38例亞急性甲狀腺炎病程特點的臨床分析

徐 穎，王良平，梁昌平

（攀枝花市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川攀枝花 617067）

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）又稱肉芽腫性甲狀腺炎，是一種能夠自行恢復(fù)的甲狀腺非細(xì)菌感染性疾病[1]。本病常在病毒感染后1～3周發(fā)病，起病形式及病情程度不一。亞急性甲狀腺炎患者的典型甲狀腺功能改變模式是先出現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥，然后甲狀腺功能逐漸恢復(fù)或出現(xiàn)甲狀腺功能減退，最后甲狀腺功能恢復(fù)正常。在甲狀腺素癥期的特征包括頸痛、壓痛性彌漫性甲狀腺腫、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）升高、游離甲狀腺素（FT4）升高?；颊叱０橛邪l(fā)熱、肌肉疼痛、疲勞、咽痛等癥狀。本病臨床表現(xiàn)多樣，加上受患者就診時間早晚、個體耐受性等多種因素影響，較易發(fā)生誤診和漏診。本研究回顧性分析2019年1月至2020年6月攀枝花市中心醫(yī)院診治的38例亞急性甲狀腺炎患者臨床資料，旨為臨床診療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月攀枝花市中心醫(yī)院診治的38例亞急性甲狀腺炎患者，進行回顧性研究。其中女性34例，男性4例；年齡24～58歲，平均年齡（38.50±8.23）歲。38例亞急性甲狀腺炎患者均經(jīng)歷了3個時期（甲狀腺毒癥期、甲功恢復(fù)期及甲功正常期），其中甲狀腺毒癥期病程為（0.89±0.56）月，甲功恢復(fù)期病程為（2.35±1.12）月，甲功正常期病程為（2.76±0.63）月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺質(zhì)硬、腫大、觸痛，伴上呼吸道感染癥狀/體征（發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、頸部淋巴結(jié)腫大）；②甲狀腺自身抗體陰性或滴度低表達；③一過性甲狀腺功能亢進；④131I攝取率受抑制；⑤紅細(xì)胞沉降率加快；⑥甲狀腺穿刺活檢可見多核巨細(xì)胞或肉芽[2-3]。若符合上述任何4條標(biāo)準(zhǔn)，即為SAT。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型的甲狀腺炎；②甲狀腺腫瘤。

1.2 檢驗及影像檢查方法 血清學(xué)指標(biāo)檢驗：采集38例患者在3個不同病程時期（即甲狀腺毒癥期、甲功恢復(fù)期及甲功正常期）的清晨空腹靜脈血3～5 mL，以3 000 r/min速度離心10 min分離血清；采用全自動生化免疫分析儀（SIEMENS AG，型號：AteIM1600）檢測甲狀腺相關(guān)指標(biāo)[FT3、FT4、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）]；采用全自動紅細(xì)胞沉降率分析儀（ALIFAX公司，型號：TEST1）檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR）。質(zhì)控品及定標(biāo)液由相應(yīng)公司提供。正常參考值范圍：FT3：3.5～6.5 pmol/L；FT4：11.5～23.0 pmol/L；TSH：0.55～4.78 mIU/L。TgAb:0～60 U/mL；TPOAb：0～60 U/mL。ESR：0～34 mm/h。

甲狀腺攝131碘率檢查：患者空腹口服131碘5 uCi，分別于服藥后2、6、24 h用甲狀腺功能測定儀（西安凱普機電有限責(zé)任公司，型號：JG-2000PC）測定甲狀腺部位放射性計數(shù)，制備標(biāo)準(zhǔn)源，并測定檢查室內(nèi)放射性本底計數(shù)。按照下列公式計算不同時間的甲狀腺攝131碘率，甲狀腺攝131碘率=[（甲狀腺部位放射性計數(shù)-本底）/（標(biāo)準(zhǔn)源放射性計數(shù)-本底）]×100%。24 h吸131碘率＜10%，則表明吸碘率減低。

