基于文獻系統(tǒng)評價探討胃腸氣滯證診斷條目?

范星宇，方 格，鐘森杰，廖曉倩，邱 宏，胡志希

(湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，長沙 410208)

胃腸氣滯證是指胃腸氣機阻滯，以脘腹脹痛走竄、噯氣、腸鳴、矢氣為主要表現(xiàn)的證候[1]。研究發(fā)現(xiàn),胃腸氣滯證是消化系統(tǒng)疾病的主要證型之一，占該系統(tǒng)疾病證型的36.17%，常見疾病有功能性消化不良、慢性非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎、腸易激綜合征、反流性食管炎、胃惡性腫瘤、消化性潰瘍等[2-4]。目前，胃腸氣滯證診斷標準不統(tǒng)一且未量化，核心診斷條目不清楚不統(tǒng)一，臨床運用價值不大，推廣缺乏力度。本文以“胃腸氣滯證”為研究對象，系統(tǒng)收集國內相關資料，運用文獻系統(tǒng)評價和多種統(tǒng)計學方法分析得出胃腸氣滯證的診斷條目，為臨床建立客觀化的診斷依據(jù)和便捷的診斷工具提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定“胃腸氣滯證”及“疾病”檢索詞

根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術語國家標準(證候部分)》[5]確定“胃腸氣滯證”以及相關同義、近義詞：胃腸氣滯證、胃脘氣滯證、氣郁脘痛證、腸道氣滯證、小腸氣滯證。

根據(jù)內科學著作及標準確定“疾病”檢索詞[6-8]。中醫(yī)疾病有胃脘痛、胃痞、嘈雜、便秘、腹痛、泄瀉、郁證，西醫(yī)疾病有慢性非萎縮性胃炎、慢性淺表性胃炎、便秘、腸易激綜合征。

1.2 檢索范圍及方法

1.2.1 文獻檢索 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(Wanfang)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(SinoMed)與維普數(shù)據(jù)庫(VIP)，檢索時限為1989年1月1日至2020年7月24日。

1.2.2 專著檢索 手動檢索國家標準、行業(yè)標準、教材、專著、學會標準、自擬標準、專家共識、調查研究、經驗總結等，盡量全面收集避免遺漏重要文獻。

1.2.3 檢索式 “慢性非萎縮性胃炎”或“慢性淺表性胃炎”或“便秘”或“腸易激綜合征”或“chronic atrophic gastritis”或“Chronic superficial gastritis”或“Constipation”或“Irritable Bowel Syndrome”；“胃脘痛”或“胃痞”或“嘈雜”或“便秘”或“腹痛”或“泄瀉”或“郁證”或“epigastric pain”或“stomachache”或“epigastric upset”或“abdominal pain”或“enterorrhea”或“melancholia”；證型為“胃腸氣滯證”或“胃脘氣滯證”或“氣郁脘痛”或“腸道氣滯證”或“小腸氣滯證”或“Gastrointestinal qi stagnation syndrome”或“Stomach Qi Stagnation Syndrome” 或“Stagnation of Qi”或“Intestinal Qi Stagnation Syndrome”或“Small intestine stagnation syndrome”；#1 OR #2 AND #3。

1.3 文獻納入標準

西醫(yī)診斷符合慢性非萎縮性胃炎、慢性淺表性胃炎、便秘、腸易激綜合征或者中醫(yī)診斷符合胃脘痛、胃痞、嘈雜、便秘、腹痛、泄瀉、郁證；且證型符合氣滯證，顯示其癥狀、體征、舌象和脈象的臨床表征文獻。

1.4 文獻排除標準

氣滯證復合證文獻；非氣滯證和胃腸類疾病的文獻；動物實驗類文獻；綜述類文獻；一稿多投的文獻等。

1.5 證候術語規(guī)范

參考《中醫(yī)診斷學》[1]《中醫(yī)內科學》[6]《中醫(yī)藥常用名詞術語辭典》[9]《簡明中醫(yī)病名辭典》[10]《中醫(yī)名詞術語》[11]等對文獻進行四診信息規(guī)范化管理，如“噯氣、噯氣頻作、噯氣呃逆、噯氣則舒、噯氣頻繁、得噯氣則舒、噯氣頻頻、呃逆、噯氣頻發(fā)、噯氣則痛減、噫氣頻作、噯氣稍舒、噫氣、得噯氣而覺舒、得噯氣則脹痛減、噯氣后疼痛減輕、噯氣方舒、噯氣頻”等癥狀描述，統(tǒng)一表達為“噯氣”，“腹中脹痛、腹脹、腹痛腹脹、腹痛、脅腹痞滿、脘腹痞脹疼痛、少腹作脹，甚則腹痛”等統(tǒng)一表達為“腹部脹痛”。

