縫合術(shù)在不同類型肛瘺術(shù)中的運(yùn)用

張丹鳳 張華 范俞艷 何詞芬 曹美玲 沈冬曉(通信作者)

201501 上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海

肛瘺又稱肛管直腸瘺，其瘺管可能是一個(gè)或多個(gè)[1]。肛瘺主要原因是長(zhǎng)期腹瀉、腸道功能改變、飲酒及肛竇內(nèi)肛門腺感染。肛瘺通常由3 個(gè)部分組成，即內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口[2]。在我國，肛瘺占肛腸病人數(shù)的1.67%～3.6%，好發(fā)年齡為20～40 歲，男性多于女性，男女比例為(5～6)∶1[3]。按照全國肛腸外科會(huì)議(1975)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以外括約肌深部畫線為標(biāo)志，可將肛瘺分為低位單純性肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺、高位單純性肛瘺和高位復(fù)雜性肛瘺4 類[4]。臨床上一旦形成肛瘺，很難自行愈合，目前治療肛瘺的有效方法為手術(shù)治療[5]。

不同類型肛瘺的縫合術(shù)

低位單純性肛瘺：僅有一個(gè)瘺管，瘺管位于外括約肌深處下方。臨床一般采用瘺管切開術(shù)或切除術(shù)，創(chuàng)面較大，愈合較慢，目前在常規(guī)手術(shù)基礎(chǔ)上運(yùn)用縫合術(shù)，可以縮小創(chuàng)面，減少瘢痕，加快愈合。在治療低位單純性肛瘺方面，王凱等[6]使用改良的一期縫合術(shù)進(jìn)行肛瘺切除，將瘺管完全剔除，結(jié)果顯示縫合術(shù)有助于減輕患者術(shù)后肛門疼痛，且對(duì)肛門的形態(tài)和功能影響較小，值得臨床參考應(yīng)用。鄭凱等[7]在治療低位單純性肛瘺時(shí)，采用肛瘺切除術(shù)聯(lián)合鎖邊縫合法，在切除肛瘺后，用3-0 Vicryl 抗菌縫線縫合皮膚邊緣和底部由內(nèi)向外用鎖邊方式分別縫合，針距為0.5 cm，創(chuàng)口邊緣和皮膚以縫線鎖口袋的形式連續(xù)縫合，不留死腔，使創(chuàng)口兩邊和底部縫合后創(chuàng)面變淺、變窄，開放引流中間創(chuàng)面。結(jié)果顯示，采用鎖邊縫合法切除術(shù)比肛瘺切開術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，切口瘢痕小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少，能在較短時(shí)間內(nèi)治愈。

低位復(fù)雜性肛瘺：管道≥2 條，內(nèi)口位置不高，即齒狀線以下，管道多，需手術(shù)治療。手術(shù)方法很多，目前我國仍以括約肌切開術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺，但術(shù)后切口部位大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，愈合后瘢痕大，可能會(huì)出現(xiàn)肛門口移位、變形、閉鎖無力或閉鎖不全，甚至出現(xiàn)肛門功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者排便功能，增加患者心理負(fù)擔(dān)，采用縫合術(shù)可以減少并發(fā)癥發(fā)生。在治療低位復(fù)雜性肛瘺方面，陳富軍等[8]采用切開掛線袋形縫合術(shù)，切除主管壁纖維化的瘢痕組織、切口兩側(cè)的皮下組織，從切口一側(cè)的黏膜向外，用2-0可吸收縫線將切口部位兩側(cè)黏膜和皮膚對(duì)合，與切口部位中間基底部持續(xù)縫合，切口中間開放引流，使創(chuàng)面介于切開術(shù)與縫合術(shù)之間，針距約0.5 cm，如主管數(shù)量＞1 根，以相同的方法處理每根主管。切開掛線袋形縫合術(shù)能有效保護(hù)肛門功能，有效治療低位復(fù)雜性肛瘺，不增加術(shù)后疼痛，切口愈合時(shí)間短、瘢痕小。肖慧榮等[9]采用大面積切除、分叉縫合治療復(fù)雜肛瘺，沿其全長(zhǎng)解剖主瘺管，分離與主管相通的支管，完全剝離管壁，切除瘺管，去除遠(yuǎn)端支管和管腔外開口。采用三角針縫合，無死腔，在分支與主分支交叉處縫合末端分支，進(jìn)行數(shù)次縫合，直到分支完全閉合。結(jié)果表明，該方式比較完整地保護(hù)了肛門外括約肌，能更好地保護(hù)肛門功能，療效確切，具有重要的臨床價(jià)值。

高位單純性肛瘺：只有一根管道通過或高于肛腸環(huán)。這種術(shù)式創(chuàng)面開放較大，疼痛感極強(qiáng)，短期內(nèi)難以愈合，可能出現(xiàn)諸多后遺癥，如肛門失禁、狹窄、畸形、移位、肛管皮膚缺損等。目前，采用微創(chuàng)整形手術(shù)的理念，皮瓣矯正可以達(dá)到創(chuàng)面小、肛門光滑、愈合時(shí)間短、疼痛輕的目標(biāo)，使肛門形狀在最大限度上得到保護(hù)。王啟等[10]采用潛剝虛掛法聯(lián)合內(nèi)口袋形縫合術(shù)治療高位單純性肛瘺，瘺管潛行剝離，內(nèi)口剜除，跨過括約肌的瘺管剝離后予虛掛引流，待瘺管肉芽組織填充后再拆線，內(nèi)口剜除創(chuàng)面行袋形縫合。結(jié)果表明，潛剝虛掛法聯(lián)合內(nèi)口袋形縫合術(shù)能夠最大限度地保護(hù)肛門括約肌功能，防止肛門失禁，縮短創(chuàng)口的愈合時(shí)間，同時(shí)避免肛瘺復(fù)發(fā)，減少了患者痛苦，節(jié)約了醫(yī)療資源。郭錦[11]采用切開掛線選擇性縫合術(shù)治療高位單純性肛瘺，將瘺管的所有支管及管腔間隙切開或切除，在不保留死腔情況下對(duì)確定無瘺管管壁及壞死染色組織后進(jìn)行全層縫合，減少肛門移位、變形發(fā)生。結(jié)果表明，在治療高位肛瘺時(shí)，采用切開掛線選擇性縫合術(shù)，優(yōu)于切開掛線術(shù)，效果明顯，減少創(chuàng)面污染范圍，縮小瘢痕，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，對(duì)恢復(fù)肛門功能起到促進(jìn)作用，有效提高了治療效果。

