《醫(yī)療損害司法鑒定指南》與《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定規(guī)則》的比較

程子惠，張路，王亮，張傑，孔令杰，于龍，何頌躍

北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心，北京100062

20 世紀(jì)90 年代就出現(xiàn)了對(duì)“醫(yī)療損害”進(jìn)行相關(guān)研究的論文[1]。云南省政府1998 年制定《云南省醫(yī)療損害事件處理規(guī)定》時(shí)使用了“醫(yī)療損害”這一表述。然而，在過去相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療糾紛相關(guān)的民事訴訟案件中，“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”和“醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定”之爭(zhēng)始終是法庭審判糾結(jié)的主要問題之一；如何適用法律、啟動(dòng)何種鑒定模式以及如何進(jìn)行實(shí)質(zhì)性損害賠償，也成為學(xué)術(shù)界、醫(yī)療界和審判實(shí)務(wù)領(lǐng)域中熱門和難以統(tǒng)一的話題[2-4]。2004 年，最高人民法院在重慶召開了醫(yī)療損害賠償案件司法鑒定研討會(huì)，對(duì)規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)療損害案件中的司法鑒定程序和要求進(jìn)行了實(shí)質(zhì)性探討并起草了相關(guān)文件[5]。隨著我國(guó)司法鑒定體制的改革和《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》）中專門確定“醫(yī)療損害責(zé)任”的法律概念后，“醫(yī)療損害”已經(jīng)逐步取代“醫(yī)療事故”和“醫(yī)療過錯(cuò)”的表述，醫(yī)療損害技術(shù)鑒定也成為醫(yī)學(xué)界和司法鑒定界共同使用的稱謂，中華醫(yī)學(xué)會(huì)和司法部相繼頒布了規(guī)范各自行業(yè)開展醫(yī)療損害的鑒定規(guī)則。因此，本文對(duì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定規(guī)則》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)則》）和司法部制定的《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）進(jìn)行比較，以期能對(duì)全面、準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的專業(yè)本質(zhì)和不同程序差異起到一定的學(xué)術(shù)探討作用。

1 關(guān)于“醫(yī)療損害”的概念和鑒定內(nèi)容

1.1 “醫(yī)療損害”概念的提出

“醫(yī)療損害”的概念可以說是從既往醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療過失（包括醫(yī)療疏忽）、醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療意外、醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療侵權(quán)等眾多名稱發(fā)展演變而來，并且成為對(duì)這些既往稱呼的統(tǒng)一的、規(guī)范性法律言語(yǔ)。雖然學(xué)術(shù)界最早提出“醫(yī)療損害”概念的確切時(shí)間不詳，但根據(jù)文獻(xiàn)[6]可知，1998 年9 月11 日云南省人民政府第8 次常務(wù)會(huì)議討論并通過的我國(guó)首部以地方政府令形式頒布的法律性文件《云南省醫(yī)療損害事件處理規(guī)定》（1999 年1 月1 日起施行）中首次提到了“醫(yī)療損害”，該規(guī)定指出，醫(yī)療損害事件包括3 種情形，即醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療意外。

1999 年11 月5 日瀘州市中級(jí)人民法院審判委員會(huì)第183 次會(huì)議討論通過的《審理醫(yī)療損害賠償案件的若干意見（試行）》明確指出，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)和法庭科學(xué)技術(shù)鑒定所對(duì)醫(yī)療損害因果關(guān)系的鑒定結(jié)論均為訴訟證據(jù)，兩者沒有經(jīng)別之分、證明力大小之分，具體采信何種鑒定意見作定案證據(jù)，由法庭根據(jù)案件事實(shí)予以決定。

“醫(yī)療損害”的概念一經(jīng)提出，迅速得到全國(guó)醫(yī)療界、法學(xué)界和審判實(shí)務(wù)界的關(guān)注、討論和研究，在理論界和實(shí)務(wù)界都產(chǎn)生了重要影響。

1.2 “醫(yī)療損害”概念的確立

學(xué)術(shù)界對(duì)“醫(yī)療損害”概念的研究，以學(xué)者龔賽紅在其2001 年出版的專著中對(duì)“醫(yī)療損害”概念的解說最具代表性[7]。她認(rèn)為，所謂醫(yī)療損害，是指在診療護(hù)理過程中醫(yī)療行為所引起的對(duì)患者不利的后果和事實(shí)，即因醫(yī)療行為對(duì)患者造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、肉體痛苦和精神痛苦，以及患者隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)的侵害。所以，醫(yī)療損害既包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)等醫(yī)療過失給患者造成的不良后果，也包括醫(yī)療意外、并發(fā)癥以及患方不配合為主要原因所造成的不良后果；既包括患者身體利益的損失，也包括其人格利益的損失；既包括財(cái)產(chǎn)的損失，也包括精神的損失。因此，醫(yī)療損害并不必然產(chǎn)生醫(yī)療損害責(zé)任，只有診療行為存在醫(yī)療過失且醫(yī)療過失與損害后果之間存在因果關(guān)系時(shí)，才產(chǎn)生醫(yī)療損害責(zé)任。

2002 年，何頌躍博士[8]對(duì)醫(yī)療損害賠償案件中醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定開展了比較性研究，從鑒定法學(xué)特點(diǎn)、證據(jù)學(xué)要求、鑒定時(shí)效、鑒定范圍、鑒定依據(jù)與理論以及因果關(guān)系等方面指出兩者具有鮮明的區(qū)別，認(rèn)為醫(yī)療過錯(cuò)鑒定是指人民法院在審理醫(yī)療損害賠償案件中，依據(jù)職權(quán)或應(yīng)醫(yī)患雙方任何一方當(dāng)事人的請(qǐng)求，委托具有專門知識(shí)的人對(duì)患者所訴醫(yī)療損害結(jié)果的產(chǎn)生原因、程度、因果關(guān)系及其他專門性問題進(jìn)行分析、評(píng)定和判斷，從而為訴訟案件的公正裁判提供依據(jù)進(jìn)行的一項(xiàng)訴訟活動(dòng)。因此，醫(yī)療過錯(cuò)鑒定不僅是單純地運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能對(duì)患者疾病進(jìn)行醫(yī)學(xué)再診療評(píng)價(jià)的鑒定活動(dòng)過程，而且必須運(yùn)用法醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)鑒定材料進(jìn)行各種分析判斷，是涉及臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)、賠償醫(yī)學(xué)以及其他相關(guān)學(xué)科內(nèi)容的綜合性鑒定。