1.6 信息采集

采用NoteExpress軟件進行文獻整理、存儲以及去除重復文獻工作。采用Microsoft Excel軟件建立文獻數(shù)據(jù)庫，將所有合格文獻進行信息采集、數(shù)據(jù)錄入、校對和清理。采用SPSS統(tǒng)計分析軟件及相關軟件進行證候特征信息提取與統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

檢索出11561篇期刊文獻，65篇專著，合計11626篇。對所有檢索出的文獻進行篩選后得到58篇文獻，40篇專著，120條主要癥狀群(見圖1)。

圖1 胃腸氣滯證文獻檢索及篩選過程

2.2 胃腸氣滯證文獻的癥狀、舌象和脈象頻數(shù)分布

對120條胃腸氣滯證主要癥狀群進行統(tǒng)計，將其中的癥狀、舌象及脈象進行拆分，歸類后分為54個癥狀條目池，各條目共出現(xiàn)1036次(見表1)。按頻數(shù)從高至低前18個條目(頻次大于15)依次排序為：脈弦、噯氣、腹部脹痛、大便不調、脅肋脹痛、納呆、胃脘脹痛、苔薄白、癥狀因情緒誘發(fā)或加重、矢氣、腸鳴、舌淡紅、噯腐吞酸、煩躁易怒、苔膩、惡心嘔吐、胸悶、苔白。

表1 胃腸氣滯證的中醫(yī)癥狀頻次分析比較(頻次大于15)

2.3 胃腸氣滯證診斷條目的因子降維分析

為揭示胃腸氣滯證的中醫(yī)證候分布規(guī)律，將前18個條目納入分析。先進行KMO和 Bartlett檢驗,以判斷變量是否適合進行因子分析。KMO檢驗用于考察變量間的偏相關性，取值在0～1之間，大于0.5時具有偏相關性；Bartlett球形檢驗用于判斷變量是否相互獨立，若變量間相互獨立則無法提取公因子。KMO結果顯示，KMO=0.577，大于0.5說明變量之間存在相關性；Bartlett球形檢驗的結果為(F=578.383，sig=0.000，小于0.001)，表明變量間沒有相互獨立，提示研究所提取變量適合做因子分析。

特征根是指標旋轉前每個因子的貢獻程度，值越大代表因子貢獻越大，通常取特征根大于1；公因子方差累計百分比越大則說明包含原始數(shù)據(jù)的信息越多。提取>1的特征根值共得到7個公因子，且公因子的累計貢獻率為68.330%，大于60%，說明這7個公因子的數(shù)據(jù)表達量符合要求(見表2)。

表2 胃腸氣滯證診斷條目因子分析旋轉分量矩陣結果

采用因子分析法將18個條目降維處理得到7個公因子(見圖2)。提取載荷系數(shù)大于0.4的條目進行分類，公因子F1組成：腹部脹痛、大便不調、胃脘脹痛、噯腐吞酸、惡心嘔吐；公因子F2組成：腸鳴、矢氣；公因子F3組成：噯氣、納呆、苔膩；公因子F4組成：苔薄白、苔白；公因子F5組成：脈弦、癥狀因情緒誘發(fā)或加重脅肋脹痛；公因子F6組成：脅肋脹痛、舌淡紅、胸悶；公因子F7組成：煩躁易怒。

注：橫坐標組件號指因子數(shù)量，縱坐標特征值為因子對樣本整體貢獻；此處取特征值大于1得到7個公因子

2.4 胃腸氣滯證診斷條目的聚類分析

聚類分析是把性質相近的事物歸為一類，使得同一類中的個體都具有高度的同質性，不同類之間的個體具有高度的異質性，即“類中相近、類間相異”[12]。具體做法為先將N個樣品各自成一類，然后每次縮小一類,每縮小一類離差平方和就要增大,選擇使方差增加最小的兩類合并,直到所有的樣品歸為一類方止[13]。采用SPSS統(tǒng)計工具進行聚類分析，根據(jù)生成的樹狀圖與相關專業(yè)知識可分為5類樹狀圖(見圖3)。依據(jù)樹狀系譜圖劃分，聚類因子C1組成：矢氣、腸鳴；聚類因子C2組成：惡心嘔吐、苔白、噯腐吞酸、煩躁易怒、胸悶、苔膩、舌淡紅；聚類因子C3組成：脈弦、噯氣、腹部脹痛、大便不調；聚類因子C4組成：脅肋脹痛、納呆；聚類因子C5組成：苔薄白、癥狀因情緒誘發(fā)或加重、胃脘脹痛。

