醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的使命探析：結(jié)合生命政治的理論視角*

呂東方 于 浩 楊 放 王璐穎

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)形成的標(biāo)志一般被認(rèn)為是1803 年托馬斯 ·帕茨瓦所作的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》，書(shū)中第一次使用“medical ethics”，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)定位為一種職業(yè)倫理。具體來(lái)說(shuō)，“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)圍繞以患者為中心，為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也關(guān)注預(yù)防、教學(xué)和科研等醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域中的倫理問(wèn)題。它是應(yīng)用倫理學(xué)的一個(gè)分支，隸屬規(guī)范倫理學(xué)范疇，也是醫(yī)學(xué)的重要組成部分”[1]。對(duì)于由傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展出來(lái)的生命倫理學(xué)，邱仁宗[2]也認(rèn)為其具有規(guī)范性和實(shí)用/應(yīng)用性的基本屬性，“生命倫理學(xué)是為了解決上述領(lǐng)域的倫理問(wèn)題而為行動(dòng)提出規(guī)范建議的實(shí)用倫理學(xué)或應(yīng)用倫理學(xué)，有別于在倫理學(xué)理論中找毛病或試圖完善倫理學(xué)理論的哲學(xué)倫理學(xué)或理論倫理學(xué)”。

對(duì)于“倫理規(guī)范”的具體內(nèi)容、來(lái)源以及“醫(yī)學(xué)活動(dòng)”的范圍和類型，目前學(xué)界主要有三種思路：外在主義、本質(zhì)主義和程序倫理，它們分別從社會(huì)契約、患者安康以及程序正義的角度對(duì)醫(yī)學(xué)活動(dòng) “規(guī)范性”的來(lái)源做出解釋，所針對(duì)的實(shí)踐范圍既包括醫(yī)學(xué)的治療活動(dòng)，也涵蓋了醫(yī)學(xué)的科研活動(dòng)。

“醫(yī)學(xué)-社會(huì)”同樣是法國(guó)哲學(xué)家福柯提出的“生命政治”所討論的主要問(wèn)題，不過(guò)他是從社會(huì)政治的角度切入并進(jìn)行展開(kāi)。?？聫馁Y本主義權(quán)力的技術(shù)機(jī)制中總結(jié)出了一種由肉體規(guī)訓(xùn)和人口調(diào)整聯(lián)合形成的生命權(quán)力，認(rèn)為政治已經(jīng)擴(kuò)張到對(duì)生命的管理，這種權(quán)力將個(gè)體生命與國(guó)家的目標(biāo)和職責(zé)直接聯(lián)系起來(lái)。如果說(shuō)以前的國(guó)家是通過(guò)“讓人死”的權(quán)力來(lái)實(shí)現(xiàn)政治統(tǒng)治，所以需要公開(kāi)處刑等行為來(lái)展現(xiàn)死亡場(chǎng)景；現(xiàn)代國(guó)家則與之相反，主要通過(guò)“讓人活”的權(quán)力來(lái)實(shí)現(xiàn)政治統(tǒng)治。這是一種培育、塑造生命的權(quán)力，既包括作用于個(gè)人身體的規(guī)訓(xùn)、懲罰、監(jiān)視、臨床醫(yī)學(xué)等，也包括作用于宏觀人口的出生率、死亡率、健康程度、壽命等。通過(guò)這種“生命權(quán)力”，現(xiàn)代國(guó)家得以實(shí)現(xiàn)對(duì)社會(huì)的統(tǒng)治和治理[3]。也就是說(shuō)，?？抡J(rèn)為近代以來(lái)的社會(huì)政治，尤其是以資本主義國(guó)家為代表的“自由社會(huì)”，其治理在很大程度上就是在圍繞著“醫(yī)學(xué)”和“生命”進(jìn)行，“醫(yī)學(xué)”是國(guó)家治理的重要手段，“生命”是社會(huì)管理的基礎(chǔ)和主要場(chǎng)所。

從這一思路的相反方向可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)所涉及的規(guī)范性不僅僅來(lái)自倫理上的“善”，很大程度上也與更廣泛的社會(huì)規(guī)范和社會(huì)治理緊密相關(guān)。