隨著研究的不斷深入，立法界、學(xué)術(shù)界以及審判實(shí)務(wù)界基本達(dá)成共識(shí)[9-10]，即我國(guó)司法實(shí)踐中有必要采用一個(gè)更具包容性的“醫(yī)療損害”概念。故在2008 年召開的“侵權(quán)責(zé)任法草案研討會(huì)”上，與會(huì)專家、法官和醫(yī)療工作者都贊同在將來出臺(tái)侵權(quán)責(zé)任法時(shí)采用“醫(yī)療損害”的概念。由此，“醫(yī)療損害”概念正式在國(guó)家立法層面上得到認(rèn)可和規(guī)范運(yùn)用，并極大地推動(dòng)了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定在專業(yè)鑒定領(lǐng)域中的內(nèi)容統(tǒng)一。

1.3 醫(yī)療損害責(zé)任主體

比較中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《規(guī)則》和司法部制定的《指南》，兩者均遵循“醫(yī)療損害”的法律規(guī)范性，對(duì)“醫(yī)療損害”鑒定內(nèi)容（委托事項(xiàng)）具有核心共同點(diǎn)。有必要指出的是，這種鑒定活動(dòng)均統(tǒng)一在“醫(yī)療損害”的概念和實(shí)質(zhì)內(nèi)容上，對(duì)推動(dòng)今后鑒定體制逐步統(tǒng)一化具有不可估量的意義。

《規(guī)則》中被評(píng)價(jià)的對(duì)象主體不單單是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)，而《指南》則僅單純指醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不包括醫(yī)務(wù)人員。這在委托鑒定事項(xiàng)中可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的差別，即在醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定可對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行分別或單獨(dú)評(píng)價(jià)。筆者認(rèn)為，該表述受新頒布的《中華人民共和國(guó)民法典》（以下簡(jiǎn)稱《民法典》）對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》“醫(yī)療損害責(zé)任”中將醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任修改為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)容影響有關(guān)。

從追究醫(yī)療損害責(zé)任主體的法學(xué)立場(chǎng)，《民法典》將《侵權(quán)責(zé)任法》中的相同條款修改為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員，實(shí)際上是對(duì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員提出了更高的執(zhí)業(yè)要求和法學(xué)要求。眾所周知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療損害的法律責(zé)任主體，而具有合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員則是醫(yī)療活動(dòng)的行為主體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通過行為主體（醫(yī)務(wù)人員）的整體醫(yī)療活動(dòng)，來對(duì)外體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體診療護(hù)理行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員具有管理、監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)等法定義務(wù)。

然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療活動(dòng)中還存在一些未取得醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)資質(zhì)的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生、獲得醫(yī)師資格而未獲得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的在讀醫(yī)學(xué)研究生、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)非該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)修醫(yī)師，甚至該醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師明顯超出執(zhí)業(yè)范圍以及跨?？茝氖箩t(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員。對(duì)這些人員醫(yī)療活動(dòng)的質(zhì)疑，也是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中常見的爭(zhēng)議內(nèi)容。故醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害鑒定在評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和（或）醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任和專業(yè)要求方面，具有行政性和專業(yè)性兩方面的優(yōu)勢(shì)和便利性，這種分別評(píng)價(jià)更有利于醫(yī)療行政管理部門明確和追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)和（或）醫(yī)務(wù)人員各自的行政處罰責(zé)任和刑事責(zé)任。

但從民事?lián)p害賠償?shù)牧?chǎng)，法院審判需要確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事賠償責(zé)任而非醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的民事賠償責(zé)任（個(gè)人診所除外），因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事的醫(yī)療活動(dòng)，體現(xiàn)在其職務(wù)行為性和醫(yī)院管理的責(zé)任性。所以，筆者認(rèn)為，《指南》中將被鑒定主體明確為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要立足于滿足民事審判工作的需要，也方便和簡(jiǎn)化鑒定委托事項(xiàng)和鑒定評(píng)價(jià)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的不規(guī)范執(zhí)業(yè)行為的爭(zhēng)議，醫(yī)療損害司法鑒定一方面可以將其納入評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)的內(nèi)容（執(zhí)業(yè)活動(dòng)的合法性和規(guī)范性評(píng)價(jià)），另一方面建議進(jìn)行衛(wèi)生行政審查或法庭舉證審查，并成為法庭判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事賠償責(zé)任程度的法律事實(shí)考量因素之一。

2 關(guān)于鑒定委托

2.1 醫(yī)療損害鑒定委托的不同要求

《規(guī)則》是在國(guó)務(wù)院頒布《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》以強(qiáng)化醫(yī)療糾紛調(diào)解處理模式背景下，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出加強(qiáng)醫(yī)療損害鑒定管理工作的要求而制定，該《規(guī)則》確定的受理范圍主要是訴前相關(guān)的調(diào)解案件如醫(yī)患雙方協(xié)商調(diào)解案件、人民調(diào)解和行政調(diào)解案件。因此，《規(guī)則》要求各省、自治區(qū)、直轄市的醫(yī)學(xué)會(huì)在保留開展醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的基礎(chǔ)上，增加醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的職能，并且以接受醫(yī)患雙方共同委托以及醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)委托為主，同時(shí)可以接受人民法院等單位的委托。

《指南》則體現(xiàn)的是在訴訟活動(dòng)中開展醫(yī)療損害司法鑒定的特點(diǎn)，原則性規(guī)定一般由具有管轄權(quán)的人民法院委托，必要時(shí)宜由具有檢察、監(jiān)察和監(jiān)督權(quán)的機(jī)關(guān)和組織作為委托人。此外，《指南》也體現(xiàn)出相應(yīng)的公共法律服務(wù)社會(huì)性特點(diǎn)，指出亦可接受醫(yī)療糾紛處理過程中，行政處理或調(diào)解、仲裁需要鑒定的案件以及醫(yī)患雙方共同委托鑒定的案件。

