成人上消化道穿孔手術(shù)治療的臨床分析

胡佳杰

311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州

上消化道(胃、十二指腸)穿孔是普外科常見的急腹癥之一，多因消化道潰瘍控制不佳，繼而向深部侵蝕、穿破漿膜所致。臨床多表現(xiàn)為腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，僅部分空腹穿孔、感染癥狀輕、穿孔部分形成局限包裹的患者，可在臨床觀察下行保守治療，絕大多數(shù)患者需手術(shù)干預(yù)[1-3]。上消化道穿孔如不及時診治，病情進(jìn)展可出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎、膿毒血癥、感染性休克，威脅患者的生命安全[4-5]。本研究對杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院收治并進(jìn)行手術(shù)治療的上消化道穿孔患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選擇2014年1月-2021年12月杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院收治的急性上消化道穿孔患者209例為研究對象。其中男181 例，女28 例；年齡17～96 歲，平均(56.11±2.3)歲；十二指腸穿孔54例(球部前壁53例，降部1 例)，胃穿孔154 例(胃竇前壁近胃小彎側(cè)142例，胃后壁1 例，胃體11 例，胃腸吻合口處男性1例)。見表1。

表1 急性上消化道穿孔的一般情況特點(diǎn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性上消化道穿孔手術(shù)患者診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷因素所致上消化道穿孔患者；病理檢查證實(shí)為腫瘤穿孔的患者。

觀察指標(biāo)：記錄患者年齡、性別、穿孔部位、穿孔大小、發(fā)病時間、手術(shù)方式、住院時間、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；單因素方差分析及兩兩比較分析不同類型數(shù)據(jù)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)方式的變化：近8年來，傳統(tǒng)開放手術(shù)(97例，46.4%)和腹腔鏡手術(shù)(112 例，53.9%)的開展情況大致相同。自2018年來，腹腔鏡手術(shù)的占比明顯升高，近2年均＞70%?；颊呓?jīng)傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的平均住院時間為12.7 d，與腹腔鏡手術(shù)住院時間10.2 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2014-2021年急性上消化道穿孔患者手術(shù)方式[n(%)]

術(shù)中腹腔膿液細(xì)菌培養(yǎng)的臨床特點(diǎn)：經(jīng)杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院手術(shù)治療的209例患者，剔除無細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果37 例及培養(yǎng)結(jié)果陰性61 例，同時考慮到混合感染(2 種細(xì)菌感染≥6 例)可能存在的干擾因素。最終將105例納入該部分的研究樣本，按培養(yǎng)結(jié)果分組，包括陽性菌感染57 例(54.3%)，陰性菌感染19 例(18.1%)，真菌感染29 例(27.6%)。運(yùn)用t檢驗(yàn)兩兩比較組間的平均發(fā)病年齡、穿孔直徑大小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；運(yùn)用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)兩兩比較各組的男女比例、穿孔部位，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。通過單因素方差分析各組的主訴發(fā)病時間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；兩兩比較后顯示陽性菌組的發(fā)病時間(7.6 h，范圍0.7～24 h)與陰性菌組(23.7 h，范圍2～72 h)，陰性菌組的發(fā)病時間與真菌組(11.7 h，范圍2～48 h)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 腹腔感染單一細(xì)菌種類影響因素

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，除胃腸吻合口處穿孔1 例，在208例樣本中，≤40 歲患者45 例(21.6%)，其中12 例(26.7%)為十二指腸穿孔，33例(73.7%)為胃穿孔；≥50歲137 例(65.9%)，包括十二指腸穿孔33 例(24.1%)和胃穿孔104 例(75.9%)。提示在≤40 歲與≥50 歲急性上消化道穿孔的患者中，胃穿孔的發(fā)生率均高于十二指腸穿孔，兩者比值接近3∶1。在急性上消化道穿孔的病例中，穿孔部位與年齡、性別均無明顯相關(guān)性。雖然流行病學(xué)表明十二指腸潰瘍的發(fā)病率遠(yuǎn)高于胃潰瘍，但本研究顯示，胃潰瘍致穿孔的發(fā)生率高于十二指腸(2.9∶1)，男性發(fā)生率高于女性(6.5∶1)，可能與生活作息、心理情緒、飲食習(xí)慣，尤其是男性嗜好煙酒有一定關(guān)系。該結(jié)論對手術(shù)醫(yī)師的術(shù)前判斷、術(shù)中探查及避免遺漏具有一定指導(dǎo)意義。由于本研究樣本量相對較小，可能導(dǎo)致年齡段分布、男女性別比例、穿孔部位存在偏倚。不同地區(qū)、時期的人口分布、飲食習(xí)慣、生活工作環(huán)境等特點(diǎn)可能會導(dǎo)致不同的結(jié)論出現(xiàn)。

