淺談肌電圖檢測(cè)的注意事項(xiàng)及體會(huì)

柳三鳳 黃志培 吳振斌 龔曉燕

泉州市正骨醫(yī)院肌電圖室 福建省泉州市 362000

肌電圖檢查在診斷及評(píng)估神經(jīng)和肌肉病變中起著非常關(guān)鍵的作用，是其他任何檢查不可替代的，也是臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查的一個(gè)延伸。它是一項(xiàng)操作非常嚴(yán)格，技術(shù)性、實(shí)踐性非常強(qiáng)的檢查，其結(jié)果的準(zhǔn)確與否直接與規(guī)范的操作方法和先進(jìn)的技術(shù)水平有關(guān)［1-2］。通常每位來(lái)做檢查的患者都需要肌電圖?？漆t(yī)生首先對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，初步制定需要檢查的神經(jīng)和肌肉，在檢查過(guò)程中，根據(jù)患者的所得數(shù)據(jù)必要時(shí)調(diào)整方案，這就要求檢查者除了具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和規(guī)范的操作外，還要有豐富的肌電圖檢查經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，這樣才不至于漏查和誤診［3］。目前，肌電圖檢查技術(shù)已經(jīng)被視為臨床神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生必備的一項(xiàng)基本技能。泉州市正骨醫(yī)院配有丹麥產(chǎn)Keypoint肌電四通道誘發(fā)電位儀一臺(tái)，自2013年3月運(yùn)行以來(lái)，利用該儀器檢查約8 000人次，現(xiàn)結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)淺談肌電圖檢查的要點(diǎn)和體會(huì)。

1.檢查的基本要求

對(duì)于每一個(gè)來(lái)做檢查的患者，沒(méi)有一個(gè)固定的模式。為了使檢查結(jié)果更加準(zhǔn)確和可靠，在檢查前應(yīng)該先進(jìn)行病史采集和常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查，取得初步診斷和鑒別診斷，以制定出對(duì)患者有針對(duì)性的檢查計(jì)劃［4］。

2. 檢查前與患者的溝通

檢測(cè)之前先和患者溝通肌電圖檢測(cè)的過(guò)程、目的，刺激時(shí)有哪些不適感，需要患者做哪些配合等，協(xié)助患者放松心情，盡量避免患者恐懼、緊張心理［4］。幫助擺放體位，充分暴露所需檢測(cè)的肢體，檢測(cè)個(gè)別神經(jīng)或肌肉時(shí)，需要患者采取特殊的體位，注意保暖和保護(hù)患者的隱私。行神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)試時(shí)，電流應(yīng)從小劑量（0～100 mA）開(kāi)始，刺激開(kāi)始時(shí)患者會(huì)有不適感，待其適應(yīng)后再小劑量增加刺激量直至出現(xiàn)可采集波形。針極肌電圖檢查時(shí)，常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，使用一次性針極，進(jìn)針前需再次告知患者，選好肌肉進(jìn)針時(shí)要快、準(zhǔn)，盡量減輕患者的痛苦。

3. 檢查時(shí)的溝通

(1)檢查時(shí)對(duì)待患者應(yīng)像親人一樣，語(yǔ)言文明、舉止端莊，態(tài)度和藹，語(yǔ)言溫和、體貼，讓患者信任醫(yī)生，且有安全感、受尊重感，必要時(shí)可讓家屬在一旁陪同安慰，使患者充分放松。

(2) 檢查時(shí)向患者告知檢查過(guò)程，以減輕患者的擔(dān)心。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查時(shí)先用小劑量的電流開(kāi)始刺激，刺激神經(jīng)誘發(fā)出動(dòng)作電位時(shí)，必要時(shí)逐漸加大刺激量，當(dāng)電流量逐漸加大時(shí)會(huì)引起輕微刺痛。肌電圖扎針前指導(dǎo)患者做輕收縮和重收縮的指導(dǎo)配合，盡量減輕檢查時(shí)的不適。進(jìn)針前應(yīng)準(zhǔn)確選擇肌肉的進(jìn)針點(diǎn)快速進(jìn)針，進(jìn)針后待電腦顯示的基線平穩(wěn)后查看是否有異常電位，并多點(diǎn)探測(cè)，多點(diǎn)探測(cè)時(shí)針需退到皮下再進(jìn)針，肌肉探測(cè)完畢后需及時(shí)拔針并止血［5］。