圖3 胃腸氣滯證診斷條目聚類分析樹狀圖

2.5 因子降維分析與聚類分析結果比較

通過胃腸氣滯證臨床癥狀的因子降維分析和聚類分析結果(見表3)，共見的因子有三類，具有較好的一致性，表明胃腸氣滯證辨證的核心癥狀為：腹部脹痛、大便不調、胃脘脹痛、噯腐吞酸、惡心嘔吐、腸鳴、矢氣。其中，F(xiàn)1中的腹部脹痛、大便不調與C3中的一致；F1中的噯腐吞酸、惡心嘔吐與C3中的一致；F2中的腸鳴、矢氣與C1中的一致(見表4)。

表3 胃腸氣滯證診斷條目聚類因子和公因子癥狀對應比較

表4 胃腸氣滯證診斷條目聚類因子和公因子對應表

2.6 網絡圖關聯(lián)分析

在文獻系統(tǒng)評價、因子降維分析、聚類分析基礎上，運用SPSS Modeler的Apriori關聯(lián)規(guī)則模型對條目進行關聯(lián)分析。網絡圖節(jié)點的基本功能是能夠反映條目之間的關聯(lián)程度，條目與條目之間連接線的粗細表示連接強度(見圖4)。提高閾值條下限時，關聯(lián)程度低的條目將不會顯示在網絡圖中。將閾值條設置為60～100，從圖中可以看到煩躁易怒、惡心嘔吐、大便不調、噯腐吞酸、噯氣、苔膩、苔白、舌淡紅、腹部脹痛、脈弦、胸悶、腸鳴關聯(lián)程度高，這些條目組合在一起的概率更高。

圖4 基于SPSS Modeler的Apriori關聯(lián)規(guī)則得出胃腸氣滯證診斷條目網絡圖

2.7 胃腸氣滯證診斷條目的初步建立

本研究通過對胃腸氣滯證的文獻系統(tǒng)評價、因子分析、聚類分析以及網絡圖關聯(lián)分析統(tǒng)計，表明胃腸氣滯證的核心辨證標準如下。“主癥：腹部脹痛、胃脘脹痛、噯氣、腸鳴、矢氣，次癥：納呆、大便不調、噯腐吞酸、惡心嘔吐，舌象：舌淡紅、苔薄白、苔膩、苔白，脈象：脈弦”。

3 討論

文獻系統(tǒng)評價是通過查閱文獻,系統(tǒng)搜集古今中醫(yī)文獻中有關疾病的證候描述,以為證候量化診斷標準條目的確立提供基礎資料，是中醫(yī)證候診斷量表條目池的重要來源之一[14]。中醫(yī)證候量表條目的客觀篩選方法通常為運用多種統(tǒng)計學方法對條目池進行分析篩選[15]，每一種統(tǒng)計學方法都有其局限性,因此聯(lián)合應用多種統(tǒng)計學方法，從多角度篩選中醫(yī)量表條目是一種更為科學、合理的探索[16]。中醫(yī)辨證主要基于人體感官所獲取的病理信息和醫(yī)者的分析思維與經驗，含有一定主觀因素，以致診斷結論在不同醫(yī)者之間存在差異，雖靈活有余但規(guī)范不夠[17]。遂本文利用量表的量化、客觀化的特點[18]，通過文獻系統(tǒng)評價建立條目池和多種統(tǒng)計學方法進行條目篩選，初步建立胃腸氣滯證診斷條目，為后續(xù)量表制作提供前期基礎，有助于使胃腸氣滯證診斷客觀化、標準化，并增強其診斷的說服力和準確度[19]。

在頻數(shù)分析中，選取頻數(shù)大于15作為進入條目池的最基本條件，再取頻次≥50為高頻次條目作為胃腸氣滯證的診斷條目，頻次高即代表條目公認性強，對診斷胃腸氣滯證有著直接意義。因子降維分析、聚類分析均是從代表性角度篩選條目[15]，兩者結合可得出一致性較好的胃腸氣滯證診斷條目；網絡圖關聯(lián)分析能選取關聯(lián)程度高的診斷條目，關聯(lián)程度高也就代表這些癥狀在胃腸氣滯證中一起出現(xiàn)的概率更高。將3種統(tǒng)計分析方法合并取交集可得到腹部脹痛、大便不調、噯腐吞酸、惡心嘔吐、腸鳴，其中噯腐吞酸、惡心嘔吐、腸鳴雖不為高頻次條目，但通過統(tǒng)計學方法可加入至胃腸氣滯證診斷條目當中。