1 醫(yī)學(xué)治療活動(dòng)的雙重規(guī)范：美德與生命權(quán)

醫(yī)學(xué)是一種治療行為，其遵從的規(guī)范性一方面來(lái)自醫(yī)學(xué)活動(dòng)本身所具有的美德，另一方面也來(lái)自社會(huì)政治因素所規(guī)定的人的生命權(quán)。

1.1 醫(yī)學(xué)活動(dòng)是一種遵守美德規(guī)范的“善行”

西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)該具有客觀、體諒、謙遜、端莊、關(guān)心、知識(shí)豐富、厭惡邪惡、敢于破除迷信等品德。醫(yī)治行為以及醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生在本質(zhì)上與“美德”密不可分，因?yàn)樗⒎且环N個(gè)體生存的必須行為，而是高于生存、讓生命得以升格的行為。作為一種美德，醫(yī)學(xué)活動(dòng)必然遵循以下兩點(diǎn)規(guī)范。

1.1.1 以解除患者痛苦為目的，而非單純延長(zhǎng)生命

“治療”是一種為患者解除痛苦的行為，一方面體現(xiàn)利他性，即以患者為中心，以滿足患者需求為目的；另一方面，醫(yī)學(xué)實(shí)踐并不嚴(yán)格區(qū)分身體治療和精神撫慰，是一種天然就包含了兩者的綜合行為?！敖獬纯唷迸c“維持生命”相比并不處于次要地位，考慮到巫醫(yī)時(shí)期醫(yī)學(xué)與巫術(shù)或者宗教信仰的密切聯(lián)系，解除痛苦反而比維持生命更加重要。在古代，將已死或者瀕死之人重新帶回人世常常被認(rèn)為是一種打破自然規(guī)律的行為，會(huì)帶來(lái)惡的后果而不是善的。希臘神話中的“醫(yī)神”阿斯克勒庇斯厄正是因?yàn)槭障曼S金并救活了一個(gè)被“命運(yùn)”宣判為死亡的人，擾亂自然秩序，所以被宙斯降下雷霆，與死而復(fù)生的患者一起被雷擊而死。從中可以看出，在人們最初對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)的觀念里，單純的“維持生命”或者“挽救生命”反而會(huì)被認(rèn)為是一種“惡”的行為，只有在解除患者痛苦的過(guò)程中醫(yī)者的“美德”才得以實(shí)現(xiàn)。這是一種直接、簡(jiǎn)單的“善”，無(wú)論是傳統(tǒng)醫(yī)德、護(hù)理道德，還是現(xiàn)代的臨終關(guān)懷、醫(yī)患關(guān)系等醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，都立足于這一點(diǎn)。醫(yī)學(xué)在原初意義上所具有的“美德”，必然把患者的感受置于中心和首要位置。

1.1.2 以“為患者提供選擇”為目的，而非“實(shí)現(xiàn)的善”

正因?yàn)椤懊赖隆备哂诂F(xiàn)實(shí)生活，所以并不一定會(huì)“實(shí)現(xiàn)”。如果說(shuō)“治療”是一種“善”的行為，那么只有當(dāng)患者接受治療并且在事實(shí)上變得更“好”，這種“善”才算被實(shí)現(xiàn)，而現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)治活動(dòng)往往并不一定能夠達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。同時(shí)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，可以接受治療，也有可能選擇拒絕。此類情形既包括癌癥患者的治療問(wèn)題，也包括殘疾新生兒?jiǎn)栴}、生育技術(shù)和墮胎問(wèn)題等。

