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    耳道異物取出術(shù)后周圍性面癱醫(yī)療損害鑒定1 例

    2022-11-22 22:03:12慕敬高煒
    法醫(yī)學(xué)雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)院

    慕敬,高煒

    南京東南司法鑒定中心,江蘇 南京210000

    1 案 例

    1.1 簡(jiǎn)要案情和病史摘要

    周某,女,66 歲,某年2 月8 日因“右耳耳鳴伴聽力下降2~3 年,病情逐漸加重約1 年”至某縣人民醫(yī)院就診。查體:右側(cè)外耳道被耵聹栓塞致外耳道口、外耳道及鼓膜情況視不清。為進(jìn)一步查清病情,行頭顱CT 檢查,未發(fā)現(xiàn)異常,診斷為耳鳴,予行耳道異物取出術(shù)。取耵聹時(shí)耵聹鉤尖端朝向耵聹,取出過(guò)程中患者感到疼痛,后有少許滲血,遂停止操作。隨后患者出現(xiàn)右側(cè)面部短暫麻木,繼之出現(xiàn)右側(cè)口角歪斜,考慮為一過(guò)性面癱,予消毒并觀察約20 min 后未好轉(zhuǎn),遂予住院進(jìn)一步治療。入院查體:右側(cè)額紋變淺,右側(cè)眼瞼閉合不全,雙眼球活動(dòng)自如,右側(cè)鼻唇溝變淺,右側(cè)口角向左歪斜,伸舌居中,咽反射存在。初步診斷為周圍性面神經(jīng)麻痹。入院后予激素抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及理療、康復(fù)等治療。2 月15 日,患者右側(cè)眼瞼閉合不全較前稍減輕,口角歪斜同前,無(wú)面部麻木。當(dāng)日告知患者目前耳內(nèi)是否為耵聹仍不明確,有膽脂瘤及其他可能(暫不明確),建議至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查明確診斷,否則可能延誤診斷及治療,導(dǎo)致病情加重?;颊呒覍僬J(rèn)為患者的面神經(jīng)麻痹系醫(yī)方掏耵聹所致,拒絕至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。2 月17 日乳突CT示:右側(cè)外耳道擴(kuò)大伴軟組織增厚。3 月11 日耳內(nèi)窺鏡檢查示:右側(cè)外耳道見霉菌生長(zhǎng),外耳道內(nèi)肉芽生長(zhǎng),見膿性分泌物。再次告知患者因耳道異物取出術(shù)過(guò)程中發(fā)生面癱,考慮原因?yàn)閾p傷性,并多次建議患者及家屬至上級(jí)醫(yī)院就診以明確診斷,患者及家屬拒絕。經(jīng)繼續(xù)治療,患者右側(cè)周圍性面癱較前有所好轉(zhuǎn),再次建議至上級(jí)醫(yī)院就診,患者及家屬表示同意。

    同年3 月13 日,周某因“右側(cè)面癱1 個(gè)月余”至某省人民醫(yī)院就診。查體:右側(cè)外耳道后壁破壞,骨質(zhì)缺損,乳突腔內(nèi)見肉芽樣物,鼓膜不見,右側(cè)額紋變淺,右眼閉目有縫隙但可遮蓋住角膜,右側(cè)鼻唇溝變淺,口角向左側(cè)偏斜。肌電圖檢查提示右側(cè)面神經(jīng)受損。診斷:面神經(jīng)功能障礙,外耳道炎,乳突炎。周某返回某縣人民醫(yī)院繼續(xù)治療。4月18日耳內(nèi)窺鏡檢查示:右側(cè)外耳道充血,見黏性分泌物及肉芽樣物。4 月22 日患者出院。出院情況:右側(cè)眼瞼閉合不全較前減輕,口角歪斜稍好轉(zhuǎn)。

    1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

    體格檢查:右側(cè)額紋變淺,右側(cè)眼瞼不能完全閉合,伸舌無(wú)偏斜,示齒時(shí)口角稍向左側(cè)偏斜,鼓腮尚可;右側(cè)外耳道內(nèi)分泌物多,后上壁有骨質(zhì)破壞,中耳腔內(nèi)可見肉芽生長(zhǎng)及脫落上皮。

    閱片所見:某年2 月8 日頭顱CT 片提示右側(cè)外耳道后壁破壞,骨質(zhì)部分缺損;2 月17 日乳突CT 片提示右側(cè)面神經(jīng)骨管部分缺損,聽小骨有破壞,不連續(xù)。

    1.3 鑒定意見

    某縣人民醫(yī)院在對(duì)周某的診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò),該過(guò)錯(cuò)行為與周某周圍性面癱的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系,其原因力大小為次要原因。

    2 討論

    2.1 關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系

    根據(jù)患者某年2 月8 日就診時(shí)的病史和癥狀,醫(yī)方給予頭顱CT 檢查符合診療原則,但醫(yī)方未能仔細(xì)審閱患者的頭顱CT 片,亦未行聽力學(xué)檢查或顳骨CT進(jìn)一步明確病因,即予行耵聹鉤取出“耵聹”這一操作不夠謹(jǐn)慎。鑒定時(shí)復(fù)閱患者治療前的頭顱CT 片,提示其右側(cè)外耳道后壁破壞、骨質(zhì)部分缺損,說(shuō)明患者在醫(yī)方治療前即已存在耳部的基礎(chǔ)病變,并非普通的耳道耵聹栓塞。醫(yī)方對(duì)患者存在的病變未能充分認(rèn)識(shí),對(duì)存在該病變的患者行耳道異物取出術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估不足,亦未能將該治療風(fēng)險(xiǎn)告知患者,存在過(guò)錯(cuò)?;颊叱霈F(xiàn)面癱癥狀后,醫(yī)方予收入院治療,并建議至上級(jí)醫(yī)院就診,此時(shí)的處理符合醫(yī)療原則。