2.2 醫(yī)療損害司法鑒定的合法性規(guī)定

需要強(qiáng)調(diào)的是，既往對(duì)于司法鑒定機(jī)構(gòu)是否能夠接受醫(yī)療損害技術(shù)鑒定委托開展技術(shù)鑒定工作，在社會(huì)上尤其是在醫(yī)學(xué)界存在極大的爭(zhēng)議，主要理由之一為醫(yī)學(xué)會(huì)開展技術(shù)鑒定不但具有專業(yè)技術(shù)上的優(yōu)越性，而且也有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》作為法律依據(jù)。雖然最高人民法院司法解釋性文件《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》中也提出了醫(yī)療損害鑒定的概念，但對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)類型的確定并未明確說明，而在該司法解釋的理解和適用專著中明確指出醫(yī)療損害鑒定為司法鑒定。對(duì)于此爭(zhēng)議，在制定《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》時(shí)也展開了激烈的討論。全國(guó)人大常委會(huì)法制工作委員會(huì)、最高人民法院、司法部以及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門最終對(duì)我國(guó)現(xiàn)有的鑒定模式給予了認(rèn)可，進(jìn)而規(guī)范為統(tǒng)一的“醫(yī)療損害”鑒定，并在2018 年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第三十四條中明確規(guī)定：“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解醫(yī)療糾紛，需要進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定以明確責(zé)任的，由醫(yī)患雙方共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)或者司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，也可以經(jīng)醫(yī)患雙方同意，由醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)委托鑒定”。這也是首次在國(guó)家立法層面上明確了司法鑒定機(jī)構(gòu)受理醫(yī)療損害鑒定的合法性。此后，2020 年司法部頒布的《法醫(yī)類司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定》進(jìn)一步明確了法醫(yī)臨床類、法醫(yī)病理類以及司法精神病類的執(zhí)業(yè)范疇中醫(yī)療損害鑒定的地位、作用和內(nèi)容，從而使我國(guó)醫(yī)療損害司法鑒定的法律地位和專業(yè)地位獲得了明確的法律依據(jù)。

3 醫(yī)療損害鑒定案件受理

3.1 案件受理基本條件

《規(guī)則》中對(duì)醫(yī)療損害鑒定材料和案件受理?xiàng)l件作出了明確的規(guī)定，詳細(xì)列舉了鑒定材料，明確規(guī)定了遇有當(dāng)事人單方委托、委托事項(xiàng)不明確或者超范圍、鑒定材料不充分、醫(yī)患雙方對(duì)鑒定材料真實(shí)性有爭(zhēng)議且不能達(dá)成一致等十種情形，不應(yīng)受理鑒定。

但在《指南》中對(duì)于上述列舉情況并未作出具體的要求，針對(duì)最為關(guān)鍵的鑒定材料問題，也只是在鑒定過程的鑒定材料預(yù)審中簡(jiǎn)單說明了鑒定材料提供和補(bǔ)充的基本要求。筆者認(rèn)為，《指南》之所以未有更具體的要求，是因?yàn)樗痉ㄨb定本身具有《司法鑒定程序通則》的程序性法律要求，故沒有必要再逐一列舉說明。

3.2 案件受理時(shí)限和材料問題

經(jīng)過比較性研究，在案件受理方面，中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《規(guī)則》和司法部制定的《指南》之間存在以下差異：

（1）醫(yī)學(xué)會(huì)的受理審查（收到材料后的7 個(gè)工作日）和決定受理時(shí)限（符合條件的，需在決定受理的3 個(gè)工作日）之間存在模糊的空檔期，即受理審查和決定受理之間并未有連續(xù)性時(shí)間要求，這就在案件審理和受理上具有較長(zhǎng)的緩沖時(shí)間，以致當(dāng)事人在受理時(shí)限方面無法尋找恰當(dāng)?shù)耐对V理由。與此相反，《司法鑒定程序通則》規(guī)定司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受到委托之日起7 個(gè)工作日內(nèi)作出是否受理的決定；對(duì)于復(fù)雜、疑難或者特殊鑒定事項(xiàng)的委托，司法鑒定機(jī)構(gòu)可以與委托人協(xié)商決定受理的時(shí)間。然而司法鑒定實(shí)踐中，不少投訴案件的理由就是案件未受理或案件受理審查時(shí)限不明確。對(duì)此，需要引起司法鑒定機(jī)構(gòu)的高度警覺，即對(duì)于醫(yī)療損害司法鑒定案件應(yīng)盡可能按照疑難復(fù)雜案件的特點(diǎn)，與委托人在委托書中書寫清楚經(jīng)協(xié)商后確定的案件受理時(shí)限，以避免投訴。

（2）醫(yī)學(xué)會(huì)將委托人對(duì)鑒定工作時(shí)間、程序、標(biāo)準(zhǔn)等的認(rèn)可或一致意見作為案件受理的條件之一，而司法鑒定則不存在該項(xiàng)條件。根據(jù)《司法鑒定程序通則》的要求，鑒定時(shí)限、鑒定程序和鑒定標(biāo)準(zhǔn)在原則上采取法定化的規(guī)定，除鑒定時(shí)限按照特別協(xié)商之外，不存在司法鑒定機(jī)構(gòu)自身對(duì)案件審查的特別要求。這也說明，醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療損害鑒定在受理?xiàng)l件上更具有專業(yè)特色而非單純程序化的強(qiáng)制性要求，這也符合不同案件鑒定審查時(shí)個(gè)性化的受理要求。對(duì)此，筆者建議醫(yī)療損害司法鑒定可以參考此項(xiàng)規(guī)定，在少數(shù)特別案件的審查受理時(shí)出具《案件受理前說明》函件進(jìn)行個(gè)體化說明和風(fēng)險(xiǎn)告知。若委托人或當(dāng)事人對(duì)此不能接受或不能達(dá)成一致意見，則根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十五條第（七）款之規(guī)定“其他不符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的情形”作出不予受理的決定。