另一方面，如果以患者最終的生活狀況來(lái)判定善惡，那么就必須結(jié)合其他非醫(yī)療性的社會(huì)因素來(lái)為一次醫(yī)療行為定性?，F(xiàn)實(shí)事件的發(fā)展變化往往并不取決于醫(yī)療行為，而是在更大程度上依賴其他社會(huì)因素，例如，一個(gè)擁有殘疾新生兒的家庭是否生活幸福，并不只取決于這個(gè)孩子是否順利出生并存活，而是由父母的品性、家庭經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)環(huán)境等因素所決定。既然醫(yī)療行為難以決定事情最終結(jié)果的好壞，那么無(wú)論醫(yī)者的主觀動(dòng)機(jī)和行為動(dòng)作究竟為何，似乎都很難作為判定一次醫(yī)療行為好壞的標(biāo)準(zhǔn)。所以在現(xiàn)實(shí)層面上，醫(yī)療活動(dòng)的善應(yīng)當(dāng)在于為患者提供選擇，并在患者做出選擇以后幫他實(shí)現(xiàn)自己的意愿，至于治療的結(jié)果是否會(huì)導(dǎo)致患者后續(xù)的生活向好的方向發(fā)展，并不應(yīng)該用于判定醫(yī)療活動(dòng)本身的善惡。所以單純從醫(yī)學(xué)的“美德”意義上來(lái)看，醫(yī)療活動(dòng)并不應(yīng)當(dāng)為患者長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)生活承擔(dān)責(zé)任，但在現(xiàn)代社會(huì)中，保障社會(huì)成員的生命健康已然成為一項(xiàng)醫(yī)學(xué)的必要責(zé)任，這就意味著醫(yī)學(xué)需要在美德之外受到社會(huì)公共規(guī)范的制約。

1.2 醫(yī)學(xué)是一種遵守公共規(guī)范的社會(huì)活動(dòng)

在近代自然法的語(yǔ)境下，個(gè)體生命直接與“客觀法權(quán)”緊密相連，醫(yī)學(xué)首先要滿足社會(huì)成員“生命健康權(quán)”的基本要求。Hobbes[4]94認(rèn)為，人是激情所驅(qū)策的物體，在人的天性中有三種造成斗爭(zhēng)的主要原因會(huì)導(dǎo)致一場(chǎng)“所有人對(duì)所有人的戰(zhàn)爭(zhēng)”-競(jìng)爭(zhēng)、猜疑和榮譽(yù)。“第一種原因使人為了求利、第二種原因使人為了求安全、第三種原因使人為了求名譽(yù)而進(jìn)行侵犯。在第一種情形下，人們使用暴力去奴役他人及其妻子兒女和牲畜。第二種情形下則是為了保全這一切。在第三種情形下，則是由于一些雞毛蒜皮的小事，如一言一笑、一點(diǎn)意見(jiàn)上的分歧，以及任何其他直接對(duì)他們本人的藐視?！辈粩嗟貭?zhēng)斗和死亡激發(fā)了人天性中的另一種激情-對(duì)死亡的恐懼，“使人們傾向于和平的激情是對(duì)死亡的畏懼，對(duì)舒適生活所必需的事物的欲望，以及通過(guò)自己的勤勞取得這一切的希望”[4]96，于是在理性的“自然法”的指引下，人們放棄自己的部分自然權(quán)利，通過(guò)訂立契約創(chuàng)造一個(gè)使所有人都懾服其下的共同權(quán)威以維持和平[5]。

也就是說(shuō)，人類組建共同體，最初就包含著保障自己“生命健康權(quán)”的目的。這也是醫(yī)學(xué)成為一種公共社會(huì)活動(dòng)首先要遵循的原則規(guī)范，即保障社會(huì)共同體成員的生命健康權(quán)。在這一基本規(guī)范下，醫(yī)學(xué)活動(dòng)必然遵循以下兩點(diǎn)規(guī)范。

1.2.1 不支持“放棄治療/生命”的選擇

“生存”或者 “保障生命權(quán)”是社會(huì)共同體構(gòu)建的前提和基礎(chǔ)，醫(yī)療活動(dòng)作為保障社會(huì)成員生命健康的重要手段，同時(shí)也是一種重要的社會(huì)組織方式，是人們創(chuàng)建和加入一個(gè)共同體的重要原因。出于對(duì)死亡的恐懼，患者在享有生命健康權(quán)和基本醫(yī)療權(quán)的同時(shí)也具有積極配合治療以保持和恢復(fù)健康的義務(wù)，而醫(yī)生在為患者解除痛苦、維護(hù)患者利益的基礎(chǔ)上，也反過(guò)來(lái)掌握了主導(dǎo)醫(yī)療過(guò)程和選擇醫(yī)療手段的權(quán)力。

