通風(fēng)柜內(nèi)置碘放射性溶液自動(dòng)分裝儀的實(shí)踐與護(hù)理評(píng)價(jià)

賈彥彥 呂中偉 范素云

隨著核素治療近幾年來的蓬勃發(fā)展，131I治療已成為分化型甲狀腺癌最主要的治療手段之一[1-2]。截止到2019年12月13日，全國從事核醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)工作的科（室）1148個(gè)，具有核素治療病房的有340個(gè)（占 29.6%）[3]。131I是放射性核素，可以釋放β和γ射線，對(duì)周圍人群有一定的輻射[4]，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行131I分裝、給藥過程中必須嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)，這就需要有一定的設(shè)備進(jìn)行輻射防護(hù)，否則同位素分裝和使用殘余的高濃度殘液[5]，對(duì)醫(yī)務(wù)人員等造成一定的危害，但因各個(gè)地區(qū)及醫(yī)院情況不同[6]，對(duì)放射性核素治療的建設(shè)和管理的認(rèn)識(shí)也存在著很大的差別，加之病房配備的護(hù)士相對(duì)較少，又缺乏相關(guān)核素管理和專業(yè)技能，目前迫切需要對(duì)相關(guān)設(shè)施、輻射防護(hù)及治療護(hù)理要求方面進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范[7]。我科對(duì)核素治療病房的131I分裝、給藥設(shè)備的改進(jìn)及護(hù)理進(jìn)行了不斷的探索和完善，從開放式的鉛玻璃發(fā)藥臺(tái)到封閉式的通風(fēng)柜內(nèi)發(fā)藥，最后把碘放射性溶液自動(dòng)分裝儀置入通風(fēng)柜內(nèi)進(jìn)行分藥和發(fā)藥，并配有可視對(duì)講設(shè)備，對(duì)131I發(fā)藥設(shè)備進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，以盡量減少發(fā)藥時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的輻射及環(huán)境的污染，并保證發(fā)藥的準(zhǔn)確性，逐步建立了一套以人性化為前提、防輻射為原則的131I發(fā)藥護(hù)理管理制度，落實(shí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)要求，避免職業(yè)暴露帶來的健康危害[8]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院核醫(yī)學(xué)科治療病區(qū)2014年1月—2019年12月甲狀腺癌全切術(shù)后，采用大劑量131I清除術(shù)后殘留的正常甲狀腺組織以及可能存在的隱匿性癌病灶患者進(jìn)行分藥操作。納入條件：經(jīng)術(shù)后病理診斷為分化性甲狀腺癌131I首次治療患者；配合能力好；自愿參與本研究；發(fā)藥者為本科室持“輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)合格證”和“放射工作人員證”高年資護(hù)師，并進(jìn)行培訓(xùn)后熟練的掌握發(fā)藥的流程和要求，由同一護(hù)士完成操作。按照組間基本特征均衡可比的原則將2014年1月—2015年12月的100例患者為對(duì)照組，其中男42例，女58例；年齡17～71歲，平均40.6±7.6歲。將2016年1月—2019年12月的100例患者為觀察組，其中男40例，女60例；年齡15～72歲，平均41.5±6.8歲。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 藥品與儀器 碘（131I）化鈉口服液由成都中核高通同位素有限公司提供；封閉式的通風(fēng)柜為Bqsv 60 mmpb；碘放射性溶液自動(dòng)分裝儀為北京恒昌高科科學(xué)技術(shù)有限公司生產(chǎn)的RM-905adp；個(gè)人劑量儀為熱釋光劑量儀，是監(jiān)測(cè)電離輻射對(duì)人體照射的劑量當(dāng)量率和劑量當(dāng)量的電子儀器儀表，數(shù)據(jù)由放射防護(hù)監(jiān)督監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)獲得；鉛衣為5 mmpb；根據(jù)本院《核醫(yī)學(xué)護(hù)理質(zhì)控條例》及自動(dòng)分裝儀的使用說明書，發(fā)藥劑量誤差在醫(yī)囑劑量的±10%以內(nèi)，均為治療的有效劑量；兩組發(fā)藥均在防護(hù)發(fā)藥間內(nèi)進(jìn)行。