最后得出的癥狀條目主要分為3個部分：一是胃脘或腹部脹滿疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，所有文獻中均出現(xiàn)腹部脹痛或胃脘脹痛，二者頻次合并時可得到120個頻次。進一步分析文獻內容發(fā)現(xiàn)，胃脘脹痛多與胃氣滯證相關，腹部脹痛多與腸氣滯證相關，其病機均為局部氣機阻滯，“不通則痛”，合并可更好地展示胃腸氣滯證的病位、病性特點，故將其合并為胃脘或腹部脹滿疼痛；二是肝氣犯胃導致諸多癥狀。脅肋脹痛、煩躁易怒、胸悶為肝氣郁滯證的主要癥狀，臨床上病人情況往往較為復雜。肝主一身之氣，肝氣疏泄失調易導致胃腸氣機郁滯且互為因果，故會出現(xiàn)肝氣郁滯的癥狀，如癥狀因情緒誘發(fā)或加重等。胃腸氣滯證核心癥狀應排除這些肝系癥狀，不過可以作為補充條目供專家選擇；三是胃腸氣機失調出現(xiàn)的功能異常。六腑以“以通為用”“以降為順”，胃失和降則出現(xiàn)納呆等；胃氣當降不降而反上逆則出現(xiàn)噯氣、噯腐吞酸、惡心嘔吐等[20，21]，腸的氣機失調、傳導功能障礙則出現(xiàn)大便不調、腸鳴、矢氣等[22]，本研究發(fā)現(xiàn)，胃腸氣滯證脈證以脈弦多見，在本次文獻系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，脈弦細、脈沉弦、脈弦滑這幾種復合脈象也較多，但因為頻次分析時復合脈象較難分析完全，故將復合脈象拆分為脈弦、脈細、脈沉、脈滑。舌象中以舌淡紅、苔薄白為多見，這也是健康人體的正常舌象，說明在單純的氣滯證中病勢通常較輕，暫未引起舌象改變；最后再加入相對高頻次舌象苔膩(18)、苔白(15)。頻數(shù)小于15的舌象如苔薄黃(12)、舌紅(12)、舌質暗(7)將作為課題后續(xù)德爾菲法專家調查問卷的補充條目供專家討論選擇，以精準標準，減小誤差。

證的名稱及其內容逐漸規(guī)范化、標準化，其實現(xiàn)方法多種多樣，文獻系統(tǒng)評價具有合理性并能減少中醫(yī)證候重要信息的遺漏,是確立中醫(yī)證候規(guī)范標準的重要方法之一[23]。本研究通過對胃腸氣滯證的文獻系統(tǒng)評價、因子分析和聚類分析、關聯(lián)分析的統(tǒng)計，表明胃腸氣滯證的核心辨證標準為“主癥：胃脘或腹部脹滿疼痛、噯氣、腸鳴、矢氣，次癥：納呆、大便不調、噯腐吞酸、惡心嘔吐，舌象：舌淡紅、苔薄白、苔膩、苔白，脈象：脈弦”。與朱文鋒[1]的《中醫(yī)診斷學》(2002年)胃腸氣滯證的診斷標準大致相同，但還有頻次較高的補充條目(脅肋脹痛、煩躁易怒、胸悶、癥狀因情緒誘發(fā)或加重、脈細、脈沉、脈滑、苔膩、苔白、苔薄黃、舌紅、舌質暗)的出現(xiàn)。單純的胃腸氣滯證不應出現(xiàn)情緒影響以及胸悶等肝系證候因素，本研究結果可能與文獻系統(tǒng)評價結合歷代醫(yī)家論述、現(xiàn)代臨床涉及多臟腑的復雜性以及證候的本質呈動態(tài)性有關[24]。這種待補充條目可能對臨床胃腸氣滯證的診斷有著一定的幫助和指導意義，但還需要經過德爾菲法專家調查問卷、權重系數(shù)等分析確定評分閾值、臨床回顧性調查以及多中心大樣本臨床流行性調查[25]進一步證明。