李 偉,吳 勝,田宇劍,唐曉明,蔡 創(chuàng)
[中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院(無錫市太湖醫(yī)院)肝膽外科,江蘇無錫 214044]
膽腸Roux-en-Y吻合術(shù),可有效利用空腸的生理結(jié)構(gòu),使患者術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的生理紊亂,也可起到有效抗反流的效果,臨床上效果較好,是目前肝膽外科膽道重建的重要方法之一,在治療肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、膽管狹窄,膽總管囊腫中有著廣泛的應(yīng)用[1]。雖然大多數(shù)外科醫(yī)生對手術(shù)方法已掌握,但術(shù)后并發(fā)癥仍難以完全避免,臨床工作中,仍有部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生結(jié)石再生等并發(fā)癥,若治療不及時(shí),會(huì)有肝功能衰竭、膽汁性肝硬化等風(fēng)險(xiǎn)[2]?;诖耍疚幕仡櫺钥偨Y(jié)和分析膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后圍肝門肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的原因及診治方案,希望不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),減少并發(fā)癥的發(fā)生,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2010年1月至2020年1月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)的318例患者。術(shù)后經(jīng)電話或門診隨訪,發(fā)現(xiàn)其中有11例患者發(fā)生圍肝門肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,占比3.46%。其中,男性6例,女性5例;年齡46~71歲,平均年齡(58.5±9.4)歲。按術(shù)前疾病分類:肝內(nèi)膽管結(jié)石7例,膽總管囊腫3例;醫(yī)源性膽管損傷1例。本研究得到中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均因各種原因曾行膽腸Rouxen-Y吻合術(shù);②術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石再生。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料不完整。
1.2 治療方法 采用全身麻醉,體位選擇平臥位,手術(shù)切口選擇反“L”型切口,所有患者都存在2次以上腹部手術(shù)史,腹腔均有不同程度的粘連,需仔細(xì)分離腹腔粘連,特別是粘連束帶,需松解。分離膽管時(shí)要注意保護(hù)殘余膽管的血供,尤其是3點(diǎn)、9點(diǎn)處的血管支,不可將其完全破壞掉,否則會(huì)引起膽管缺血壞死。找到原膽腸吻合口并將其拆除,置入纖維膽道鏡探查。本研究納入的11例患者術(shù)中探查:膽管空腸吻合術(shù)后,吻合口處均有不同程度的瘢痕狹窄,同時(shí)有左肝外葉萎縮1例。另有3例為早年手術(shù)病例,當(dāng)時(shí)膽腸吻合口用不可吸收絲線吻合。將所有病例狹窄段膽管及瘢痕組織切除,取盡結(jié)石,肝門部膽管整形,再將原吻合口處腸袢擴(kuò)大,選用5-0可吸收縫線重新行膽腸吻合術(shù)。為降低反流及腸道細(xì)菌逆行性感染的風(fēng)險(xiǎn),膽腸吻合空腸襻的長度應(yīng)不低于40 cm,對于膽腸吻合口處炎癥水腫者,可根據(jù)情況放置T管,防止術(shù)后狹窄再次出現(xiàn)。
膽腸吻合術(shù)后圍肝門肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,其發(fā)病原因主要與吻合口狹窄有關(guān),本研究的11例患者均伴有不同程度的膽腸吻合口狹窄,核磁共振典型表現(xiàn)見圖1、圖2。術(shù)后放置T管、使用不可吸收絲線吻合、空腸襻過短及張力過大、不正確的吻合技術(shù)均是造成膽腸吻合口狹窄的原因,見表1。本組11例病人,經(jīng)再次手術(shù)行膽腸吻合口拆除,膽道鏡探查取石,高位膽管整形,膽腸再吻合術(shù);1例伴有肝左外葉萎縮,同時(shí)切除萎縮的肝左外葉,所有手術(shù)均獲成功。再手術(shù)后愈合良好,術(shù)后無出現(xiàn)膽汁漏及死亡病例。術(shù)后隨訪1年,未見肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。
圖1 圍肝門肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石
圖2 膽腸吻合口明顯狹窄
表1 11例膽腸吻合口狹窄的原因
膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)是肝膽外科膽道重建常用的術(shù)式,幾乎適用于各種原因所導(dǎo)致的肝膽管狹窄[3-5]。有報(bào)道顯示,膽腸吻合術(shù)后1年的通暢率為80%~90%[6-7]。本研究中,11例行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)的患者均伴有不同程度的膽腸吻合口狹窄,占比3.46%。因此,可以認(rèn)為,膽腸吻合口狹窄是膽腸吻合術(shù)后結(jié)石再生的主要原因,而膽腸吻合口狹窄可造成膽汁與殘?jiān)俜e,進(jìn)一步加重膽道感染和結(jié)石形成。