1.2.2 準(zhǔn)備工作 發(fā)藥者在白大衣外穿一次性防護(hù)服，外穿鉛衣、戴圍脖、一次性手套、鉛眼鏡；在左胸前的鉛衣內(nèi)正確佩戴好個(gè)人劑量儀。患者站于通風(fēng)柜對(duì)側(cè)的發(fā)藥窗口，兩組的發(fā)藥流程分別是：

（1）對(duì)照組：整個(gè)操作在通風(fēng)柜內(nèi)完成，患者每人一罐碘（131I）化鈉口服液100 mCi分別裝入10 ml的安瓿于鉛罐內(nèi)，放置通風(fēng)柜內(nèi)，柜內(nèi)準(zhǔn)備長鑷子、剪刀和裝有10～20 ml純凈水的一次性杯子，發(fā)藥者站在通風(fēng)柜正面，打開操作孔，雙手伸入通風(fēng)柜操作孔的內(nèi)置連柜橡膠手套，操作流程：①揭開鉛蓋，用長鑷子取出鉛罐內(nèi)的安瓿；②用剪刀打開安瓿上的鋁蓋；③取下安瓿的橡膠蓋；④把藥液倒入藥杯里，小心遞給對(duì)側(cè)患者服藥窗口；⑤蓋上鋁蓋，把安瓿放回鉛罐內(nèi)并蓋上鉛蓋，同時(shí)指導(dǎo)患者喝完。

（2）觀察組：把碘放射性溶液自動(dòng)分裝儀置于通風(fēng)柜內(nèi)，把裝藥液的鉛罐置入通風(fēng)柜內(nèi)，遵醫(yī)囑根據(jù)本次發(fā)藥的人數(shù)和藥量每鉛罐內(nèi)放入＜1000mCi的碘（131I）化鈉口服液于10 ml的安瓿內(nèi)（為母液瓶），可發(fā)5～10人不等，操作前發(fā)藥者和患者準(zhǔn)備同對(duì)照組；先把吸液管放入稀釋液瓶，取藥處放入一次性杯子，打開鉛罐蓋，把碘放射性溶液自動(dòng)分裝儀的提取器直接插入鉛罐內(nèi)的母液瓶（即安瓿），關(guān)上操作孔門，操作者再到隔室完成電腦自動(dòng)分裝，一次性完成數(shù)位患者的分藥，無需再到發(fā)藥間，患者服藥間裝有監(jiān)控和對(duì)講系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組分裝藥液每位患者平均所需時(shí)間；發(fā)藥者個(gè)人劑量儀吸收劑量（uSv/100 mCi）；發(fā)藥劑量的誤差（mCi）；達(dá)到處方劑量所需抽取藥液的次數(shù)；發(fā)藥流程的滿意度（分優(yōu)、良、差進(jìn)行評(píng)價(jià)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差” 表示，方差不齊進(jìn)行t’檢驗(yàn)；等級(jí)資料構(gòu)成比較進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分裝平均時(shí)間和誤差及操作者受照劑量的比較

觀察組分裝時(shí)間短于對(duì)照組，操作者受照劑量少于對(duì)照組，發(fā)藥劑量誤差少于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 發(fā)藥者兩組分裝藥物的平均時(shí)間及個(gè)人劑量儀受照劑量和發(fā)藥劑量誤差的比較

2.2 兩組患者對(duì)發(fā)藥流程的滿意程度比較

觀察組患者對(duì)發(fā)藥流程的滿意程度優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者對(duì)發(fā)藥流程的滿意程度比較

2.3 兩組給藥方式達(dá)到處方劑量所需抽取藥液的次數(shù)比較

觀察組給藥方式達(dá)到處方劑量所需抽取藥液的次數(shù)少于對(duì)照組，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組給藥方式達(dá)到處方劑量所需抽取藥液的次數(shù)比較