?？略谥v座《現(xiàn)代技術(shù)納入醫(yī)院》中提到，18 世紀(jì)前歐洲醫(yī)院只是一種對(duì)窮人的援助機(jī)構(gòu)，它的基本功能是一種執(zhí)行臨終關(guān)懷的慈善機(jī)構(gòu)而非治病救人，其目標(biāo)是使患者獲得靈魂救贖而不是使其免受疾病的威脅。這時(shí)醫(yī)學(xué)與醫(yī)院是兩個(gè)相互分離的領(lǐng)域。直到 18 世紀(jì)末，醫(yī)院空間在其目的與效果方面開(kāi)始被醫(yī)學(xué)化，隨著規(guī)訓(xùn)權(quán)力技術(shù)的不斷涌入，醫(yī)院無(wú)論是在其位置選擇還是內(nèi)部空間分配方面，都注入了廣泛的醫(yī)學(xué)化知識(shí)。與此同時(shí)，醫(yī)生的權(quán)力地位也得到了相應(yīng)的強(qiáng)化，“醫(yī)生會(huì)系統(tǒng)性地組織記錄患者發(fā)生的任何情況，這使得患者完全處在醫(yī)生的監(jiān)控之下。在醫(yī)院轉(zhuǎn)型過(guò)程中，個(gè)體逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐的干預(yù)對(duì)象，醫(yī)學(xué)話語(yǔ)逐漸地處于次要地位，取而代之的是權(quán)力話語(yǔ)的到來(lái)，生命政治理論的政治色彩愈加鮮明”[6]146。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，包括現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)療衛(wèi)生管理體系等在內(nèi)的制度、規(guī)章、條令成為醫(yī)學(xué)活動(dòng)尤為重要的原則，醫(yī)院范圍內(nèi)所有人員（既包括患者，也包括醫(yī)護(hù)人員）的一舉一動(dòng)都被嚴(yán)格規(guī)范化。?？抡窃诖嘶A(chǔ)上提出了“規(guī)訓(xùn)權(quán)力”（disciplinary power）和“生命權(quán)力”（biopower）：正因?yàn)槿巳硕枷Ｍ咏】甸L(zhǎng)壽避免死亡，所以人們自愿被扶植生命，接受共同體對(duì)自己的“生命治理”。一方面在身體上接受“以作為機(jī)器的肉體為中心而形成的”規(guī)訓(xùn)，通過(guò)醫(yī)學(xué)話語(yǔ)或者衛(wèi)生控制（以現(xiàn)代醫(yī)院的患者監(jiān)測(cè)管理模式為代表）訓(xùn)練并構(gòu)建人體的“生理常規(guī)”；另一方面在人口層面上通過(guò)出生率、死亡率、年齡分布、人均壽命等指標(biāo)控制整體人口保持平衡（這是對(duì)醫(yī)學(xué)中以客觀指標(biāo)衡量并控制人體生理狀態(tài)的模仿），維護(hù)社會(huì)共同體的安全穩(wěn)定[7]。

1.2.2 要保障并改善人生活勞動(dòng)的能力

保障并改善人生活勞動(dòng)的能力是對(duì)基本生命權(quán)的拓展。首先，“康復(fù)”的標(biāo)準(zhǔn)就是患者能夠重新“進(jìn)行正常社會(huì)生活”，根據(jù)馬克思的唯物史觀，首先就是能夠正常從事社會(huì)生產(chǎn)勞動(dòng)，所以對(duì)于經(jīng)治療脫離死亡威脅卻導(dǎo)致殘疾或者臥床不起無(wú)法勞動(dòng)的人，并不被認(rèn)為他已經(jīng)“康復(fù)”。其次，當(dāng)醫(yī)學(xué)與社會(huì)生活和生產(chǎn)勞動(dòng)緊密相連，它就開(kāi)始進(jìn)一步承擔(dān)讓人“更加健康”的任務(wù)。在生命政治的理論中，這一過(guò)程被福柯稱為 “生活醫(yī)學(xué)化”，即關(guān)于健康的醫(yī)學(xué)知識(shí)逐漸成為其他社會(huì)生活主導(dǎo)性的原則，包括飲食、居住、運(yùn)動(dòng)、出行等。在這一過(guò)程中醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象逐漸從“疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】怠?，并且健康的?biāo)準(zhǔn)不再局限于身體，還包括心理、智力、性格、情緒管理等。如今不僅入職體檢成為企業(yè)招聘或者員工入職時(shí)的常規(guī)做法，智商、心理等測(cè)試也正在普遍化。

