顱骨骨折損傷程度案例分析

楊玉書

呼和浩特市方正司法鑒定所，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000

顱骨作為保護(hù)腦組織的重要屏障，主要分為頭顱和面顱兩個(gè)部分。因?yàn)轱B骨位置特殊，所以撞擊傷、對(duì)沖傷、砍傷均可造成骨折，在實(shí)際鑒定中比較常見，有些特殊部位的骨折在一般的影像學(xué)檢查中很難被發(fā)現(xiàn)，容易漏診，可能對(duì)當(dāng)事人的權(quán)益有所損害。下面將從具體案例中進(jìn)行分析。

一、案例1

顳骨莖突位于莖突孔前方，乳突根部前內(nèi)側(cè)，為顳骨的組成部分，左、右各一，向前方突出，如喙?fàn)?，莖突末端位于頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈之間，與舌咽神經(jīng)接近，面神經(jīng)再起后方的莖突孔內(nèi)出路。引起位置隱蔽，在臨床中莖突骨折比較少見也容易漏診，直接因拳擊傷導(dǎo)致顳骨莖突骨折更為少見。

（一）簡(jiǎn)要案情

靳某，女，31歲。某日晚10時(shí)許，在停車場(chǎng)因停車問題與他人發(fā)生沖突，于站立位被他人打擊頭頂及右顳頜關(guān)節(jié)，傷后感頭暈、頸部疼痛，吞咽時(shí)異物感。到某人民醫(yī)院進(jìn)行頭部三維CT掃描顯示顳骨莖突骨折。

（二）法醫(yī)學(xué)鑒定檢查

被鑒定人神清語利，步入法醫(yī)室，查體合作。頸部頸托固定，查體右耳后無明顯異常，壓痛不明顯，局部無紅腫，自述吞咽時(shí)有異物感，右面部麻木，向右轉(zhuǎn)頭時(shí)感頸部疼痛。

審閱頭頸部三維CT影像示右側(cè)莖突可見折線，連續(xù)性中斷，折端移位不明顯，如圖1所示。

圖1 頭頸部三維CT影像

（三）查閱資料

莖突毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，莖突后方的莖突孔內(nèi)有面神經(jīng)出顱，舌咽神經(jīng)在莖突根部的內(nèi)側(cè)下行。莖突尖位于頸內(nèi)、外動(dòng)脈之間，其附近還有舌咽神經(jīng)、副神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、三叉神經(jīng)等。

顳骨莖突骨折常由于莖突過長(zhǎng)、過粗、過度或不夠向內(nèi)、向前傾斜（＞40°＜20°）［1］。莖突刺激咽壁、壓迫神經(jīng)或和血管，而出現(xiàn)如吞咽不適、異物感、咽痛、頸部疼痛（轉(zhuǎn)頭時(shí)加劇）、頭痛、視力下降、高血壓、面癱等癥狀［2］。

莖突周圍骨性結(jié)構(gòu)復(fù)雜，普通平片檢查時(shí)重疊較多，骨折不易被發(fā)現(xiàn)。CT橫斷面掃描不能顯示莖突全貌，僅靠觀察各層面上莖突點(diǎn)顯影的連續(xù)性判斷有無骨折，仍易發(fā)生漏診。螺旋CT三維表面覆蓋法（surface shading display SSD）及骨三維圖像重組，多軸面、多角度旋轉(zhuǎn)觀察可顯著降低莖突骨折漏診率［3］。

（四）案例分析

雖然顳骨莖突位置隱蔽，但當(dāng)顳頜關(guān)節(jié)和頭頂部遭受暴力打擊后根據(jù)生物學(xué)原理可以造成顳骨莖突骨折。本例被鑒定人在傷后自覺右面部麻木、頸部疼痛、吞咽異物感為莖突損傷刺激周圍神經(jīng)導(dǎo)致。而且被鑒定人僅有右面部麻木、頸部疼痛、吞咽異物感的癥狀與莖突骨折癥狀較輕不伴明顯移位、骨折片未壓迫周圍神經(jīng)有一定關(guān)系。

本案被鑒定人外傷史明確，傷后出現(xiàn)吞咽異物感、頸部疼痛、面部感覺麻木，癥狀明顯，三維CT清晰顯示顳骨莖突骨折，診斷明確。因?yàn)榍o突為顳骨的組成部分，可以依據(jù)《人體損傷程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》顱骨骨折條款對(duì)被鑒定人進(jìn)行損傷程度評(píng)定［4］。

