com）

近年來，隨著老齡化進(jìn)程加快，腦卒中已成為全球人口死亡和殘疾的主要原因［1］。在全球范圍內(nèi)，每年約有1 500萬人罹患腦卒中［2］。我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.3%，居全球首位［3］。研究表明，約20%的腦卒中幸存者在12個(gè)月的隨訪中發(fā)展為抑郁癥［4］。

卒中后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是指腦卒中后表現(xiàn)出的持續(xù)性抑郁心境障礙，具有情緒低落、興趣缺乏和精神運(yùn)動(dòng)遲滯“三低”特征，以及由此引起的學(xué)習(xí)能力和記憶力減退［5］。PSD不僅導(dǎo)致患者住院時(shí)間長、喪失獨(dú)立生活能力，甚至可能引起患者自殺［6］。PSD病理生理機(jī)制復(fù)雜，是生物、社會(huì)及心理因素等共同作用所致的結(jié)果。因此，綜合運(yùn)用心理治療、物理治療、藥物治療等方法，以達(dá)到最佳的治療效果。對于藥物治療，部分患者因藥物耐受性差以及擔(dān)心藥物副作用而拒絕服藥［7］。非藥物治療是治療PSD的重要方法，包括心理治療和物理治療。心理治療對腦神經(jīng)具有直接調(diào)節(jié)作用，有助于調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，改善腦功能，進(jìn)而緩解抑郁情緒［8］。物理治療包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）和經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）、針刺治療以及高壓氧等，對于PSD早期藥物治療無效或拒絕藥物治療的患者，物理治療作為補(bǔ)救措施，具有一定的療效［9］。因此，本文對PSD的非藥物治療方法進(jìn)行綜述，以期為PSD的治療提供綜合干預(yù)方案。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

1.1.1 資料來源

于2022年2月對中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、PubMed以及Web of Science數(shù)據(jù)庫進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索。檢索時(shí)限為建庫至2022年1月。

1.1.2 檢索策略

中文檢索詞：卒中后抑郁、心理治療、音樂治療、行為治療、經(jīng)顱磁刺激治療、針刺治療、高壓氧治療；中文檢索式：卒中后抑郁AND心理治療，卒中后抑郁AND音樂治療，卒中后抑郁AND行為治療；卒中后抑郁AND經(jīng)顱磁刺激治療，卒中后抑郁AND經(jīng)顱直流電刺激治療；卒中后抑郁AND針刺治療，卒中后抑郁AND高壓氧治療。英文檢索詞：post stroke depression、psychotherapy、music therapy、behavior therapy、transcranial magnetic stimulation therapy、acupuncture therapy、hyperbaric oxygen therapy；英文檢索式：post-stroke depression AND psychotherapy，post-stroke depression AND music therapy，post-stroke depression AND behavior therapy，post-stroke depression AND transcranial magnetic stimulation，post-stroke depression AND transcranial direct current stimulation，post-stroke depression AND acupuncture therapy，post-stroke depression AND hyperbaric oxygen therapy。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

由兩名研究者共同制定文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對PSD采用物理治療或心理治療的相關(guān)文獻(xiàn)；②具有代表性的關(guān)于PSD非藥物治療的綜述或研究性文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)的文獻(xiàn)；②非中英文文獻(xiàn)；③無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評估

由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，兩名研究者分別獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和全文進(jìn)行篩選、交叉復(fù)審，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。由第二作者對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

初步檢索共獲取文獻(xiàn)2 849篇，其中中文文獻(xiàn)2 369篇，英文文獻(xiàn)480篇。最早的文獻(xiàn)發(fā)表于1998年，最新的文獻(xiàn)發(fā)表于2022年。通過剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文，最終納入文獻(xiàn)55篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literatures screening

2.2 心理治療

2.2.1 音樂治療

音樂治療是一種廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)的技術(shù)，通過多感官刺激并整合來自額葉、頂葉、顳葉和枕葉區(qū)域的輸入信號(hào)，利用神經(jīng)可塑性原理，達(dá)到治療效果［10］。音樂治療以心理治療的理論和方法為基礎(chǔ)，運(yùn)用音樂特有的生理和心理效應(yīng)，求治者經(jīng)歷音樂體驗(yàn)后，達(dá)到消除心理障礙或增進(jìn)心身健康的目的［11］。音樂可以刺激大腦特定的區(qū)域，經(jīng)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，繼而調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等的生理功能［12-13］。S?rk?m?等［14］研究表明，對腦卒中患者進(jìn)行音樂治療，有助于提高其認(rèn)知功能、緩解抑郁情緒。也有研究顯示，音樂治療有助于改善PSD患者的精神狀態(tài)，降低其抑郁水平［15］，也可增強(qiáng)患者主觀意志活動(dòng)，調(diào)動(dòng)積極性［16］。謝軍等［17］研究顯示，音樂治療有助于改善腦卒中患者的心理健康狀況，提高日常生活能力。