    根據(jù)患者2 月8 日、2 月17 日的影像學(xué)資料,結(jié)合后續(xù)至上級(jí)醫(yī)院就診的資料,該患者在醫(yī)方治療前即已存在耳部的基礎(chǔ)病變,較符合外耳道膽脂瘤的臨床特點(diǎn)[1]。外耳道膽脂瘤是由外耳道皮膚脫屑、膽固醇結(jié)晶堆積、上皮包裹等形成的囊狀團(tuán)塊,其并非真正的瘤體[2]。肉眼觀外耳道膽脂瘤與耳道耵聹類似,常堵塞于外耳道骨部。根據(jù)病史、臨床癥狀以及外耳道特征性的白色膽脂瘤團(tuán)塊可對(duì)該病作出診斷,取膽脂瘤組織送病理學(xué)檢驗(yàn)即可確診。

    耳道膽脂瘤早期一般無(wú)明顯不適,體積較大時(shí),可引起耳堵塞感、耳鳴、聽力下降等癥狀,巨大的外耳道膽脂瘤可破壞外耳道骨壁,侵犯乳突及上鼓室,并發(fā)膽脂瘤型中耳乳突炎,該病變進(jìn)一步擴(kuò)展或手術(shù)操作刺激等均可導(dǎo)致面神經(jīng)損傷,從而引起周圍性面癱[3-4]。對(duì)于無(wú)合并感染的膽脂瘤,可用器械去除或行外耳道沖洗去除。對(duì)于感染嚴(yán)重、取出困難者,則需在全麻內(nèi)鏡或顯微鏡輔助下行手術(shù)治療,根據(jù)膽脂瘤局部破壞的程度選擇合適的手術(shù)方式[1]。本例患者的膽脂瘤已侵及中耳,面神經(jīng)骨管部分缺損,提示膽脂瘤巨大且已累及面神經(jīng)[5],直接用器械無(wú)法去除,而醫(yī)方在無(wú)任何措施的情況下,行耳道異物取出術(shù),術(shù)中操作無(wú)法避免刺激、牽拉所受累的面神經(jīng),導(dǎo)致面神經(jīng)損傷。

    綜上所述,本例患者面癱的發(fā)生考慮系在自身存在耳部病變的基礎(chǔ)上,因醫(yī)方行耳道異物取出術(shù)治療,刺激、牽拉面神經(jīng)所致?;颊吣壳暗臓顩r主要與其自身病變有關(guān),但醫(yī)方在治療前對(duì)患者存在的耳部病變未能正確診斷,對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估不足,進(jìn)而導(dǎo)致未能在治療前告知患者相關(guān)的治療風(fēng)險(xiǎn),故與患者因接受治療而引發(fā)面癱的后果之間亦存在一定的因果關(guān)系。鑒于耳道膽脂瘤在臨床上相對(duì)少見,基層醫(yī)生對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí),基層醫(yī)院未設(shè)置相對(duì)專業(yè)的耳鼻喉科,且檢查設(shè)備落后,遇到該種耳部病變一般很難考慮到系耳道膽脂瘤。另外,該疾病如不治療,病變進(jìn)一步加重也有導(dǎo)致面神經(jīng)損傷、周圍性面癱的可能;若治療,仍必須先行外耳道清理,仍有刺激牽拉導(dǎo)致面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),加之在面癱發(fā)生早期,醫(yī)方曾建議患者及時(shí)至上級(jí)醫(yī)院就診,但患方多次拒絕,客觀上也影響了其面癱的有效治療。故綜合分析認(rèn)為,醫(yī)方醫(yī)療行為中存在的過(guò)錯(cuò)與患者周某周圍性面癱的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系,其原因力大小為次要原因。

    2.2 體會(huì)

    目前,部分醫(yī)療損害案件系醫(yī)生在治療前未能仔細(xì)查閱患者的相關(guān)檢查結(jié)果,導(dǎo)致無(wú)法充分認(rèn)識(shí)到相關(guān)疾病及治療風(fēng)險(xiǎn)并告知患者及家屬,使患方對(duì)自身疾病的復(fù)雜性不能得到充分的認(rèn)識(shí),在治療后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)亦不能接受,從而導(dǎo)致醫(yī)療損害案件的發(fā)生。臨床工作者在診療過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者的病情有充分、全面的認(rèn)識(shí),預(yù)估可能出現(xiàn)的治療風(fēng)險(xiǎn),并將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)充分告知患者,履行預(yù)見與防范及告知義務(wù)[6],可避免一些不必要的醫(yī)療糾紛。另外,本案既存在患者疾病復(fù)雜等自身因素,也存在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平有限的客觀因素,還存在醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)因素,在對(duì)此類案件進(jìn)行因果關(guān)系及原因力分析時(shí),應(yīng)當(dāng)全面考慮各種因素,盡可能出具客觀、公平的鑒定意見。

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