高位復(fù)雜性肛瘺：在肛門直腸環(huán)上方有≥2 個(gè)外部或內(nèi)部的瘺口或瘺管，因內(nèi)口位置高，支管數(shù)量較多，且分布縱橫交錯(cuò)，彎曲較多，病變的范圍較廣，增加了手術(shù)難度，手術(shù)中如何保護(hù)肛門功能，防止肛門畸形、肛門關(guān)閉不全和減少瘢痕組織是重點(diǎn)。蔡展建等[12]使用隧道縫合線治療復(fù)雜肛瘺，通過早期切開管道兩端，最大程度清理管腔，盡可能保護(hù)肛周皮膚不受損傷，實(shí)施結(jié)扎掛線并以此作為主管，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，全層縫合剩下的主管和全部支管，同時(shí)加壓包扎，直至愈合。結(jié)果表明，隧道剝離縫合聯(lián)合掛線術(shù)的優(yōu)點(diǎn)甚多，減少術(shù)后疼痛，縮短治療時(shí)間，保證肛門完整性，保護(hù)肛門功能，手術(shù)過程易于操作，適宜于在基層醫(yī)院推廣。許文海等[13]切掛選擇縫合術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，僅有主管切口呈現(xiàn)放射開放狀，其余所有切口進(jìn)行全層縫合，這種微創(chuàng)療法效果較好。結(jié)果證明，對(duì)于非常復(fù)雜肛瘺患者，選擇性切掛縫合術(shù)比常規(guī)切掛引流術(shù)在促進(jìn)術(shù)后肛門功能恢復(fù)和減少術(shù)后出血方面更有效，治療效果好，患者瘢痕小，肛門功能恢復(fù)極佳，能夠盡可能保護(hù)患者肛門的功能和形態(tài)，達(dá)到治療目的。

各種治療方法的優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為肛瘺是常見病，是由于肛門周圍間隙感染、損傷等原因?qū)е碌母亻T周圍一種異常管道[14]。肛瘺病理過程分為2 個(gè)階段，一是肛門局部膿腫，二是肛瘺，在肛門膿腫破潰后形成瘺管，嚴(yán)重影響患者排便功能。因肛管解剖學(xué)特點(diǎn)，肛隱窩開口向上，糞便及未消化食物殘?jiān)热菀浊度渲?，加之周圍的溫度、濕度適宜細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，肛門腺穿經(jīng)括約肌，為細(xì)菌進(jìn)入肛門直腸周圍組織提供了通道[15]。

非手術(shù)治療只能控制感染，暫時(shí)緩解癥狀，但是不能根治，患者病情反復(fù)。肛瘺治療的最基本原則是正確尋找和處理內(nèi)口[16]。切開或切除瘺管以引流所有現(xiàn)有管腔，不會(huì)引起新的肛門功能障礙，提高患者生活質(zhì)量，縮小創(chuàng)面，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率，最大限度地保護(hù)肛門功能，減少創(chuàng)傷。

內(nèi)口縫合法將內(nèi)口及黏膜下炎性反應(yīng)感染病灶予以徹底清除后，連續(xù)或間斷對(duì)直腸下黏膜、肛管皮膚進(jìn)行縫合，若有必要可對(duì)黏膜皮膚組織予以游離，能夠?qū)?nèi)口感染源進(jìn)行有效阻斷，加快傷口愈合[17]。瘺管切除后縫合法：①壓迫創(chuàng)口斷面小血管，預(yù)防術(shù)后大出血的發(fā)生[18]；②固定創(chuàng)面邊緣，防止外翻形成斜面，上皮容易爬生，加速愈合；③縮小創(chuàng)面，減少受細(xì)菌感染影響創(chuàng)面修復(fù)速度的概率，縮小愈后瘢痕，保護(hù)肛門功能和形態(tài)等。

運(yùn)用縫合術(shù)的注意事項(xiàng)：①創(chuàng)面縫合后張力不能大，否則加上排便動(dòng)作可能會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面崩裂，影響愈合；②要將所有瘺管切除完整，不要遺漏細(xì)小分支，否則容易導(dǎo)致術(shù)后感染或復(fù)發(fā)；③肛周解剖復(fù)雜，故術(shù)者應(yīng)充分掌握肛周精細(xì)解剖。

小 結(jié)

目前，醫(yī)生可以通過肛周B超、肛周CT、肛周核磁等相關(guān)檢查了解瘺管的走向、分支情況、內(nèi)口位置，更清晰地了解患者肛瘺的嚴(yán)重程度與具體情況[19]。臨床醫(yī)生通過使用微創(chuàng)、無痛的方法將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，成為肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵，這樣能夠最大限度保護(hù)肛門括約肌的功能，防止肛門失禁，縮短傷口愈合時(shí)間，避免肛瘺復(fù)發(fā)，減少患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源。