五行音樂治療是具有中醫(yī)特色的音樂治療?；凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“五音配五臟”的理論，“角、徽、宮、商、羽”5種音階與“怒、喜、悲、憂、恐”5種情緒相互對應(yīng)，音樂所激發(fā)的情感體驗(yàn)隨曲調(diào)變化而有所差異，對改善PSD患者的生理和心理狀態(tài)均有積極作用［18］。林法財(cái)?shù)龋?9］研究表明，五行音樂治療有助于改善PSD患者的抑郁情緒，且安全性較好。五行音樂治療中的角調(diào)療法有助于改善腦卒中患者的抑郁狀態(tài)，角調(diào)音樂通過激發(fā)患者生理和心理方面的變化，影響患者的情感狀態(tài)，心理狀態(tài)的改善能反饋性地調(diào)節(jié)臟腑功能，進(jìn)而緩解抑郁情緒［20］。PSD患者常常感到緊張，少言寡語，在音樂治療的過程中，能夠身心放松，增加自我情緒及感受的表達(dá)，隨著音樂節(jié)奏的起伏變化，患者的負(fù)性情緒隨之緩解。

2.2.2 行為治療

行為治療是在行為心理學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，患者接受反復(fù)訓(xùn)練，以矯正適應(yīng)不良的心理和行為［21］。Thomas等［22］研究表明，行為激活治療有助于改善PSD患者的抑郁情緒。但對于不愿主動(dòng)參加活動(dòng)、治療動(dòng)機(jī)欠佳的患者而言，行為治療的效果不佳。

認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavior Therapy，CBT）是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知，進(jìn)而達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法［23］。研究表明，CBT對改善PSD患者抑郁情緒、促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)的效果顯著［24］。CBT是用理性的認(rèn)知行為替代非理性的認(rèn)知行為，改善患者的抑郁心境，促使其積極、主動(dòng)地參與治療和康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，CBT有助于改善PSD患者的抑郁情緒，糾正不良認(rèn)知和行為，促進(jìn)神經(jīng)功能和軀體功能恢復(fù)［25-26］。

接納與承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）是一種以有關(guān)人類語言、認(rèn)知的關(guān)系框架理論和功能性語境主義哲學(xué)為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為治療理論和實(shí)踐［27］。ACT通過改變行為發(fā)生的語境來減少非建設(shè)性的行為，平衡接納與改變，提高個(gè)體心理靈活性，改善心理及生理健康狀況［28-29］。Niu等［30］研究表明，團(tuán)體接納與承諾療法（Group Acceptance and Commitment Therapy，G-ACT）有助于緩解急性腦卒中患者的抑郁癥狀。Majumdar等［31］對腦卒中患者進(jìn)行了以小組為基礎(chǔ)的ACT，結(jié)果顯示，與接受常規(guī)治療的腦卒中患者相比，以團(tuán)體為基礎(chǔ)的ACT更有助于改善腦卒中患者的抑郁癥狀。

2.3 物理治療

2.3.1 rTMS

rTMS是一種新興的神經(jīng)電生理技術(shù)，通過不同頻率的刺激興奮或抑制大腦皮質(zhì)以達(dá)到治療的目的［32］。Meta分析結(jié)果顯示，rTMS有助于改善PSD患者的抑郁狀態(tài)和生活質(zhì)量，且安全性較好［33］。譚偉等［34］研究表明，rTMS聯(lián)合選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs）有助于緩解PSD患者的抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)軀體及心理康復(fù)。高路燕等［35］研究表明，低頻rTMS對缺血性腦卒中后抑郁患者的效果較好，有助于改善患者的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及認(rèn)知功能。嚴(yán)婷婷等［36］研究表明，高頻rTMS在減輕患者阻滯和絕望感等方面的效果較好，而低頻rTMS在改善睡眠質(zhì)量、焦慮癥狀和認(rèn)識(shí)功能等方面則更具優(yōu)勢。在實(shí)際臨床工作中，應(yīng)根據(jù)PSD患者不同癥狀選擇不同頻率的rTMS，以達(dá)到有效的治療目標(biāo)。