這里需要特別指出的是，無論《規(guī)則》還是《指南》，將醫(yī)患雙方當(dāng)事人的鑒定申請(qǐng)材料、鑒定陳述材料和提交支持其觀點(diǎn)的學(xué)術(shù)性材料均作為“鑒定材料”，是概念上的誤區(qū)。因?yàn)獒t(yī)療損害的鑒定材料只有臨床診療行為的載體資料，而鑒定材料是經(jīng)法庭質(zhì)證確定或經(jīng)醫(yī)患雙方相互審查確定并提交鑒定活動(dòng)必須依據(jù)的法定證據(jù)資料。而當(dāng)事人提交的鑒定陳述材料、鑒定申請(qǐng)書等，只是代表當(dāng)事人一方的觀點(diǎn)性材料，其材料之中所提出的疑問和相關(guān)“客觀事實(shí)”，在未經(jīng)法庭質(zhì)證確認(rèn)及經(jīng)法庭出具審理意見的情況下，司法鑒定機(jī)構(gòu)是無法定權(quán)利將其作為“鑒定材料”而加以引用，其應(yīng)當(dāng)稱為“送鑒材料”的一部分。因?yàn)椤八丸b材料”既包括鑒定材料，也包括當(dāng)事人提供的單方面觀點(diǎn)性材料和學(xué)術(shù)性資料。究其根源，實(shí)際上是現(xiàn)行司法鑒定文書格式規(guī)范中未能注意“送鑒材料”和“鑒定材料”之間存在的法律性差異，而籠統(tǒng)地命名為“鑒定材料”。

4 鑒定職能和程序性要求

4.1 證據(jù)調(diào)查和采信問題

醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定，在程序上具有鮮明的不同。《規(guī)則》規(guī)定醫(yī)療損害鑒定會(huì)由醫(yī)學(xué)會(huì)組織，分為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查階段和鑒定專家組合議階段，最終根據(jù)半數(shù)以上鑒定專家組成員的意見形成鑒定意見。然而，《指南》規(guī)定司法鑒定活動(dòng)的程序主要為：聽取鑒定陳述、咨詢專家意見和鑒定文書制作。鑒定文書制作要求鑒定人綜合所提供的鑒定材料、醫(yī)患各方陳述意見、檢驗(yàn)結(jié)果和專家意見，根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)原理、臨床診療規(guī)范及鑒定原則，完成鑒定意見書的制作，并對(duì)鑒定意見負(fù)責(zé)。兩者最重要的區(qū)別在于司法鑒定活動(dòng)沒有“現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查階段”這個(gè)環(huán)節(jié)。

“現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查”的立法規(guī)定主要源于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)內(nèi)容。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十九條規(guī)定，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)可以向雙方當(dāng)事人調(diào)查取證；第三十條規(guī)定，專家鑒定組應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審查雙方當(dāng)事人提交的材料，聽取雙方當(dāng)事人的陳述及答辯并進(jìn)行核實(shí)。

研究[11-13]表明，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定其本質(zhì)是一種具體的行政評(píng)價(jià)行為，之所以行政立法賦予醫(yī)學(xué)會(huì)和其組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有調(diào)查取證和核實(shí)當(dāng)事人陳述事實(shí)證據(jù)的權(quán)利，是因?yàn)獒t(yī)療事故技術(shù)鑒定本身為行政機(jī)關(guān)取證和處理的重要環(huán)節(jié)，也是行政處罰的重要依據(jù)。在行政處罰的程序上，醫(yī)療技術(shù)專家扮演著行政處罰之中“裁判官”的角色而非專家意見的角色，這也是行政處罰和法庭審判的根本區(qū)別。因此，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定本身在行政管理和處罰上，具有調(diào)查事實(shí)、確認(rèn)事實(shí)證據(jù)和直接引用調(diào)查證據(jù)的法定權(quán)利，且其引用自身的調(diào)查證據(jù)沒有上級(jí)審查或復(fù)核的程序規(guī)定，這與司法鑒定活動(dòng)具有鮮明的差別。

民事訴訟中當(dāng)事人陳述屬于八大證據(jù)類型之一，其涉及的客觀事實(shí)能否成為法庭審判采納的法律事實(shí)，均需要在法庭進(jìn)行舉證、質(zhì)證和認(rèn)證，而非鑒定人進(jìn)行調(diào)查取證和確定。因此，在司法鑒定過程中對(duì)醫(yī)患雙方陳述所涉及診療客觀事實(shí)的爭(zhēng)議和確認(rèn)，應(yīng)由法庭調(diào)查、確認(rèn)，并由法庭在認(rèn)證的基礎(chǔ)上向鑒定機(jī)構(gòu)出具意見。2020年8月最高人民法院發(fā)布的法律性文件《關(guān)于人民法院民事訴訟中委托鑒定審查工作若干問題的規(guī)定》中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，未經(jīng)法庭質(zhì)證的材料（包括補(bǔ)充材料）不得作為鑒定材料。當(dāng)事人放棄質(zhì)證的，鑒定材料應(yīng)當(dāng)經(jīng)合議庭確認(rèn)。對(duì)當(dāng)事人有爭(zhēng)議的材料，應(yīng)當(dāng)由人民法院予以認(rèn)定，不得直接交由鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人選用。由此可見，司法鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人沒有對(duì)鑒定客觀事實(shí)的調(diào)查權(quán)、質(zhì)證審查和確認(rèn)權(quán)利。

需要進(jìn)一步說明的是，取消司法鑒定活動(dòng)中鑒定人對(duì)證據(jù)的調(diào)查、確認(rèn)和直接采信的權(quán)利，是司法審判體制改革過程中審判和鑒定職能分離（審鑒分離）的重要舉措，這種審鑒分離的制度設(shè)計(jì)，也是我國(guó)司法鑒定體制改革的理論基礎(chǔ)之一。但醫(yī)學(xué)會(huì)在制定《規(guī)則》時(shí)，沿用了既往的經(jīng)驗(yàn)，或許是因?yàn)槠浣M織醫(yī)療損害鑒定的主要目的在于為訴前調(diào)解服務(wù)。

4.2 專家咨詢意見問題

《指南》在鑒定程序中特別增加了“專家咨詢意見”內(nèi)容，這也是與《規(guī)則》程序規(guī)定的明顯差別之一。對(duì)于醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害鑒定而言，因其組織的鑒定專家基本上由從本案相關(guān)臨床專業(yè)學(xué)科相關(guān)名冊(cè)中抽取的臨床專家所組成，故一般認(rèn)為無需咨詢專家意見，也就無咨詢專家意見的程序要求。需要區(qū)別的是，《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》中指出，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)或衛(wèi)生行政管理部門在調(diào)解醫(yī)療糾紛時(shí)，可以根據(jù)需要咨詢專家。此處的咨詢專家和開展醫(yī)療損害鑒定的專家合議不同，是人民調(diào)解委員會(huì)或衛(wèi)生行政管理部門采用簡(jiǎn)易、快捷方式進(jìn)行初步調(diào)解工作的一種方式，若不能通過這種簡(jiǎn)易、快捷的方式達(dá)到調(diào)解的目的，則啟動(dòng)醫(yī)療損害鑒定程序。

