自體髂骨植骨聯(lián)合鎖定鋼板固定治療骨折不愈合的效果分析

梁亮 陳軍平 鄺立鵬

519100 遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院，廣東珠海

骨折不愈合是骨折治療的難題，有文獻報告，術后骨折不愈合率約2.5%～4.4%[1]。對于如何治療骨折內(nèi)固定術后不愈合，諸多學者報告了不同的治療方案[2-3]。本研究對自體髂骨結合鎖定鋼板內(nèi)固定治療骨折不愈合的臨床效果進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2014年6月-2018年2月入住遵義醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院的骨折內(nèi)固定術后不愈合患者16 例作為研究對象，男12例，女4例；平均年齡(44.25±0.26)歲；骨折部位：鎖骨8 例，肱骨2 例，股骨1 例，脛骨4 例，腓骨1 例；兩次手術間隔(12.4±0.34)個月。1 例鎖骨不愈合患者首次采用克氏針內(nèi)固定，其余均采用鋼板內(nèi)固定。第2 次手術時，除1 例股骨骨折不愈合患者附加鎖定鋼板并自體髂骨植骨，其余患者取出原固定物，更換鎖定鋼板并自體髂骨植骨。

納入標準：①符合骨折不愈合診斷標準；②軟組織條件良好，無軟組織感染、缺損及嚴重骨質(zhì)缺損者；③有完善的影像學檢查資料。

排除標準：①合并嚴重內(nèi)科疾病，不能耐受二次手術者；②存在軟組織感染、缺損及大段骨缺損者；③合并嚴重心、肝、腎重要臟器疾病者。

方法：(1)手術方法：①取自體骨：患者取仰臥位，局部浸潤麻醉后沿髂脊切開顯露髂骨，取適量骨質(zhì)備用。②內(nèi)固定取出：麻醉后，原切口顯露內(nèi)固定物及骨折端，清除固定物周圍瘢痕組織，避免暴力牽拉，同時要盡量減少骨膜的過度剝離。應用原匹配工具取出內(nèi)固定物，1 例股骨骨折不愈合患者附加鋼板并植骨，原固定鋼板未取出。③斷端清理并復位：清理骨折端硬化、失活的骨組織，直至骨折端有新鮮血液滲出。徹底打通封閉的髓腔至髓腔內(nèi)含脂肪的血性滲出，復位骨折端并臨時固定[4]。④固定并自體骨植骨：取適度長度的鎖定鋼板固定骨折端，取自體髂骨，充分植骨，以避免腔隙、缺損存在。(2)術后處理及隨訪：術后應用抗生素預防感染，在醫(yī)師指導下進行康復功能鍛煉。隨訪期間定期進行影像學檢查，以觀察骨折愈合情況。末次隨訪時進行功能恢復的臨床評價。(3)療效評價：術后門診復診，行X 線或CT檢查，評價內(nèi)固定及骨不連愈合情況，記錄骨折愈合情況及愈合時間，術后并發(fā)癥情況，指導患者進行功能鍛煉，末次隨訪時進行功能評價。上肢以Neer 功能評分、膝關節(jié)以關節(jié)活動度進行臨床療效評價。

觀察指標：①一般指標：記錄每位患者的隨訪時間及在隨訪期間是否出現(xiàn)感染、內(nèi)固定松動及斷裂等情況；②臨床評價指標：記錄每位隨訪患者骨折達骨性愈合時間，末次隨訪時鎖骨、肱骨功能評價以Neer 肩關節(jié)評分予以評價，對股骨、脛腓骨以膝關節(jié)活動度進行評價。

結 果

一般結果：納入患者均獲得隨訪，平均隨訪時間(13.60±0.82)個月，術后未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定松動及斷裂等情況。

骨折愈合情況：納入患者均為骨性愈合，平均愈合時間(7.20±0.32)個月，12 例患者愈合后行內(nèi)固定取出，平均取出時間為(13.00±0.41)個月。

功能評價：鎖骨及上肢骨折患者，Neer 功能評分優(yōu)8 例，中1 例，差1 例，優(yōu)良率90%；股骨及脛骨術后膝關節(jié)活動度40°～115°，平均93.50°±0.26°，較術前的45°增加了48.5°，改善明顯。

討 論

有研究認為，術后骨折不愈合與高能量損傷及術中、術后處置均有相關性[5]。導致骨折不愈合的原因較多，局部循環(huán)破壞及術后持續(xù)不穩(wěn)定是主要影響因素[6]。高能量損傷造成骨折的同時，局部軟組織及血供損害也愈加嚴重。因此，在治療骨折的同時，也應兼顧軟組織的治療。軟組織條件欠佳患者，過早或不合適的內(nèi)固定時機，不僅有骨折不愈合風險存在，同時也有軟組織感染及骨感染的風險。另外，在骨折局部軟組織損害嚴重的情況下行內(nèi)固定治療，在術中操作時，會二次破壞組織血供。骨折復位固定后，因提供血供的血管已經(jīng)破壞，組織失去滋養(yǎng)，骨折端缺乏有效血供，最終導致骨折延遲愈合或不愈合。因此，術前評估軟組織損壞嚴重、骨組織缺乏有效覆蓋的開放性骨折應更加慎重。需做到徹底清創(chuàng)、預防感染，有效進行內(nèi)固定并輔助外固定支架固定。