二、案例2

（一）簡(jiǎn)要案情

李某，男，45歲，2018年1月4日被他人用磚頭致傷頭部，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片后立即前往上級(jí)醫(yī)院治療，診斷為右額顳頂創(chuàng)傷性硬膜下血腫，右顳葉局灶性大腦挫裂傷腦內(nèi)血腫，大腦鐮部創(chuàng)傷性硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左鼻骨骨折，雙側(cè)上頜骨額突、左側(cè)顴弓多發(fā)骨折，并手術(shù)治療后出院。受傷3個(gè)月后前來鑒定損傷程度。

（二）病歷資料

2018年1月5日住院病歷記載：

1.主訴：頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐10小時(shí)。

2.?？魄闆r：嗜睡，呼喚睜眼，問答合理，口齒清楚，呼吸平穩(wěn)，查體合作，左額顳部頭皮擦傷，腫脹，雙眼瞼無下垂，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射均靈敏，眼球活動(dòng)正常，無眼震，額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸抵抗，左上肢活動(dòng)受限，左肩部腫脹，余肢體可自主活動(dòng)，肌力及肌張力未見明顯異常，雙側(cè)針刺覺對(duì)稱，腱反射正常，雙側(cè)病理征陰性，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，胸廓外形對(duì)稱，擠壓試驗(yàn)（-）。

3.頭顱CT報(bào)告如圖2所示：右顳葉腦內(nèi)血腫，右額顳頂部硬膜下血腫，大腦鐮部硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，鼻竇炎，左側(cè)鼻骨及雙側(cè)上頜骨額突、左側(cè)顴弓多發(fā)骨折。

4.診斷：右額顳頂創(chuàng)傷性硬膜下血腫，右顳葉局灶性大腦挫裂傷腦內(nèi)血腫，大腦鐮部創(chuàng)傷性硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左鼻骨骨折，雙側(cè)上頜骨額突、左側(cè)顴弓多發(fā)骨折。

5.治療：2018年1月5日行右額顳頂硬膜下血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)；2018年1月31日行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。

（三）法醫(yī)學(xué)檢查

神清，對(duì)答切題，查體合作，右額顳頂可見切口痕，呈弧形，長(zhǎng)約29cm，已行顱骨修補(bǔ)術(shù)，雙瞳孔等大，直徑3mm，光反應(yīng)（+），眼動(dòng)自如，右鼻唇溝淺，四肢肌力正常。

術(shù)前頭顱CT如圖2所示：右顳葉見邊緣不清團(tuán)狀高密度影，其周圍亦見透亮，右顳內(nèi)板下呈弧狀高密度改變，縱裂池密度增高，右側(cè)腦室受壓，中線向?qū)?cè)移位。

圖 2 頭顱 CT 報(bào)告

鑒定時(shí)攝片頭顱CT如圖3所示右額顳頂骨缺損鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)后，右顳葉見片狀軟化影，內(nèi)板下見點(diǎn)狀積氣可為手術(shù)所致。左顴弓骨折，折處略凹陷，左上頜骨額突骨折，折處移位不明顯。

圖 3 顱骨修補(bǔ)術(shù)后頭顱 CT

（四）案例分析

被鑒定人傷后T37℃，P76次/分（規(guī)則），R18次/分（規(guī)則），BP127/81mmHg，嗜睡，呼喚睜眼，問答合理、口齒清楚，左顳部頭皮擦傷，腫脹，雙側(cè)無眼瞼下垂，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射均靈敏，眼球活動(dòng)正常，無眼震，額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，頸抵抗，四肢肌力正常、肌張力正常，生理反射存在、病理反射未引出。頭顱CT示右顳葉腦內(nèi)血腫，右額顳頂部硬膜下血腫，大腦鐮部硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，鼻竇炎，左側(cè)鼻骨及雙側(cè)上頜骨額突、左側(cè)顴弓多發(fā)骨折。

故雖然顱腦損傷較重，但生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查除頸抵抗及嗜睡外未見其他明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，分析認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)傷后癥狀和體征的依據(jù)不夠充分，未見有支持力強(qiáng)的癥狀和體征的依據(jù)（如：病理征陽性、肌力、肌張力改變、瞳孔變化等）。故不宜依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定為重傷［5］。

三、案例3

（一）簡(jiǎn)要案情

趙某，女，50歲，2016年12月26日8時(shí)20分許，發(fā)生車禍致傷頭部、胸部。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后出院。因肇事方涉嫌酒駕，公安機(jī)關(guān)委托鑒定損傷程度。