超聲檢查：采用超聲檢測儀（PHILPS公司，型號：EPIQ7）進行檢查，常規(guī)采取仰臥位，頸部墊高，使患者頭向后仰，充分暴露頸部，涂以耦合劑，對甲狀腺常規(guī)探查大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流等情況，以及回聲異常區(qū)域彩色多普勒聲像圖特點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，甲狀腺毒癥期、甲功恢復(fù)期、甲功正常期指標(biāo)FT4、FT3、TSH、ESR、TgAb、TPOAb及甲狀腺攝131碘率結(jié)果均符合正態(tài)分布，且各組方差齊，三組數(shù)據(jù)比較使用方差檢驗，兩兩比較使用LSD-t檢驗進行分析。將三組患者不同病程特征及影像異常結(jié)果占比情況以[例（%）]表示，行χ2檢驗分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 38例亞急性甲狀腺炎患者不同病程期的檢查結(jié)果 甲狀腺毒癥期、甲功恢復(fù)期、甲功正常期患者的FT4、FT3、ESR水平逐漸降低，TSH及甲狀腺攝131碘率均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；3個時期患者的TgAb、TPOAb比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 38例亞急性甲狀腺炎患者不同病程期的檢查結(jié)果（±s ）

表1 38例亞急性甲狀腺炎患者不同病程期的檢查結(jié)果（±s ）

注：與甲功正常期比較，*P＜0.05；與甲功恢復(fù)期比較，#P＜0.05；與甲狀腺毒癥期比較，△P＜0.05。FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素；ESR：紅細(xì)胞沉降率；TgAb：甲狀腺球蛋白抗體；TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體。

項目 甲狀腺毒癥期（n=38） 甲功恢復(fù)期（n=38） 甲功正常期（n=38） F值 P值FT3（pmmol/l） 13.58±6.75*# 7.12±5.4*△ 4.66±1.12#△ 3.98 ＜0.05 FT4（pmmol/l） 47.88±18.65*# 25.63±9.12*△ 14.21±6.99#△ 4.75 ＜0.05 TSH（mIU/L） 0.052±0.013*# 0.076±0.04*△ 2.12±1.63#△ 6.43 ＜0.05 ESR（mm/h） 68.21±15.11*# 33.52±14.22*△ 7.27±6.03#△ 4.32 ＜0.05 TgAb 4.58±2.75*# 5.12±3.45*△ 4.66±2.82#△ 1.21 ＞0.05 TPOAb 25.88±6.65*# 25.63±7.12*△ 24.21±6.99#△ 0.99 ＞0.05甲狀腺攝131碘率 2.52±1.23*# 10.54±3.08*△ 25.63±10.1#△ 5.02 ＜0.05

2.2 38例亞急性甲狀腺炎患者不同病程期的臨床及影像特征比較 甲狀腺毒癥期、甲功恢復(fù)期、甲功正常期患者的癥狀及影像異常結(jié)果的占比逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 38例亞急性甲狀腺炎患者不同病程期的臨床及影像特征比較[例（%）]

3 討論

亞急性甲狀腺炎是比較常見的甲狀腺疾病，約占甲狀腺疾病的5%[4]。許多患者在甲狀腺炎發(fā)病前有上呼吸道感染史（通常在發(fā)病前2～8周），并且有與柯薩奇病毒、腺病毒、腮腺病毒、麻疹病毒和其他病毒感染有關(guān)的病例群集的報道[5]。遺傳因素可能參與發(fā)病。病毒感染提供一種抗原，該抗原特異地與巨噬細(xì)胞上的人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B35分子結(jié)合，由此形成的抗原-HLA-B35分子復(fù)合物激活了細(xì)胞病毒性T淋巴細(xì)胞，這些細(xì)胞隨后會損傷甲狀腺濾泡細(xì)胞，因為甲狀腺濾泡細(xì)胞與感染相關(guān)的抗原具有部分結(jié)構(gòu)相似性[6]。