3 討論

目前國內(nèi)輻射安全防護(hù)多集中在防護(hù)設(shè)備的配備上，但技術(shù)措施只能實(shí)現(xiàn)低層次的基本安全目標(biāo)，管理和組織措施能實(shí)現(xiàn)較高層次的安全目標(biāo)[9]。在臨床上131I藥液分藥設(shè)備從開放式的鉛玻璃發(fā)藥臺(tái)到封閉式的通風(fēng)柜內(nèi)發(fā)藥，近年來為了減少131I輻射和環(huán)境的污染以及保證用藥的準(zhǔn)確性，液體放射性核素自動(dòng)分裝儀應(yīng)運(yùn)而生， 我科把碘放射性溶液自動(dòng)分裝儀置于通風(fēng)柜內(nèi)進(jìn)行分藥，使職業(yè)防護(hù)和自動(dòng)化更完美的結(jié)合，在臨床131I分藥操作中使防護(hù)的三原則（時(shí)間、距離、屏蔽）不斷得到提升和優(yōu)化。

3.1 時(shí)間的防護(hù)

首選要保證操作者應(yīng)熟練、迅速，準(zhǔn)備充分，避免在發(fā)藥場(chǎng)所的不必要停留[10]，以縮短與放射源的接觸，每次操作者受到輻射劑量的大小與接觸時(shí)間成正比；從分藥的時(shí)間上，對(duì)照組每個(gè)患者都需要在通風(fēng)柜內(nèi)人工操作分藥，由于通風(fēng)柜內(nèi)空間較小，達(dá)到處方劑量所需的抽吸次數(shù)較多，使操作的時(shí)間相對(duì)較長，且藥物在反復(fù)測(cè)量過程中，操作者對(duì)抽吸藥液劑量把握不準(zhǔn)，藥液的衰變、在針筒或杯壁上的殘留，即造成給患者的藥物劑量不準(zhǔn)確，又造成藥液浪費(fèi)；把碘放射性溶液自動(dòng)分裝儀置入通風(fēng)柜內(nèi)進(jìn)行分藥和發(fā)藥，每罐藥液可以分5～10人（＜1000 mCi/罐），并只需把自動(dòng)分裝儀的提取器直接插入鉛罐內(nèi)的母液瓶即可（需幾秒鐘即可），馬上離開發(fā)藥室，只需隔室操作，自動(dòng)分裝儀的電腦采用速率為0.1 s，每個(gè)樣品分配速度小于20 s，對(duì)照組分藥的時(shí)間41 s/人，表1兩組分裝時(shí)間上觀察組短于對(duì)照組。表3說明兩組抽吸次數(shù)上觀察組少于對(duì)照組。

3.2 環(huán)境的防護(hù)

遠(yuǎn)距離的操作，對(duì)于點(diǎn)源，某一位置的輻射劑量率與該位置與放射源距離的平方成反比，人離放射源越遠(yuǎn)，受到的輻射劑量越小[11]。對(duì)照組的全程分藥和發(fā)藥均在通風(fēng)柜前近距離操作，并且發(fā)每一罐藥液時(shí)必須把安瓿從鉛罐內(nèi)取出并打開倒液，這一過程大大增加了輻射量以及藥液在通風(fēng)柜內(nèi)的揮發(fā)、蒸發(fā)擴(kuò)散導(dǎo)致放射性的空氣污染，尤其對(duì)操作者的輻射[12]；觀察組只需幾秒把自動(dòng)分裝儀的提取器直接插入鉛罐內(nèi)的母液瓶即可，并且藥液未從鉛罐內(nèi)取出，也并未打開藥瓶，藥液均在密閉式分裝環(huán)路內(nèi)運(yùn)行，加之操作者遠(yuǎn)離操作室，故操作者的受照劑量觀察組少于對(duì)照組。

3.3 屏蔽防護(hù)

在人體與放射源之間設(shè)置屏蔽，使射線逐漸衰減和被吸收是一安全而有效的措施[11]。對(duì)照組在通風(fēng)柜內(nèi)發(fā)藥時(shí)，由于藥液暴露在通風(fēng)柜內(nèi)，通風(fēng)柜的雙手操作孔及鉛玻璃窗口不能完全擋住β和γ射線，加之全程為近距離的操作；而觀察組藥液無需從鉛罐內(nèi)取出，而幾秒鐘把自動(dòng)分裝儀的提取器直接插入鉛罐內(nèi)的母液瓶也在通風(fēng)柜內(nèi)操作，藥液在鉛罐加上在通風(fēng)柜內(nèi)，有效地減少了操作的頻數(shù)和接觸時(shí)間，又做到了高效的屏蔽。