4. 檢查結(jié)束后的護(hù)理

檢查后需注意再次查看針眼部位是否滲血，對(duì)于凝血機(jī)制差的患者要適當(dāng)延長(zhǎng)局部壓迫時(shí)間。清理在皮膚上畫(huà)出的標(biāo)記點(diǎn)。協(xié)助患者整理好衣物，臥床檢查的患者需緩慢起身，以免因不適而跌倒，對(duì)于不能行走者，可用輪椅或平車(chē)協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)。

5. 神經(jīng)傳導(dǎo)檢查注意事項(xiàng)［6-7］

先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查，可以讓檢查者初步了解神經(jīng)的走行，應(yīng)該在哪里進(jìn)行刺激，以及電流強(qiáng)度需要多大等，并且也可以就神經(jīng)正常與否提供部分信息。每條神經(jīng)末端潛伏時(shí)的測(cè)量都是基于某一固定的距離，有條件的醫(yī)院每一實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)該在自己實(shí)驗(yàn)室特定的條件下（包括距離、肢體溫度、測(cè)量方法、儀器類型）來(lái)制定出自己實(shí)驗(yàn)室的正常值。除此以外，還應(yīng)該注意以下技術(shù)方面的問(wèn)題。

(1) 記錄電極位置需準(zhǔn)確地放在肌腹上，檢查者需知曉具體的刺激位置及所需的電流強(qiáng)度。刺激位置及記錄位置偏差會(huì)出現(xiàn)動(dòng)作電位波幅過(guò)低，影響數(shù)據(jù)分析，所以在檢查時(shí)根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整記錄電極和刺激的位置，以取得最大的波幅。當(dāng)局部所需檢測(cè)的肌肉萎縮明顯時(shí)，可用針電極記錄。

(2) 觀察肌肉動(dòng)作電位波形時(shí)，其起始波一定是負(fù)相波即波形是向上起始的，說(shuō)明記錄電極位置準(zhǔn)確即在肌腹上，否則就會(huì)在動(dòng)作電位的主波前出現(xiàn)一個(gè)小的正相波。

(3) 電流從0 mA開(kāi)始，以每次5～10 mA的幅度增加，當(dāng)電流增加到復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的大小不再增加時(shí)，波形便可采集。但也要注意刺激強(qiáng)度過(guò)強(qiáng)會(huì)影響到鄰近神經(jīng)，通過(guò)容積傳導(dǎo)效應(yīng)記錄到別的肌肉的動(dòng)作電位，使得肌肉動(dòng)作電位之前有一個(gè)小的正相波。

(4) 檢查中當(dāng)發(fā)現(xiàn)近端有神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯時(shí)，一定要排除技術(shù)因素，如近端刺激量不夠、遠(yuǎn)端刺激過(guò)強(qiáng)或刺激位置不準(zhǔn)確等因素。

6. 感覺(jué)神經(jīng)檢查注意點(diǎn)

(1) 首先在技術(shù)上它比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查要求更高，檢查更困難，感覺(jué)神經(jīng)檢查很敏感，局部皮膚不干凈或患者不能完全放松，都可導(dǎo)致基線不穩(wěn)，很難采集波形。所以，在檢查之前要清潔局部皮膚，讓患者完全放松。另外，可使用和皮膚接觸表面積比較貼合的地線，以減少刺激偽跡和背景噪聲。

(2) 感覺(jué)神經(jīng)興奮閾值低，選擇合適的電流，刺激強(qiáng)度不可過(guò)大。

(3) 由于各種生理上的變化如肢體水腫、局部皮膚增厚、肥胖和年齡等因素，使感覺(jué)神經(jīng)電位有時(shí)很難采集。所以，在診斷時(shí)要將這些因素考慮在內(nèi)。

(4) 任何年齡段當(dāng)單側(cè)感覺(jué)神經(jīng)電位消失時(shí)，則認(rèn)為是異常，但對(duì)于60歲以上者，雙側(cè)腓淺神經(jīng)感覺(jué)電位可以引不出。

7. 針極檢查注意事項(xiàng)

