耳道異物取出術(shù)后周圍性面癱醫(yī)療損害鑒定1 例

慕敬，高煒

南京東南司法鑒定中心，江蘇 南京210000

1 案 例

1.1 簡要案情和病史摘要

周某，女，66 歲，某年2 月8 日因“右耳耳鳴伴聽力下降2～3 年，病情逐漸加重約1 年”至某縣人民醫(yī)院就診。查體：右側(cè)外耳道被耵聹栓塞致外耳道口、外耳道及鼓膜情況視不清。為進(jìn)一步查清病情，行頭顱CT 檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，診斷為耳鳴，予行耳道異物取出術(shù)。取耵聹時(shí)耵聹鉤尖端朝向耵聹，取出過程中患者感到疼痛，后有少許滲血，遂停止操作。隨后患者出現(xiàn)右側(cè)面部短暫麻木，繼之出現(xiàn)右側(cè)口角歪斜，考慮為一過性面癱，予消毒并觀察約20 min 后未好轉(zhuǎn)，遂予住院進(jìn)一步治療。入院查體：右側(cè)額紋變淺，右側(cè)眼瞼閉合不全，雙眼球活動(dòng)自如，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)口角向左歪斜，伸舌居中，咽反射存在。初步診斷為周圍性面神經(jīng)麻痹。入院后予激素抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及理療、康復(fù)等治療。2 月15 日，患者右側(cè)眼瞼閉合不全較前稍減輕，口角歪斜同前，無面部麻木。當(dāng)日告知患者目前耳內(nèi)是否為耵聹仍不明確，有膽脂瘤及其他可能（暫不明確），建議至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查明確診斷，否則可能延誤診斷及治療，導(dǎo)致病情加重。患者家屬認(rèn)為患者的面神經(jīng)麻痹系醫(yī)方掏耵聹所致，拒絕至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。2 月17 日乳突CT示：右側(cè)外耳道擴(kuò)大伴軟組織增厚。3 月11 日耳內(nèi)窺鏡檢查示：右側(cè)外耳道見霉菌生長，外耳道內(nèi)肉芽生長，見膿性分泌物。再次告知患者因耳道異物取出術(shù)過程中發(fā)生面癱，考慮原因?yàn)閾p傷性，并多次建議患者及家屬至上級(jí)醫(yī)院就診以明確診斷，患者及家屬拒絕。經(jīng)繼續(xù)治療，患者右側(cè)周圍性面癱較前有所好轉(zhuǎn)，再次建議至上級(jí)醫(yī)院就診，患者及家屬表示同意。

同年3 月13 日，周某因“右側(cè)面癱1 個(gè)月余”至某省人民醫(yī)院就診。查體：右側(cè)外耳道后壁破壞，骨質(zhì)缺損，乳突腔內(nèi)見肉芽樣物，鼓膜不見，右側(cè)額紋變淺，右眼閉目有縫隙但可遮蓋住角膜，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左側(cè)偏斜。肌電圖檢查提示右側(cè)面神經(jīng)受損。診斷：面神經(jīng)功能障礙，外耳道炎，乳突炎。周某返回某縣人民醫(yī)院繼續(xù)治療。4月18日耳內(nèi)窺鏡檢查示：右側(cè)外耳道充血，見黏性分泌物及肉芽樣物。4 月22 日患者出院。出院情況：右側(cè)眼瞼閉合不全較前減輕，口角歪斜稍好轉(zhuǎn)。

1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

體格檢查：右側(cè)額紋變淺，右側(cè)眼瞼不能完全閉合，伸舌無偏斜，示齒時(shí)口角稍向左側(cè)偏斜，鼓腮尚可；右側(cè)外耳道內(nèi)分泌物多，后上壁有骨質(zhì)破壞，中耳腔內(nèi)可見肉芽生長及脫落上皮。

閱片所見：某年2 月8 日頭顱CT 片提示右側(cè)外耳道后壁破壞，骨質(zhì)部分缺損；2 月17 日乳突CT 片提示右側(cè)面神經(jīng)骨管部分缺損，聽小骨有破壞，不連續(xù)。

1.3 鑒定意見

某縣人民醫(yī)院在對(duì)周某的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)行為與周某周圍性面癱的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，其原因力大小為次要原因。

2 討論

2.1 關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系

根據(jù)患者某年2 月8 日就診時(shí)的病史和癥狀，醫(yī)方給予頭顱CT 檢查符合診療原則，但醫(yī)方未能仔細(xì)審閱患者的頭顱CT 片，亦未行聽力學(xué)檢查或顳骨CT進(jìn)一步明確病因，即予行耵聹鉤取出“耵聹”這一操作不夠謹(jǐn)慎。鑒定時(shí)復(fù)閱患者治療前的頭顱CT 片，提示其右側(cè)外耳道后壁破壞、骨質(zhì)部分缺損，說明患者在醫(yī)方治療前即已存在耳部的基礎(chǔ)病變，并非普通的耳道耵聹栓塞。醫(yī)方對(duì)患者存在的病變未能充分認(rèn)識(shí)，對(duì)存在該病變的患者行耳道異物取出術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估不足，亦未能將該治療風(fēng)險(xiǎn)告知患者，存在過錯(cuò)?；颊叱霈F(xiàn)面癱癥狀后，醫(yī)方予收入院治療，并建議至上級(jí)醫(yī)院就診，此時(shí)的處理符合醫(yī)療原則。