（二）病歷資料

2016年12月26日住院病歷記載：

1.主訴：車禍外傷后8小時(shí)伴頭暈、嘔吐。

2.專科情況：意識(shí)嗜睡狀態(tài)，精神萎靡，對(duì)答切題，查體合作。頭顱無畸形，額紋對(duì)稱存在，前額部皮膚擦傷，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱存在，左眼瞼皮膚擦傷，雙瞳孔等大等圓，約3.0mm，光反應(yīng)靈敏，頸軟，雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音正常，四肢可動(dòng)，四肢肌力約Ⅳ級(jí)，肌張力未及異常，生理反射存在，病理反射未引出。

3.輔助檢查顯示：左額部、右顳部硬膜下血腫，左額葉腦挫裂傷，左眶內(nèi)壁、下壁、鼻骨骨折，左側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇積液，頸椎退行性變，右第3、4前肋不全骨折不除外。

4.診斷：（1）急性顱腦損傷：雙額、右顳腦挫裂傷，左額、右顳硬膜下血腫，左額枕骨骨折，左額部頭皮挫裂傷；（2）右肺中葉局限性纖維化，右2～5前肋骨折；（3）雙眼鈍挫傷：左側(cè)眶內(nèi)壁、下壁骨折，左側(cè)眉弓處皮膚挫裂傷；（4）鼻骨骨折；（5）C2～5間盤疝；（6）肝內(nèi)多發(fā)囊腫。

（三）法醫(yī)學(xué)檢查

1.步入法醫(yī)室，神清語利，查體合作。頭顱無畸形，鼓腮示齒（-），面紋對(duì)稱，伸舌居中，雙眼活動(dòng)自如，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)（+），左眉中見縱行3.2cm、橫行2.1cm、線狀1.2cm外傷痕，四肢肌力、肌張力對(duì)稱正常。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，局部壓痛（±）。鼻外形正常，雙側(cè)鼻甲輕度水腫，鼻中隔偏曲。

2.肋骨三維CT-1148275：右2～5肋骨前段骨折，折端對(duì)位好。

3.頭顱CT如圖四所示：雙額葉見邊緣不清片狀低密度影，左額骨、左眶內(nèi)壁、左枕骨、鼻骨均見折線影，局部無下陷。

圖4 （頭顱CT）

（四）案例分析

相比較顱骨的損傷，面顱骨結(jié)構(gòu)凹凸不平，容易暴露，例如鼻骨、眶骨，下頜骨，在受到擊打或撞擊時(shí)容易受力，又因其本身比較薄弱，像眶內(nèi)壁、篩骨等，為了避免眼球器官的損傷，內(nèi)部擠壓就會(huì)造成其骨折。這可能是進(jìn)化的結(jié)果，因?yàn)楣钦塾笠纫暳p害愈后好的多得多。眼眶的骨折同時(shí)應(yīng)伴有眼部軟組織腫脹、內(nèi)直肌的增粗，而鼻骨骨折，會(huì)伴有鼻竇的積液，通常用這些軟組織的改變來判斷骨折的新舊程度。本例被鑒定人鼻骨、眶骨、額骨的骨折應(yīng)為直接撞擊導(dǎo)致，枕骨應(yīng)該是倒地時(shí)地面撞擊所為。但無論何種損傷機(jī)制，均與此次車禍有密不可分的因果關(guān)系。

鑒定時(shí)要結(jié)合損傷部位的特點(diǎn)結(jié)合愈后所導(dǎo)致的功能損害，嚴(yán)格比照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的相應(yīng)規(guī)定，對(duì)被鑒定人進(jìn)行合理的級(jí)別劃分。

四、結(jié)語

綜合以上3例所述，顱骨骨折在損傷程度評(píng)定中根據(jù)被鑒定人的情況不同［6］，很可能會(huì)對(duì)案件定性起到至關(guān)重要的作用，所以精確判斷骨折的部位、性質(zhì)對(duì)做出正確的鑒定意見十分重要。這十分考驗(yàn)醫(yī)療的技術(shù)水平，必要時(shí)可根據(jù)癥狀去推斷及進(jìn)一步確定。只有慎之又慎才能為辦案機(jī)關(guān)合理處理案情提供強(qiáng)有力的證據(jù)，為保護(hù)傷害與被害雙方的合法權(quán)益作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。