《指南》增加“專家咨詢意見”，實(shí)際上是根據(jù)既往醫(yī)療損害司法鑒定主要以法醫(yī)作為鑒定人為主體、鑒定意見發(fā)出后常遭遇專業(yè)性質(zhì)疑或提問的局面而設(shè)定的程序性要求，其目的是增強(qiáng)醫(yī)療損害司法鑒定的專業(yè)性和公信力，也是遵循“同行評(píng)議”原則的一種體現(xiàn)。但“專家咨詢意見”的程序性要求必須遵循《司法鑒定程序通則》第三十三條之規(guī)定：“鑒定過程中，涉及復(fù)雜、疑難、特殊技術(shù)問題的，可以向本機(jī)構(gòu)以外的相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的專家進(jìn)行咨詢，但最終的鑒定意見應(yīng)當(dāng)由本機(jī)構(gòu)的司法鑒定人出具”。

由司法鑒定實(shí)踐得出，專家咨詢意見客觀上具有幫助提高司法鑒定專業(yè)評(píng)價(jià)能力、獲取社會(huì)各界認(rèn)可的正面作用，但也存在部分專家咨詢意見未能較全面、專業(yè)地提供客觀評(píng)價(jià)意見的現(xiàn)狀[14]。因此，向?qū)＜易稍円庖娦枰刑撔膶W(xué)習(xí)、謹(jǐn)慎對(duì)待的態(tài)度。

目前，我國(guó)司法鑒定隊(duì)伍的組成已經(jīng)發(fā)生很大的變化，并非以法醫(yī)為主體，大量富有經(jīng)驗(yàn)的臨床各?？聘呒?jí)職稱醫(yī)師加入了司法鑒定隊(duì)伍，過去對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定評(píng)價(jià)為“法醫(yī)給醫(yī)師鑒定”的觀點(diǎn)已經(jīng)發(fā)生了重大改變，即醫(yī)療損害司法鑒定由法醫(yī)和臨床?？漆t(yī)師共同組成鑒定人開展鑒定評(píng)價(jià)活動(dòng)。即使法醫(yī)參與醫(yī)療過錯(cuò)鑒定也逐步得到規(guī)范和要求，且專職法醫(yī)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)能力、評(píng)價(jià)能力以及實(shí)際經(jīng)驗(yàn)積累也得到顯著提升。因此，醫(yī)療損害司法鑒定隊(duì)伍的自身能力和水準(zhǔn)已經(jīng)起到了“同行評(píng)議”的作用。

結(jié)合司法鑒定實(shí)踐，筆者建議：（1）專家咨詢意見不是必然的程序要求。是否開展咨詢活動(dòng)，主要取決于承辦案件的司法鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人自身是否具有相同學(xué)科的工作背景或評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)，以及對(duì)案件專業(yè)性評(píng)價(jià)的難度、爭(zhēng)議性等因素決定。（2）專家咨詢意見應(yīng)建立評(píng)價(jià)制度，并非每個(gè)案件的專家咨詢意見必然成為司法鑒定的鑒定意見。鑒定人應(yīng)當(dāng)結(jié)合教科書、臨床路徑、臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)等診療規(guī)范以及醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、工作制度要求，對(duì)專家意見進(jìn)行評(píng)議和確定能否采納。（3）承擔(dān)案件的鑒定人必須努力提升自己的專業(yè)能力和水準(zhǔn)，充分掌握案件涉及爭(zhēng)議的專業(yè)問題，知曉對(duì)此專業(yè)問題的評(píng)價(jià)依據(jù)，具有相應(yīng)借鑒的工作經(jīng)驗(yàn)，能夠具備案件出庭需要的專業(yè)能力，而不是成為專業(yè)評(píng)價(jià)的盲從者或傳聲者。

最后需強(qiáng)調(diào)的是，根據(jù)《指南》的要求，司法鑒定專家咨詢意見可以在鑒定的各個(gè)環(huán)節(jié)向有關(guān)臨床專家進(jìn)行咨詢和獲取，這與《規(guī)則》的要求有著本質(zhì)的不同。

5 鑒定陳述會(huì)的程序和要求比較

5.1 鑒定陳述會(huì)的命名

首先需要說明的是，在實(shí)踐中，無論是醫(yī)學(xué)會(huì)、司法鑒定機(jī)構(gòu)還是新聞報(bào)刊，常將召集醫(yī)患雙方聽取陳述意見的活動(dòng)稱之為“聽證會(huì)”，這在醫(yī)療損害鑒定中屬于概念誤區(qū)，也缺乏明確的法律依據(jù)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》中均沒有舉行“聽證會(huì)”的明確用詞。

“聽證會(huì)”是一個(gè)將司法審判模式引入行政執(zhí)法、制定涉及民生重大事項(xiàng)立項(xiàng)和決策以及立法程序的一個(gè)制度。由于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定涉及行政執(zhí)法，故鑒定過程中聽取醫(yī)患雙方意見、進(jìn)行調(diào)查取證活動(dòng)，與“聽證會(huì)”的作用具有相似性。因此，將醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中的聽取醫(yī)患雙方陳述活動(dòng)稱為“聽證會(huì)”，并沒有引起法學(xué)上的爭(zhēng)議并被廣泛接受。