3.4 劑量的準(zhǔn)確性

對(duì)照組因一人一瓶藥液，本研究對(duì)對(duì)照組分完藥后的安瓿進(jìn)行剩余劑量的檢測(cè)，結(jié)果每瓶藥液平均每100 mCi剩余6.5 mCi；而碘放射性溶液自動(dòng)分裝儀具有活度在線測(cè)量控制樣品分裝，獨(dú)立的度量衡體系直接獲得樣品活度值，其內(nèi)置活度計(jì)可進(jìn)行在線分裝控制也可獨(dú)立操作測(cè)量全部常規(guī)核素，其活動(dòng)測(cè)量精度為2%，樣品活度分配準(zhǔn)確度為5%，其藥液的平均誤差為1 mCi，對(duì)照組的發(fā)藥誤差高于觀察組。

3.5 發(fā)藥流程的規(guī)范性

對(duì)照組在通風(fēng)柜內(nèi)操作時(shí)，操作者由于帶手套操作，減弱了手的敏感性，又擔(dān)心把價(jià)格昂貴的藥液打翻造成嚴(yán)重的核污染，心理會(huì)有不同程度的緊張，很大程度上影響操作的質(zhì)量，尤其跟患者在整個(gè)操作過程中不能有效地溝通，患者的喝藥恐懼感不能有效地疏導(dǎo)；而觀察組無需把裝有藥液的安瓿從鉛罐內(nèi)取出，并在通風(fēng)柜內(nèi)把提取器直接插入鉛罐內(nèi)即可，極大地減少了射線的輻射，可在通風(fēng)柜旁的TFT液晶觸摸屏現(xiàn)場(chǎng)操作，也可隔室計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)距離遙控操作，同時(shí)進(jìn)行視頻監(jiān)控及雙向?qū)υ捴笓]，整個(gè)分藥喝藥過程患者都在監(jiān)控下，并時(shí)刻進(jìn)行指導(dǎo)和互動(dòng)，對(duì)患者的疑問給予及時(shí)的解答，患者的需求得到了極大的滿足，較好實(shí)現(xiàn)患者自助式的服藥方法，提高了患者的滿意度。

4 小結(jié)

131I發(fā)藥屬于開放性放射工作，且131I治療甲狀腺癌操作劑量大，具有較強(qiáng)的放射性，藥物極易揮發(fā)和造成環(huán)境污染及對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生輻射危害較大。本研究把碘放射性溶液自動(dòng)分裝儀置入通風(fēng)柜內(nèi)進(jìn)行分藥和發(fā)藥，不僅實(shí)現(xiàn)了對(duì)131I分裝發(fā)藥的自動(dòng)化，既提高了稀釋分裝計(jì)量精度并保證了治療的效果，又改善了醫(yī)務(wù)人員的工作條件，提高了工作效率。藥物不僅放于鉛罐內(nèi)，并且整個(gè)操作均在通風(fēng)柜內(nèi)，使放射線對(duì)發(fā)藥者的影響減少到最低限度[13]，極大地優(yōu)化了131I發(fā)藥的流程和輻射防護(hù)措施；同時(shí)電腦科學(xué)的記錄了患者及發(fā)藥的信息,從而不斷提高輻射安全防護(hù)管理水平，預(yù)防放射性疾病的發(fā)生[14]。

研究存在局限性:操作者接觸的藥物以及患者體內(nèi)都存在放射性，并且持續(xù)時(shí)間長，醫(yī)務(wù)工作者無法長時(shí)間面對(duì)面接觸。研究中新發(fā)現(xiàn)的問題:核醫(yī)學(xué)科缺少專業(yè)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)估工具，也沒有專業(yè)的指導(dǎo)證據(jù)如標(biāo)準(zhǔn)等。進(jìn)一步應(yīng)研究建立核醫(yī)學(xué)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。