(1) 如果發(fā)現(xiàn)患者可能難以接受或完成全部的針肌電圖檢查，則應(yīng)首先檢查最重要的肌肉。檢測(cè)前，要對(duì)患者解釋檢查過(guò)程，以減輕患者的擔(dān)心。根據(jù)解剖標(biāo)志定位肌肉，在肌肉收縮時(shí)觸診肌肉，囑患者放松肌肉，將針扎插入放松的肌肉中。一般來(lái)說(shuō)，比較表淺的肌肉位置好確定，但位置較深的肌肉定位較困難，此時(shí)應(yīng)該讓患者做一些能夠激活此肌肉的動(dòng)作，來(lái)確定針是否扎在所要檢查的肌肉上［8］。

(2) 通常檢查時(shí)需要檢查肌肉不同深度、多點(diǎn)探測(cè)，但在每一次重新插入時(shí)，最好把針退到皮下再進(jìn)不同點(diǎn)，以減少進(jìn)針疼痛給患者帶來(lái)痛苦。

(3) 當(dāng)要觀察運(yùn)動(dòng)單位電位形態(tài)時(shí)，需要讓患者輕微肌肉收縮，多點(diǎn)探測(cè)輕收縮時(shí)采集不同形態(tài)的運(yùn)動(dòng)單位，大力收縮時(shí)檢查者要給所檢查肌肉適當(dāng)?shù)牡挚沽α?，?lái)了解患者主動(dòng)募集情況。

(4) 要重點(diǎn)觀察那些距離針電極很近的運(yùn)動(dòng)單位電位的形態(tài)，通常它們上升時(shí)間很短，聲音聽(tīng)起來(lái)清脆，而那些聽(tīng)起來(lái)聲音很鈍、很遙遠(yuǎn)、上升時(shí)間很長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)單位電位則距離針電極很遠(yuǎn)，需要調(diào)整針電極。檢查插入電活動(dòng)和異常自發(fā)點(diǎn)位的觀察。輕收縮時(shí)觀察運(yùn)動(dòng)單位電位形態(tài)、時(shí)程、波幅和發(fā)放頻率，大力收縮時(shí)觀察運(yùn)動(dòng)單位電位募集類型。

8. 肌電圖報(bào)告

通常肌電圖報(bào)告分為兩部分，一部分是表格式，另一部分是敘述式。在表格式部分里，主要是將神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果以數(shù)字形式按照不同的神經(jīng)陳列出來(lái)，包括所檢查神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)傳導(dǎo)潛伏期、波幅和傳導(dǎo)速度、F波潛伏時(shí)。另外也要將所檢查肌肉反映在報(bào)告上，包括自發(fā)電位、肌肉動(dòng)作電位時(shí)程、波幅、募集情況。接下來(lái)就是肌電圖醫(yī)生對(duì)檢查結(jié)果的印象即敘述性結(jié)論，報(bào)告需寫(xiě)得簡(jiǎn)明易懂，并且符合臨床醫(yī)生的要求，盡量要寫(xiě)出對(duì)臨床有幫助的結(jié)論，以達(dá)到醫(yī)生讓患者作此項(xiàng)檢查的目的，為診斷提供更有力的佐證。由于電生理檢查很敏感，有時(shí)很輕或亞臨床異常就可以表現(xiàn)在神經(jīng)傳導(dǎo)或肌電圖上，也就是說(shuō)其正常變化范圍比較大，而且又受很多生理因素如年齡、溫度、身高等影響。所以，當(dāng)臨床查體正常的患者出現(xiàn)神經(jīng)電生理異常時(shí)，要看是否有這些生理因素的影響，并要結(jié)合臨床檢查和病史來(lái)做出判斷［9-10］。

總之，肌電圖檢查可對(duì)神經(jīng)肌肉疾病以及神經(jīng)損傷后的診斷都有極大的幫助，使得臨床醫(yī)生在治療之前對(duì)神經(jīng)肌肉的病損有非常精準(zhǔn)的了解和掌握［11］。所以肌電圖檢查應(yīng)該盡可能有目的性，結(jié)果也應(yīng)該盡可能為臨床醫(yī)生提供更多的幫助。如果由于患者不能很好配合或患者不能忍受這項(xiàng)檢查，而導(dǎo)致肌電圖結(jié)果不滿意時(shí)，也需要在報(bào)告中說(shuō)明。如雙腓淺神經(jīng)感覺(jué)電位消失，不能認(rèn)為是異常，而要結(jié)合患者臨床上的具體情況［11］。