2.3.2 tDCS

tDCS是一種非侵入性腦刺激方法，通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮性，進(jìn)而改變腦功能狀態(tài)［37］。Shiozawa等［38］的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，tDCS是一種治療抑郁障礙的有效方法。tDCS陽極可引起神經(jīng)元自發(fā)放電，重建涉及情緒和認(rèn)知加工的前額葉網(wǎng)絡(luò)局部神經(jīng)元［39］，調(diào)節(jié)5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）和乙酰膽堿（ACh）神經(jīng)遞質(zhì)功能，進(jìn)而改善PSD患者的情緒狀態(tài)和認(rèn)知功能［40］。一項(xiàng)涉及120例抑郁癥患者的研究表明，單用tDCS或聯(lián)合舍曲林均有助于改善抑郁癥患者的注意力集中困難、悲觀和自殺意念［41］。Valiengo等［42］對48例未接受藥物治療的PSD患者的一項(xiàng)隨機(jī)、假對照、雙盲試驗(yàn)結(jié)果顯示，tDCS有助于改善PSD患者的抑郁情緒，且有效率和緩解率均高于假刺激組。tDCS操作簡單，對改善PSD患者抑郁情緒及認(rèn)知功能的效果較好，適合在基層醫(yī)院開展。

2.3.3 針刺治療

PSD屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”與“郁證”之合病，總歸“郁證”范疇。PSD多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛在于肝腎陰虛、疏泄不利，標(biāo)實(shí)在于瘀血阻絡(luò)、氣血逆亂［43］。針刺是傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法，具有“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)。針刺改善PSD患者抑郁癥狀主要是通過調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌、氧化應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)營養(yǎng)因子及炎癥反應(yīng)等多途徑實(shí)現(xiàn)［44-45］。李思等［46］研究顯示，與傳統(tǒng)藥物治療相比，養(yǎng)血柔肝針法可改善PSD患者的抑郁狀態(tài)、神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力，提高患者血漿5-HT水平。王嫻等［47］將136例PSD患者隨機(jī)分為研究組和對照組，兩組均接受常規(guī)治療，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用通督治郁針法治療，結(jié)果顯示，治療后研究組總有效率高于對照組，且血漿中5-HT和多巴胺（DA）水平高于對照組，表明通督治郁針法有助于改善PSD患者的抑郁癥狀及腦神經(jīng)功能缺損。孫培養(yǎng)等［48］根據(jù)“病變在腦，首取督脈”的思想，采用通督調(diào)神針法治療PSD，將60例患者分為藥物組和針刺組：藥物組接受百憂解治療；針刺組主穴取督脈百會(huì)、風(fēng)府、神庭、水溝、大椎、神道，并配合辨證取穴。結(jié)果顯示，通督調(diào)神針法對改善PSD患者抑郁癥狀的效果優(yōu)于百憂解。田衛(wèi)衛(wèi)等［49］研究表明，針刺配合舍曲林有助于改善PSD患者的抑郁狀態(tài)和日常生活能力。針刺具有起效快、不良反應(yīng)少、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢，采用針刺治療時(shí)，可根據(jù)PSD患者的不同病情選擇合適的治療方案，提高療效［50］。

2.3.4 高壓氧治療

高壓氧是指在超過一個(gè)大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣的治療方式，可增加氧分壓和腦部血氧含量，提高腦組織氧的彌散程度，促進(jìn)腦組織與神經(jīng)功能修復(fù)［51］。研究表明，高壓氧具有α-腎上腺素樣的作用，可以使血管收縮，改善腦組織的低氧狀態(tài)，進(jìn)而增加細(xì)胞的活性；高壓氧還能透過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對HPA軸進(jìn)行調(diào)節(jié)，提高NE、5-HT和DA水平，改善抑郁狀態(tài)［52］。陳寧濤等［53］研究顯示，治療6個(gè)月后，高壓氧對PSD患者抑郁情緒、神經(jīng)功能和日常生活能力的改善效果優(yōu)于氟西汀。高壓氧應(yīng)用于PSD治療的機(jī)制如下：①高壓氧有助于改善組織供氧，改善腦組織代謝，促進(jìn)腦損傷修復(fù)；②高壓氧可阻斷因缺氧而產(chǎn)生的氧自由基，誘導(dǎo)和加速超氧歧化酶的合成，阻止氧自由基對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞；③高壓氧有助于腦組織血管收縮，降低血流量，促進(jìn)缺血區(qū)腦組織的恢復(fù)［54］。高壓氧對PSD患者情緒及神經(jīng)功能的恢復(fù)具有明顯作用，臨床療效顯著，且安全性較好［55］。

3 小結(jié)及展望

本文對PSD的非藥物治療進(jìn)行了總結(jié)。心理治療主要包括音樂治療和行為治療，適合愿意主動(dòng)參與治療、有改變動(dòng)機(jī)的患者；物理治療包括rTMS、tDCS、針刺治療及高壓氧治療，物理治療安全性高、副作用小，更易被患者接受。本文通過對PSD非藥物治療的方法及其效果進(jìn)行綜述，為PSD患者的綜合治療提供參考。