上消化道穿孔后，消化道中的細(xì)菌和消化液直接進(jìn)入腹腔是引起腹腔感染的主要原因，術(shù)后針對性使用抗生素具有有效控制感染、改善患者預(yù)后的作用[6-7]。由于明確細(xì)菌種類及藥物敏感試驗(yàn)的滯后性，術(shù)后抗生素的應(yīng)用多具有經(jīng)驗(yàn)性[8-9]。在本研究中，172 例行術(shù)中腹腔膿液取樣并細(xì)菌培養(yǎng)，除去陰性結(jié)果(61 例)及混合感染(6 例)，共計(jì)存在單一細(xì)菌感染105 例，本研究發(fā)現(xiàn)，陽性菌最常見(57 例，54.3%)。胃穿孔中真菌的感染數(shù)(20 例，26.7%)與陰性菌(17例，22.7%)大致相當(dāng)；而十二指腸穿孔中真菌感染發(fā)生率(9 例，30%)則高于陰性菌(2，6.7%)，兩者比值接近5∶1。胃和十二指腸腔內(nèi)的環(huán)境差異可能導(dǎo)致了上述結(jié)果。值得注意的是，十二指腸組樣本量偏小可能會產(chǎn)生偏倚。

本研究發(fā)現(xiàn)，感染的細(xì)菌種類與年齡、性別、穿孔部位及穿孔直徑均無相關(guān)性。同時發(fā)現(xiàn)腹腔感染不同細(xì)菌種類的發(fā)病時間存在差異，早期腹腔感染以陽性菌與真菌多見，隨病程進(jìn)展，陰性菌成為主要感染菌?？紤]原因如下：腸管根據(jù)不同解剖部位，其內(nèi)細(xì)菌分布也存在一定差異。胃與十二指腸內(nèi)陽性菌和真菌多見，下消化道則陰性菌常見。疾病早期，來自于胃十二指腸穿孔處內(nèi)的細(xì)菌直接進(jìn)入腹腔是導(dǎo)致腹腔感染的主要原因，故早期的腹腔感染培養(yǎng)以上述兩種細(xì)菌最為常見。隨病程進(jìn)展，急性彌漫性腹膜炎的產(chǎn)生與加重，下消化道腸管在胃十二指腸液和其中細(xì)菌的多重刺激下，出現(xiàn)了不同程度的細(xì)菌移位。故后期腹腔感染的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以陰性菌多見[10]。這一結(jié)論對上消化道穿孔術(shù)后抗生素的選擇有參考價值。主訴發(fā)病時間早(≤12 h)、腹腔感染輕的患者，術(shù)后應(yīng)選擇廣譜抗陽性菌的抗生素；而主訴起病時間長(＞12 h、尤其＞24 h)、腹腔感染重的患者，多選擇廣譜抗陰性菌的抗生素。

綜上所述，在急性上消化道穿孔中，胃穿孔發(fā)生率高于十二指腸，男性多于女性，穿孔部位與年齡、性別均無明顯相關(guān)性；腹腔鏡手術(shù)已成為手術(shù)治療的首選術(shù)式；腹腔感染以陽性菌最為常見，其次是真菌和陰性菌；患者的年齡、性別、穿孔部位及穿孔大小與腹腔感染的細(xì)菌類型無相關(guān)性；發(fā)病早期以陽性菌與真菌所致的腹腔感染多見，陰性菌則隨病程延長成為后期腹腔感染的常見菌種。