該病一般的演變過程為甲狀腺功能亢進期、甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常或甲狀腺功能減退期，直至甲狀腺合成和分泌足夠的甲狀腺激素使患者甲狀腺功能恢復(fù)正常穩(wěn)態(tài)。各期病程持續(xù)時間也不同，可歷時數(shù)周至數(shù)月，一般各時期持續(xù)2～8周[5]。在甲狀腺毒癥期，病毒感染損傷甲狀腺濾泡細(xì)胞，從而激活儲存在濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白，甲狀腺球蛋白發(fā)生水解，導(dǎo)致大量甲狀腺激素（FT4、FT3）不受調(diào)節(jié)釋放進入血液循環(huán)，導(dǎo)致臨床和生化甲狀腺功能亢進[7]?；颊叱猩虾粑啦《拘愿腥镜陌Y狀外，常常有甲狀腺毒癥的高代謝率和交感神經(jīng)興奮性增高的臨床表現(xiàn)，如全身不適、咽痛、肌肉酸痛，甲狀腺床區(qū)明顯疼痛，可放射至上頸部、耳部及頭部[8]。一項針對94例亞急性甲狀腺炎患者的分析表明，疼痛是96%的患者的主訴癥狀[9]。在甲狀腺功能恢復(fù)期，甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺激素由于感染破壞而發(fā)生耗竭，甲狀腺實質(zhì)細(xì)胞尚未修復(fù)前，血清甲狀腺激素濃度可降至正?；蛘Ｋ揭韵耓10]，患者的甲狀腺毒癥的高代謝癥狀明顯減輕或消失。本研究中，在甲狀腺毒癥期有89.47%患者有明顯的甲狀腺床區(qū)疼痛伴乏力、四肢酸痛等癥狀。在甲狀腺功能恢復(fù)期，仍有31.58%患者有上述癥狀。在甲功正常期，所有患者癥狀全部消失，再次證明病程的不同時期有不同的臨床表現(xiàn)。因此，在臨床診療工作中需要醫(yī)生耐心細(xì)致的問診及體格檢查，尤其要詳細(xì)記錄患者全身癥狀及甲狀腺觸診情況。

本研究通過自身前后對照發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺毒癥期患者血清FT4、FT3、ESR水平增高，TSH水平明顯降低（＜0.1 mIU/L），甲狀腺攝131碘率也明顯減低（常低于1%～3%）。隨著破壞的甲狀腺細(xì)胞逐漸修復(fù)，患者的FT3、FT4、ESR水平逐漸降低，TSH水平及甲狀腺攝131碘率逐漸增高，患者在甲狀腺毒癥期的一些超聲表現(xiàn)，如低回聲區(qū)超聲探頭加壓時壓痛明顯[11]，甲狀腺一側(cè)葉或雙側(cè)葉彌漫性或局限性腫大[12]，也會隨著病情好轉(zhuǎn)而逐漸消失。但是患者上述指標(biāo)恢復(fù)時期均存在一定差異，為指導(dǎo)臨床明確診治，建議患者應(yīng)每2～8周監(jiān)測甲狀腺功能及相關(guān)實驗室指標(biāo)，以明確患者甲狀腺功能亢進是否緩解，檢測是否出現(xiàn)甲狀腺功能減退，以及甲狀腺功能是否恢復(fù)正常。

由于亞急性甲狀腺炎是一個自限性疾病，隨著病情的好轉(zhuǎn)，絕大多數(shù)患者甲狀腺功能可恢復(fù)致正常水平，但是少數(shù)出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減低及疾病復(fù)發(fā)[13]。一項針對就診于梅奧診所的160例亞急性甲狀腺炎患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，15%的患者最終發(fā)展為需左甲狀腺素治療的永久性甲狀腺功能減退[14]。本次納入研究的38例亞甲炎患者無一例出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減低及疾病復(fù)發(fā)，可能與納入病例較少有關(guān)。亞急性甲狀腺炎在不同病程時期臨床表現(xiàn)多樣，且受患者就診時間早晚、個體耐受性等多種因素影響，加之一些臨床醫(yī)生對本病認(rèn)識的經(jīng)驗不足，較易發(fā)生誤診和誤治［15］。因此，臨床上對疑似亞急性甲狀腺炎的患者，除耐心細(xì)致的問診及體格檢查外，應(yīng)行甲狀腺功能（血清FT3、FT4、TSH）、ESR、甲狀腺攝131碘率、甲狀腺彩超檢查，這對明確診斷和鑒別診斷極其重要。

綜上所述，亞急性甲狀腺炎在病程的不同時期可有不同的臨床表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)輔助檢查可提高本病的診斷準(zhǔn)確率。