《規(guī)則》和《指南》中均未采用“聽證會(huì)”的用詞，《規(guī)則》中表述為“鑒定會(huì)”，《指南》表述為“聽取醫(yī)患各方陳述意見”，體現(xiàn)了非行政執(zhí)法、非審判職能以及工作程序的特點(diǎn)。醫(yī)療損害鑒定會(huì)或“聽取醫(yī)患各方意見陳述程序”（可簡(jiǎn)稱為“鑒定陳述會(huì)”）的目的，主要是聽取醫(yī)患雙方的觀點(diǎn)陳述，有利于鑒定人全面把握案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)，并通過陳述會(huì)的方式與醫(yī)患雙方溝通，說明案件爭(zhēng)議“客觀事實(shí)”的法律解決途徑，鑒定陳述會(huì)的目的和作用，以及司法鑒定的局限性和風(fēng)險(xiǎn)性，從而減少對(duì)鑒定意見的質(zhì)疑，也有助于鑒定人出庭準(zhǔn)備工作。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，需要向醫(yī)患雙方強(qiáng)調(diào)鑒定陳述會(huì)不能將雙方的陳述作為證據(jù)使用，不能將鑒定陳述會(huì)開成法庭質(zhì)證會(huì)或辯論會(huì)。

5.2 鑒定陳述會(huì)的特點(diǎn)

《規(guī)則》和《指南》均對(duì)鑒定活動(dòng)中的鑒定陳述會(huì)給予了極大重視并作出了明確要求，但在具體程序和內(nèi)容上兩者也各有特點(diǎn)，具體如下：

（1）《規(guī)則》規(guī)定，鑒定會(huì)屬應(yīng)當(dāng)舉行的程序；但當(dāng)事人無故缺席、自行退席或者拒絕參加鑒定會(huì)的，不影響鑒定會(huì)繼續(xù)進(jìn)行。而《指南》并未強(qiáng)制性要求召集鑒定陳述會(huì)，指出當(dāng)事各方或一方拒絕到場(chǎng)的，視為放棄陳述的權(quán)利；鑒定人經(jīng)與委托人協(xié)商，委托人認(rèn)為有必要的，則繼續(xù)鑒定。司法鑒定實(shí)踐中，在特殊情況下經(jīng)與委托人（通常為人民法院）協(xié)商征得同意的，可以不舉行現(xiàn)場(chǎng)鑒定陳述會(huì)，改為提交書面陳述材料予以替代。

（2）《規(guī)則》規(guī)定，醫(yī)患雙方參加鑒定會(huì)的人數(shù)，每一方不超過3 人，委托單位可以指派1～2 名人員旁聽鑒定會(huì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查階段?！吨改稀方ㄗh，醫(yī)患雙方參加鑒定陳述會(huì)的人數(shù)，每一方不超過5 人，并允許更大范圍的參與人員，例如醫(yī)患雙方各自聘請(qǐng)的專家輔助人、利益相關(guān)方人員（如造成患者人身?yè)p害的相對(duì)方當(dāng)事人或其代理人以及與賠償有關(guān)的保險(xiǎn)公司人員）、必要時(shí)提供咨詢意見的醫(yī)學(xué)專家。

（3）《規(guī)則》規(guī)定鑒定會(huì)上要核實(shí)醫(yī)患雙方參與人員的身份，介紹鑒定專家組情況，但實(shí)踐中鑒定專家組成員的姓名等基本信息仍為保密范圍。《指南》要求鑒定陳述會(huì)上宣布和介紹本案鑒定人，詢問是否具有回避申請(qǐng)和理由，對(duì)司法鑒定人姓名和專業(yè)均屬于當(dāng)事人被告知的范圍，也為當(dāng)事人對(duì)申請(qǐng)回避的提出和理由提供基礎(chǔ)。

向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供咨詢意見的醫(yī)學(xué)專家參加鑒定陳述會(huì)時(shí)是否需要進(jìn)行專門、詳細(xì)的介紹，本身是一個(gè)非常具有爭(zhēng)議的問題，《指南》中對(duì)此并沒有作出明確的規(guī)定。醫(yī)學(xué)會(huì)組織的鑒定會(huì)雖然采取在名冊(cè)中抽取鑒定專家的方式，但也并未規(guī)定需要明確介紹鑒定專家的詳細(xì)情況。鑒定實(shí)踐中確有患方和（或）醫(yī)方質(zhì)疑，希望詳細(xì)了解參與鑒定活動(dòng)的專家姓名、工作單位、專業(yè)以及其他相關(guān)信息。

筆者認(rèn)為，邀請(qǐng)?zhí)峁┳稍円庖姷尼t(yī)學(xué)專家參與鑒定活動(dòng)確實(shí)可以起到相應(yīng)的良好作用，同時(shí)也可能出現(xiàn)一些爭(zhēng)議問題，例如專家選擇方式和確定模式，專家回避制度如何實(shí)施，專家提問的方式，專家對(duì)爭(zhēng)議事實(shí)進(jìn)行調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，專家對(duì)專業(yè)行為的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和醫(yī)患雙方的認(rèn)可與反駁，專家技術(shù)水準(zhǔn)的體現(xiàn)以及專家說明中的傾向性觀點(diǎn)等。故提高鑒定人的專業(yè)業(yè)務(wù)水準(zhǔn)、會(huì)議前做好充分的專業(yè)準(zhǔn)備和加強(qiáng)鑒定人對(duì)鑒定陳述會(huì)的掌控能力是根本性要求，不能出現(xiàn)完全依賴咨詢專家或缺乏咨詢專家則無法召開鑒定陳述會(huì)的局面。因此，《指南》中強(qiáng)調(diào)邀請(qǐng)咨詢專家參與鑒定陳述會(huì)系在必要時(shí)，即非常態(tài)化，這實(shí)際上是對(duì)司法鑒定機(jī)構(gòu)提升專業(yè)能力和社會(huì)公信力的進(jìn)一步要求。筆者建議擬邀請(qǐng)咨詢專家時(shí)，可在召開鑒定陳述會(huì)的通知中進(jìn)行說明，主要介紹專家的專業(yè)和職稱，其他個(gè)人信息和工作單位信息不宜介紹，在征求醫(yī)患雙方同意或無異議的情況下邀請(qǐng)其參與鑒定陳述會(huì)。

（4）鑒定陳述會(huì)的其他告知內(nèi)容。實(shí)踐中，醫(yī)療損害司法鑒定陳述會(huì)上，還需將鑒定委托事項(xiàng)，收費(fèi)項(xiàng)目和具體費(fèi)用，鑒定依據(jù)病歷材料，鑒定意見質(zhì)疑與解答方式，鑒定人出庭相關(guān)費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行書面告知，并在醫(yī)患雙方均未有異議的基礎(chǔ)上舉行鑒定陳述會(huì)；若醫(yī)患當(dāng)事人一方或雙方對(duì)上述告知內(nèi)容存在異議或不認(rèn)可，鑒定陳述會(huì)則將難以繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)此，《指南》中特別增加了“鑒定材料爭(zhēng)議時(shí)處置”的程序性說明，而《規(guī)則》未有相關(guān)內(nèi)容說明。