骨折端持續(xù)不穩(wěn)定，也是骨折不愈合的重要原因。不穩(wěn)定因素除骨折本身因素外，內(nèi)固定的選擇也是一個重要原因。選用普通加壓鋼板時，斷端兩側(cè)螺釘選擇不一致，易造成把持力不均；或螺釘固定時方向性欠佳，使斷端形成間隙，反復應力改變時，會形成不利愈合的應力，致使螺釘、鋼板松動或斷裂；由此導致骨折端持續(xù)微動及應力存在，最終導致骨折不愈合。筆者本次納入的患者中，首次加壓鋼板固定后局部穩(wěn)定性欠佳者居多，其中較為典型的1例鎖骨骨折患者，首次采用髓內(nèi)克氏針固定，因克氏針直徑與髓腔直徑匹配欠佳，導致術后穩(wěn)定性不佳，阻礙骨痂的形成。再者，殘留髓外的克氏針尾端，使軟組織磨損破潰，并形成慢性感染，也是致骨折不愈合的另一因素。在治療中，因局部軟組織紅腫，間斷使用抗生素，竇道可見肉芽腫樣組織，因此判斷低毒性感染。該患者二次術前亦使用抗生素并取出內(nèi)固定，待紅腫消失，血感染指標正常時再行二次手術，更換鎖定接骨板并行自體骨植骨，處理骨折端時發(fā)現(xiàn)局部肉芽組織形成，徹底清除肉芽組織及斷端硬化骨質(zhì)，應用碘伏局部浸潤并應用生理鹽水清洗，消除感染因素。術后進行上肢懸吊制動、指導功能鍛煉，隨訪期間達到骨性愈合標準。見圖1。

圖1

骨折不愈合的治療比較棘手，盡管物理治療等保守治療也能取得一定的效果，但手術仍是主流方法。手術方式也有多種，主要取決于不愈合是否伴有骨及軟組織缺損或感染。對不伴感染及骨缺損者，且首次采用加壓鋼板固定，首選更換內(nèi)固定材料。筆者納入的患者，除1例選擇附加內(nèi)固定鋼板并行自體骨植骨外，患者均選擇更換內(nèi)固定材料。二次手術時清除斷端周圍瘢痕組織后需謹慎去除原固定物，切忌粗暴及不恰當用力，避免螺釘滑絲或斷裂造成內(nèi)固定去除困難。去除內(nèi)固定時避免蠻力牽拉，以免因瘢痕增生粘連導致骨折端周圍的血管、神經(jīng)因暴力牽拉造成損傷。需細致處理骨折端硬化及失活骨組織，以骨折端有新鮮血液滲出為佳。徹底打通髓腔，使髓腔有脂肪性血滲出。避免過多剝離骨膜致局部微循環(huán)遭到破壞，使骨折部位失去滋養(yǎng)，不利于術后骨折的愈合。

二次固定材料的選擇，對于不同骨折部位及骨折類型，選擇有所區(qū)別。對下肢骨干骨折首次選擇鋼板者，由于是一塊鋼板的偏心固定，因此其固定后牢靠性不足，骨折不愈合時有發(fā)生。部分醫(yī)師對此類不愈合的處理方法為取出鋼板，改用髓內(nèi)釘中心固定，并行斷端自體骨植骨。但繼續(xù)保留原固定鋼板，在原固定鋼板基礎上附加鋼板并植骨，也是常用治療方式。筆者此次納入的患者有1例采用附加鋼板治療，取得了臨床骨性愈合。見圖2。

圖2

二次翻修更換鎖定鋼板。鎖定鋼板可提供足夠穩(wěn)定、可靠的支撐力。因鎖定接骨板有與外固定支架相似的固定支撐原理，鎖定螺釘與固定板成角的鎖定模式，構成內(nèi)固定支架為骨折愈合提供支持力，減少局部應力集中、不均導致骨折不愈合及螺釘松脫及斷裂，其不需靠加壓固定增大接骨板與骨的摩擦力來獲得穩(wěn)定。同時，鎖定釘與板內(nèi)固定支架原理不需要板與骨的絕對貼附接觸，其點狀的固定接觸，可避免骨膜過多剝離，減輕骨折端血供破壞。

二次手術需徹底清除硬化失活骨質(zhì)，打通髓腔有新鮮血液滲出為佳，由于清除硬化骨質(zhì)及骨吸收，造成斷端的骨質(zhì)缺損。因此，植骨是必要的。對于植骨材料的選擇，同種異體骨、自體骨及二者聯(lián)合應用，均可起到有效促進骨愈合的作用，二者只存在愈合時間的不同，不存在效能上的差異。但自體骨仍被認為是最理想的植骨材料，常作為植骨的“金標準”被臨床醫(yī)師應用，可避免免疫排異，且自體骨攜帶大量成骨細胞、造血細胞，可有效促進骨生長。筆者治療的患者均采用自體骨，在隨訪的時間內(nèi)均達到骨性愈合。

結合筆者治療經(jīng)驗，對超過常規(guī)愈合時間仍未愈合的患者，應及時給予干預，促進其愈合。內(nèi)固定材料選擇上，應根據(jù)不愈合的類型、軟組織條件及是否存在感染等因素，選擇合適的固定材料。術后指導功能康復鍛煉，既能達到骨折的骨性愈合效果，也能獲得功能康復。