對(duì)“生活醫(yī)學(xué)化”的過(guò)程進(jìn)行反向思考可以發(fā)現(xiàn)，在“健康”主導(dǎo)社會(huì)生活的過(guò)程中，健康本身的標(biāo)準(zhǔn)和含義也在發(fā)生變化，在醫(yī)學(xué)影響其他社會(huì)活動(dòng)的同時(shí)，其他社會(huì)活動(dòng)也相應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)提出了自己的要求?！吧】怠币讶怀隽嗽械木S度。醫(yī)學(xué)不僅是為了治療疾病，還是為了改善體質(zhì)和增強(qiáng)能力，例如，更加強(qiáng)大的免疫力和更加旺盛的精力，以保證更加持久和高效率的社會(huì)生產(chǎn)。

1.3 美德和生命健康權(quán)的雙重性

Hursthouse 認(rèn)為，倫理學(xué)美德論具有如下特征：（1）它更多地是以行為者為中心而不是以行為為中心；（2）它更多地關(guān)注“是什么”而非“做什么”；（3）它更多地追問(wèn)“我應(yīng)該成為怎樣的人”而不是“我應(yīng)當(dāng)采取怎樣的行動(dòng)”；（4）它更多地采用特定的美德論概念而不是義務(wù)論概念；（5）它反對(duì)將倫理學(xué)化歸為某些提供特定行為指導(dǎo)的規(guī)則或原理[8]。

但是當(dāng)醫(yī)療活動(dòng)與一種社會(huì)公共法權(quán)-生命健康權(quán)聯(lián)結(jié)在一起，以上原則恰恰遭到了倒轉(zhuǎn)：法律權(quán)責(zé)始終以行為為中心、關(guān)注“做什么”而不是“是什么”、只追問(wèn)人應(yīng)該采取什么樣的行動(dòng)而不是成為什么樣的人、采用義務(wù)論概念、將自身外化為具體的法律條文和規(guī)則。

正是在這種相互顛倒的聯(lián)系與融合中，醫(yī)療活動(dòng)所需要遵循的實(shí)際規(guī)范往往具有復(fù)雜的雙重性：社會(huì)政治所塑造的客觀法權(quán)重新定位了醫(yī)療活動(dòng)，但醫(yī)學(xué)原初意義上的美德仍舊在不斷限制和糾正由此產(chǎn)生的一系列權(quán)利關(guān)系。死亡倫理問(wèn)題、護(hù)理倫理問(wèn)題、殘疾新生兒?jiǎn)栴}、墮胎問(wèn)題、醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題等其實(shí)都是這一雙重性的具體體現(xiàn)。就像格奧爾格 · 西美爾所說(shuō)，人應(yīng)該用“生命”這一概念性工具使個(gè)人的行為同人的生命普遍要求結(jié)合起來(lái)，認(rèn)識(shí)自己是人把握生活并對(duì)生活進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)；人既作為“現(xiàn)實(shí)”也作為“應(yīng)該”，通過(guò)這雙重范疇了解自己是我們進(jìn)行選擇的依據(jù)[9]。醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)遵循人性“應(yīng)該”具有的美德，也必須遵循基于“現(xiàn)實(shí)”的社會(huì)規(guī)范，要在兩者之間認(rèn)識(shí)到，“應(yīng)該并沒(méi)有高于生命或同生命對(duì)立，而是一種方式，通過(guò)這種方式應(yīng)該意識(shí)到自己，就像現(xiàn)實(shí)就是現(xiàn)實(shí)”[10]。

2 醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)的雙重規(guī)范：客觀科學(xué)與主體性