（5）鑒定陳述會(huì)會(huì)議記錄要求?！兑?guī)則》規(guī)定，組織鑒定的工作人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄鑒定會(huì)過程和專家的意見。除組織鑒定的工作人員外，其他人員不得在鑒定會(huì)中錄音、攝像、拍照?！吨改稀穭t說明在現(xiàn)場(chǎng)鑒定陳述時(shí)，鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定會(huì)議記錄上摘要記錄醫(yī)患各方的陳述意見，并由醫(yī)患各方到場(chǎng)人員在會(huì)議記錄上簽字確認(rèn)；通過遠(yuǎn)程視頻或者電話會(huì)議形式的，宜采用錄音和錄像等形式記錄。對(duì)此，筆者認(rèn)為，可以結(jié)合遠(yuǎn)程視頻軟件的特點(diǎn)，在視頻舉行鑒定陳述會(huì)之前，鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)患雙方、委托法院建立信息交流群，并通過此信息交流群發(fā)送鑒定陳述會(huì)需要告知的文件、參與人員填寫文件以及會(huì)議簡(jiǎn)要記載等文件，通知醫(yī)患雙方及時(shí)下載填寫和簽字；完成的文件一方面通過信息交流群返回鑒定機(jī)構(gòu)，另一方面送交委托法院留檔或經(jīng)法院返回鑒定機(jī)構(gòu)。

需要提醒的是，鑒定陳述會(huì)記錄切忌按照法院開庭質(zhì)證筆錄的記載要求以及需要醫(yī)患當(dāng)事人逐字逐句核對(duì)記載文字和內(nèi)容的做法，避免形成法庭筆錄的翻版。因此，《指南》要求“摘要記錄”醫(yī)患雙方當(dāng)事人的陳述觀點(diǎn)，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)會(huì)議記錄是鑒定活動(dòng)的工作記錄，宜存檔保存，一般不直接作為鑒定依據(jù)，符合司法鑒定活動(dòng)的特點(diǎn)和要求。

6 醫(yī)療損害鑒定理論和基本方法的比較

6.1 醫(yī)療行為和過錯(cuò)評(píng)價(jià)

醫(yī)療損害鑒定的核心內(nèi)容是對(duì)診療行為的專業(yè)性評(píng)價(jià)，這種評(píng)價(jià)理論和方法在《規(guī)則》和《指南》也具有各自鮮明的特點(diǎn)。

《規(guī)則》中對(duì)醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)進(jìn)行了概要說明，即要求鑒定專家組根據(jù)鑒定材料，結(jié)合醫(yī)患雙方陳述、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用專業(yè)理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)委托鑒定事項(xiàng)進(jìn)行綜合分析和專家合議，并根據(jù)半數(shù)以上鑒定專家組成員的意見形成鑒定意見，但未有相應(yīng)醫(yī)療過錯(cuò)判斷的專業(yè)指引說明。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定實(shí)踐中，專家的專業(yè)背景和經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)成為重要的鑒定依據(jù)，在鑒定分析判斷方面對(duì)臨床診療規(guī)范的引用和說明相對(duì)貧乏。

而《指南》中對(duì)“醫(yī)療過錯(cuò)”的判斷指引是醫(yī)療損害司法鑒定工作規(guī)范的一個(gè)亮點(diǎn)。迄今為止，無論是醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界、司法鑒定界以及審判實(shí)務(wù)界，都對(duì)“醫(yī)療過錯(cuò)”進(jìn)行了大量的理論研究和實(shí)務(wù)探討[7，15-18]。綜合現(xiàn)有的學(xué)術(shù)研究，對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定基本集中在診療行為的合法性、診療行為的規(guī)范性、診療行為的資格性、診療行為的技術(shù)水準(zhǔn)、診療行為的告知等方面?！吨改稀肪C合了現(xiàn)有的研究成果和實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，將其歸納為：

（1）違反具體規(guī)定的過錯(cuò)。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及相應(yīng)診療、護(hù)理規(guī)范的具體規(guī)定，或者有違該專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)專家認(rèn)可的原則和方法，則視為存在醫(yī)療過錯(cuò)?！吨改稀吩凇白ⅰ敝刑崾荆阂?guī)定、原則和方法既包括成文的，也包括約定俗成的內(nèi)容。該注解充分結(jié)合了《民法典》的最新立法規(guī)定以及臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)務(wù)操作的現(xiàn)狀，為今后司法鑒定判斷醫(yī)療過錯(cuò)提供了理論依據(jù)。

（2）違反注意義務(wù)的過錯(cuò)?！吨改稀穼?duì)“注意義務(wù)”說明以醫(yī)療糾紛發(fā)生當(dāng)時(shí)相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)能力和操作水平衡量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任也有能力對(duì)可能出現(xiàn)的損害加以注意，但因疏忽大意或過度自信而未能注意，則認(rèn)定存在醫(yī)療過錯(cuò)。并特別提示，在判定時(shí)應(yīng)適當(dāng)注意把握合理性、時(shí)限性和地域性原則。

（3）違反告知義務(wù)的過錯(cuò)。告知義務(wù)在醫(yī)療損害責(zé)任中是一個(gè)特殊的過錯(cuò)判斷標(biāo)準(zhǔn)，其并不涉及具體的診療行為，但對(duì)患方就具體診療行為的可行性、風(fēng)險(xiǎn)性，療效結(jié)果的全面了解、理解以及最終的決定，具有明顯的影響作用。因此，醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、司法解釋和學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中宜對(duì)患者的病情及擬采取的診療措施作出必要的告知，并取得患方的知情與對(duì)診療措施的同意；未盡到告知義務(wù)，則視為存在醫(yī)療過錯(cuò)。