有文獻(xiàn)報(bào)道,膽腸吻合術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的發(fā)生率最高可達(dá)33.3%[8],常發(fā)生于術(shù)后12~13個(gè)月[9]。如治療不及時(shí),可導(dǎo)致反復(fù)膽道感染、感染性休克、膽汁性肝硬化、肝功能衰竭等[10]。膽腸吻合術(shù)后膽道感染多為逆行感染,炎癥持續(xù)刺激巨噬細(xì)胞,釋放炎性介質(zhì)、生長因子等,導(dǎo)致成纖維細(xì)胞增生活躍,合成膠原能力增加,最終導(dǎo)致膠原過度沉積,吻合口形成瘢痕性攣縮。且狹窄、感染、結(jié)石,互為因果,形成惡性循環(huán),在膽管狹窄和感染的基礎(chǔ)上,狹窄近端肝內(nèi)膽管結(jié)石就會(huì)形成[11]。因此,為預(yù)防反流性膽管炎,在行膽腸Roux-en-Y吻合時(shí),空腸襻不能過短,需40 cm以上,一般40~60 cm為宜。而且,對空腸襻系膜的游離要充分,這樣既可以使空腸游離段活動(dòng)度較好,不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后粘連而發(fā)生扭曲、折疊、成角,從而降低膽汁淤滯和腸道細(xì)菌繁殖的機(jī)會(huì),又可以減少反流的發(fā)生[12]。本研究中有2例患者在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口狹窄是因空腸襻過短、張力過大所導(dǎo)致。
膽腸Roux-en-Y吻合時(shí),有些需T管支撐或引流。術(shù)后T管管理不當(dāng),將會(huì)引起膽腸吻合口狹窄。若術(shù)后T管拔除過早,吻合口未愈合,引發(fā)膽汁漏,雖經(jīng)治療,膽汁漏可愈合,但膽汁刺激會(huì)引起吻合口處炎癥反應(yīng)以及瘢痕組織的過度增生,是引發(fā)膽腸吻合口狹窄的原因之一;另外,T管放置時(shí)間過長,超過6個(gè)月以上,將形成異物反應(yīng),刺激膽腸吻合口,從而導(dǎo)致局部瘢痕增生。本研究中,4例患者因術(shù)后放置T管造成膽腸吻合口狹窄。對于術(shù)后是否放置T管,尚未有定論,有研究表明,如吻合口寬大,可不放T管,如需放置T管,在縫合完后壁時(shí)即可放管,再縫合前壁[13]。另外,需嚴(yán)格掌握T管拔除的指征:如T管只起引流作用,且無合并癥,4~6周可以拔除;如起支撐作用,可于術(shù)后3~6個(gè)月拔除,拔管前應(yīng)進(jìn)行膽道造影檢查。
不規(guī)范的吻合重建技術(shù)及錯(cuò)誤的縫線選擇也是導(dǎo)致膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄的原因。本研究中有3例患者使用不可吸收絲線吻合,均是早年行膽腸吻合時(shí)使用。我們認(rèn)為,不可吸收絲線,特別是粗絲線,可長期對膽管造成慢性刺激,形成纖維組織瘢痕,最終導(dǎo)致膽腸吻合口狹窄的發(fā)生。因此,建議采用5-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合,進(jìn)針需一次到位,避免多次進(jìn)針,針距2~3 mm,邊距1 mm,為保持吻合口處內(nèi)壁光整性,需將線結(jié)打在吻合口腔外,盡量減少瘢痕形成[14]。
本研究中的11例患者,均經(jīng)再次手術(shù)行膽腸吻合口拆除,膽道鏡取石,高位膽管整形,膽腸再吻合術(shù);其中1例患者伴有肝左外葉萎縮,同時(shí)切除萎縮的肝左外葉,所有手術(shù)均獲得成功。Roux-en-Y空腸袢可能是結(jié)腸后位,也可能是結(jié)腸前位,術(shù)中分離時(shí)應(yīng)注意盡量避免損傷空腸內(nèi)側(cè)的系膜而造成腸袢缺血壞死。術(shù)中需取盡結(jié)石,防止術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管炎發(fā)作,對于明顯的肝葉萎縮,需同時(shí)切除,防止結(jié)石復(fù)發(fā)及癌變。對于存在肝門部膽管狹窄者,術(shù)中應(yīng)根據(jù)狹窄程度、部位、近端膽管擴(kuò)張情況、肝內(nèi)膽管結(jié)石等具體情況來分析,膽腸吻合口狹窄的解除不是簡單地切開,還應(yīng)包括瘢痕組織的切除、高位膽管的整形等[10]。本文總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)為,手術(shù)中需要將原狹窄吻合口膽管剪開至足夠大,將狹窄段及其近端的膽管充分切開,并將膽管狹窄環(huán)及瘢痕組織切除,最重要的是做好高位膽管的整形,近端膽管重新做膽腸側(cè)Roux-en-Y吻合,為避免再次狹窄的發(fā)生,膽腸吻合口的口徑要大。這與Kram等[15]的研究觀點(diǎn)相一致,其研究認(rèn)為膽腸吻合口在術(shù)后3 d內(nèi)將縮小30%,故若吻合口不夠大,術(shù)后引起狹窄的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加??偟膩碚f,吻合的要點(diǎn)需包括以下幾個(gè)方面:①將肝總管及左、右肝管整形,形成一個(gè)較大的肝膽管共同開口,盡量做到“單口、大口吻合”[16],吻合口口徑應(yīng)至少大于2.5 cm,以3.5~4.0 cm為宜[17]。②盡量做到黏膜對黏膜的吻合[18]。③注意保護(hù)膽管的主要血供,尤其是3點(diǎn)和9點(diǎn)處的血管。膽管壁富含彈力纖維,如果斷端血運(yùn)不佳,愈合時(shí)纖維組織增生明顯,很容易導(dǎo)致吻合口狹窄再次出現(xiàn)[19]。④保持膽腸吻合口無張力[20]。⑤注意左右兩個(gè)角處的縫合,也是吻合口漏好發(fā)的地方,必要時(shí)可加固縫合1針。
綜上所述,膽腸吻合口狹窄是膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后圍肝門肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的主要原因,不斷提高吻合及重建技術(shù),選取合適的縫線是預(yù)防膽腸吻合術(shù)后狹窄的關(guān)鍵。一旦出現(xiàn)術(shù)后圍肝門肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,行膽腸吻合口拆除,取盡結(jié)石,高位膽管整形,膽腸再吻合術(shù),可取得良好的治療效果。