根據(jù)患者2 月8 日、2 月17 日的影像學(xué)資料，結(jié)合后續(xù)至上級(jí)醫(yī)院就診的資料，該患者在醫(yī)方治療前即已存在耳部的基礎(chǔ)病變，較符合外耳道膽脂瘤的臨床特點(diǎn)[1]。外耳道膽脂瘤是由外耳道皮膚脫屑、膽固醇結(jié)晶堆積、上皮包裹等形成的囊狀團(tuán)塊，其并非真正的瘤體[2]。肉眼觀外耳道膽脂瘤與耳道耵聹類似，常堵塞于外耳道骨部。根據(jù)病史、臨床癥狀以及外耳道特征性的白色膽脂瘤團(tuán)塊可對(duì)該病作出診斷，取膽脂瘤組織送病理學(xué)檢驗(yàn)即可確診。

耳道膽脂瘤早期一般無明顯不適，體積較大時(shí)，可引起耳堵塞感、耳鳴、聽力下降等癥狀，巨大的外耳道膽脂瘤可破壞外耳道骨壁，侵犯乳突及上鼓室，并發(fā)膽脂瘤型中耳乳突炎，該病變進(jìn)一步擴(kuò)展或手術(shù)操作刺激等均可導(dǎo)致面神經(jīng)損傷，從而引起周圍性面癱[3-4]。對(duì)于無合并感染的膽脂瘤，可用器械去除或行外耳道沖洗去除。對(duì)于感染嚴(yán)重、取出困難者，則需在全麻內(nèi)鏡或顯微鏡輔助下行手術(shù)治療，根據(jù)膽脂瘤局部破壞的程度選擇合適的手術(shù)方式[1]。本例患者的膽脂瘤已侵及中耳，面神經(jīng)骨管部分缺損，提示膽脂瘤巨大且已累及面神經(jīng)[5]，直接用器械無法去除，而醫(yī)方在無任何措施的情況下，行耳道異物取出術(shù)，術(shù)中操作無法避免刺激、牽拉所受累的面神經(jīng)，導(dǎo)致面神經(jīng)損傷。

綜上所述，本例患者面癱的發(fā)生考慮系在自身存在耳部病變的基礎(chǔ)上，因醫(yī)方行耳道異物取出術(shù)治療，刺激、牽拉面神經(jīng)所致?；颊吣壳暗臓顩r主要與其自身病變有關(guān)，但醫(yī)方在治療前對(duì)患者存在的耳部病變未能正確診斷，對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估不足，進(jìn)而導(dǎo)致未能在治療前告知患者相關(guān)的治療風(fēng)險(xiǎn)，故與患者因接受治療而引發(fā)面癱的后果之間亦存在一定的因果關(guān)系。鑒于耳道膽脂瘤在臨床上相對(duì)少見，基層醫(yī)生對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，基層醫(yī)院未設(shè)置相對(duì)專業(yè)的耳鼻喉科，且檢查設(shè)備落后，遇到該種耳部病變一般很難考慮到系耳道膽脂瘤。另外，該疾病如不治療，病變進(jìn)一步加重也有導(dǎo)致面神經(jīng)損傷、周圍性面癱的可能；若治療，仍必須先行外耳道清理，仍有刺激牽拉導(dǎo)致面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，加之在面癱發(fā)生早期，醫(yī)方曾建議患者及時(shí)至上級(jí)醫(yī)院就診，但患方多次拒絕，客觀上也影響了其面癱的有效治療。故綜合分析認(rèn)為，醫(yī)方醫(yī)療行為中存在的過錯(cuò)與患者周某周圍性面癱的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，其原因力大小為次要原因。

2.2 體會(huì)

目前，部分醫(yī)療損害案件系醫(yī)生在治療前未能仔細(xì)查閱患者的相關(guān)檢查結(jié)果，導(dǎo)致無法充分認(rèn)識(shí)到相關(guān)疾病及治療風(fēng)險(xiǎn)并告知患者及家屬，使患方對(duì)自身疾病的復(fù)雜性不能得到充分的認(rèn)識(shí)，在治療后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)亦不能接受，從而導(dǎo)致醫(yī)療損害案件的發(fā)生。臨床工作者在診療過程中應(yīng)對(duì)患者的病情有充分、全面的認(rèn)識(shí)，預(yù)估可能出現(xiàn)的治療風(fēng)險(xiǎn)，并將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)充分告知患者，履行預(yù)見與防范及告知義務(wù)[6]，可避免一些不必要的醫(yī)療糾紛。另外，本案既存在患者疾病復(fù)雜等自身因素，也存在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平有限的客觀因素，還存在醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)因素，在對(duì)此類案件進(jìn)行因果關(guān)系及原因力分析時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面考慮各種因素，盡可能出具客觀、公平的鑒定意見。