6.2 關(guān)于損害后果和因果關(guān)系的比較

（1）損害后果的規(guī)范化表述。醫(yī)療損害所帶來的損害后果在司法鑒定、醫(yī)學(xué)鑒定和審判實(shí)務(wù)中存在不同的認(rèn)識(shí)。最高人民法院頒布的司法解釋性文件《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》委托鑒定事項(xiàng)中，將這種損害后果歸納為死亡、殘疾以及護(hù)理期、休息期和營(yíng)養(yǎng)期等與民事?lián)p害賠償相關(guān)的專門性內(nèi)容?！兑?guī)則》基本采納了人民法院的這種損害后果觀點(diǎn)，不但在醫(yī)療損害鑒定的概念上加以說明，而且在醫(yī)療損害的損害后果上直接分為死亡、殘疾和其他后果3 種情形。

值得注意的是，《規(guī)則》要求對(duì)于損害后果構(gòu)成殘疾的，參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》而非《人體損傷致殘程度分級(jí)》評(píng)定殘疾等級(jí)，提示其仍然受到醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的行政影響，未能與民事訴訟損害賠償接軌。

《指南》首次在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范中對(duì)近年來理論研究和鑒定、審判實(shí)務(wù)所遇到的醫(yī)療損害結(jié)果進(jìn)行了匯總性描述，包括死亡、殘疾、病程延長(zhǎng)、病情加重或者其他損害、錯(cuò)誤受孕、錯(cuò)誤生產(chǎn)、錯(cuò)誤生命、喪失生存機(jī)會(huì)、喪失康復(fù)機(jī)會(huì)，這對(duì)人民法院的民事訴訟審判同樣具有指引性作用。但需要指出的是，因過錯(cuò)醫(yī)療行為導(dǎo)致的病程延長(zhǎng)、病情加重和機(jī)會(huì)喪失的評(píng)價(jià)具有相當(dāng)?shù)碾y度，值得同行在實(shí)踐中進(jìn)一步深入研究和提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

（2）因果關(guān)系比較和實(shí)務(wù)。在因果關(guān)系評(píng)定和描述上，《規(guī)則》摒棄了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)責(zé)任程度的評(píng)定要求，和《指南》保持了高度的一致，按照因果關(guān)系原因力大小分為6 個(gè)層次進(jìn)行說明，即無因果關(guān)系以及具有因果關(guān)系前提下的輕微原因、次要原因、同等原因、主要原因和全部原因。這種表述實(shí)際上是按照最高人民法院頒布的司法解釋性文件《審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十二條要求來表述患者損害的原因力大小。

所謂原因力是指在導(dǎo)致受害人同一損害后果的數(shù)個(gè)原因中，各原因?qū)τ谠摀p害后果的發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力。鑒定意見采用原因力大小而非責(zé)任程度進(jìn)行表述，可以較好地向患方說明在損害結(jié)果各作用相關(guān)因素中醫(yī)療過錯(cuò)所起到的作用程度，有利于幫助患方消除“難道患者患有疾病就是過錯(cuò)或責(zé)任”的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。因此，在評(píng)價(jià)原因力大小時(shí)，應(yīng)盡可能將考量的相關(guān)因素（原因）予以列舉說明，以便醫(yī)患雙方當(dāng)事人以及法院審理時(shí)能夠較好地評(píng)價(jià)和認(rèn)可鑒定意見原因力大小的妥當(dāng)性。

在法學(xué)理論上，英美法系對(duì)于因果關(guān)系的認(rèn)識(shí)采取“兩分模式”，即事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系。在此需要指出的是，《指南》中對(duì)于因果關(guān)系特別注明分為事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系，醫(yī)療損害司法鑒定中主要關(guān)注事實(shí)因果關(guān)系。這種說明將醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)和法學(xué)有機(jī)結(jié)合從而形成鮮明的司法鑒定特色。

從醫(yī)學(xué)理論和鑒定的立場(chǎng)理解，事實(shí)因果關(guān)系是在撇開法律規(guī)定和法律政策的前提下，確認(rèn)過錯(cuò)醫(yī)療行為是否導(dǎo)致醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的客觀原因。而法律因果關(guān)系，是在確定診療行為與患者的損害后果之間存在事實(shí)因果關(guān)系的前提下，應(yīng)由法庭審理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和（或）醫(yī)務(wù)人員是否應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任（包括民事賠償）。因此，醫(yī)療損害鑒定的重點(diǎn)在于從技術(shù)層面評(píng)價(jià)診療行為是否存在過錯(cuò)，過錯(cuò)醫(yī)療行為與患者損害后果之間是否具有因果關(guān)系。最終只有法官在技術(shù)鑒定形成的事實(shí)因果關(guān)系基礎(chǔ)上，結(jié)合法庭對(duì)舉證責(zé)任和告知義務(wù)履行責(zé)任的審查結(jié)果，最終對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)作出法律因果關(guān)系評(píng)價(jià)，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事責(zé)任和賠償程度。

7 總結(jié)

《規(guī)則》和《指南》既具有共同點(diǎn)，也具有各自鮮明的特點(diǎn)。《規(guī)則》體現(xiàn)為訴訟前的各種類型調(diào)解服務(wù)，其鑒定工作模式和程序設(shè)置仍受醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的思維影響。而《指南》重點(diǎn)體現(xiàn)為人民法院民事訴訟案件審理需要服務(wù)以及在非訴訟中為公共法律服務(wù)的特點(diǎn)。因此，司法鑒定在鑒定程序、損害后果評(píng)價(jià)以及因果關(guān)系分析評(píng)價(jià)方面，能夠充分滿足法庭審理的要求，但也面臨咨詢專家意見、咨詢專家介入鑒定陳述會(huì)以及提升自身專業(yè)評(píng)價(jià)能力等問題。但無論醫(yī)學(xué)會(huì)組織還是司法鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定人員均由臨床醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)學(xué)專家所構(gòu)成，尤其是近年來越來越多的臨床醫(yī)學(xué)專家加入司法鑒定隊(duì)伍，法醫(yī)學(xué)專家的臨床專科評(píng)價(jià)能力在實(shí)踐中也得到穩(wěn)定提高，同行評(píng)議的原則也得以體現(xiàn)。最終，在現(xiàn)有《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》以及《民法典》的法律背景下，開展統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定，對(duì)我國(guó)今后建立統(tǒng)一的鑒定體制奠定了良好的基礎(chǔ)。