除了醫(yī)療行為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是一種客觀科學(xué)，需要遵循客觀科學(xué)本身的中立性和規(guī)范性，即科學(xué)維度上求真的要求。但與其他自然科學(xué)不同，醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是“人”-一種具有獨(dú)特“生命性”和“人性”的對(duì)象，所以還面臨著獨(dú)特的倫理要求，即破除人的客觀化、將“人”重建為“生命主體”的倫理要求。

2.1 作為自然科學(xué)的中立性

醫(yī)學(xué)作為一門(mén)“自然科學(xué)”，將“人體-生命”作為認(rèn)識(shí)和實(shí)踐對(duì)象-一種被動(dòng)的客體存在?？茖W(xué)以“求真”為根本目標(biāo)和原則，沒(méi)有嚴(yán)格意義上的倫理準(zhǔn)則，主要的道德要求就是學(xué)術(shù)規(guī)范，一般表現(xiàn)為：嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)、不弄虛作假和炒作牟利，以及探索創(chuàng)新，不斷打破理論權(quán)威，創(chuàng)造和發(fā)現(xiàn)新的現(xiàn)象、新的規(guī)律，最終揭示自然的奧秘。所以，隨著醫(yī)學(xué)在生命物質(zhì)性的研究上越來(lái)越深入，自然而然帶上了自然科學(xué)中立性的屬性。

2.1.1 醫(yī)學(xué)作為認(rèn)識(shí)和改造自然的工具

無(wú)論是倫理美德還是社會(huì)規(guī)范，都建立在“自然的善”的基礎(chǔ)上，即存在一種被設(shè)想為人的身體、品德，或者社會(huì)制度、秩序應(yīng)該呈現(xiàn)出來(lái)的最佳狀態(tài)，這是它們“正?！薄霸酢钡臉幼?，是健康或者完善的。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代科學(xué)主義的一部分，其“認(rèn)識(shí)和改造自然”的理念無(wú)疑已經(jīng)與這種“自然的善”相距甚遠(yuǎn)。對(duì)現(xiàn)代科學(xué)來(lái)說(shuō)同樣存在倫理要求，倫理審查具有一票否決權(quán)，近期中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳還印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)科技倫理治理的意見(jiàn)》，但這是建立在“認(rèn)識(shí)和改造世界”的工具性之上，一般是從應(yīng)用側(cè)對(duì)研究側(cè)做出的限制，傳統(tǒng)美德關(guān)于“自然的善”的理念早已在科學(xué)主義的統(tǒng)治下一去不返。

所以對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，人體是一個(gè)“隨時(shí)可能被細(xì)菌和病毒感染”的身體，需要通過(guò)良好的生活習(xí)慣或者其他提高免疫力的手段抵御這種感染?；蛘哒f(shuō)，人體的正常狀態(tài)是有缺陷、有待增強(qiáng)的，需要變得更加健康。隨著醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)的發(fā)展，原有的健康與病態(tài)、治療與增強(qiáng)之間界限正變得模糊，醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象從人體擴(kuò)大到其他生命體，寬泛意義上的生物乃至“生命”成為一種研究客體，在某種程度上“疾病和病毒”變得比健康的身體更具研究?jī)r(jià)值。

傳統(tǒng)意義上的疾病概念其實(shí)基于一個(gè)前提-自然的健康的身體狀態(tài)，疾病是對(duì)這種自然狀態(tài)的背離?，F(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展打破了這種傳統(tǒng)范式，生命不再是自然的，而是可以被人為選擇甚至重構(gòu)的。在目前的醫(yī)學(xué)研究中，不管是肢體層面的嫁接還是基因?qū)用娴母脑?，?duì)微生物和動(dòng)植物來(lái)說(shuō)都已經(jīng)成為常態(tài)。雖然這種“實(shí)驗(yàn)”的范圍受到醫(yī)學(xué)倫理的牢固限制，但從根本上說(shuō)，此類實(shí)驗(yàn)毫無(wú)疑問(wèn)是為了在人體上的應(yīng)用做準(zhǔn)備。這就打破了“治療”和“改善”之間的界限，兩者被統(tǒng)一為“生命重塑”。“新技術(shù)的介入使我們的身體向無(wú)限的可能開(kāi)放。人們可以用新的方式完善自身，并對(duì)他們的身體存在進(jìn)行負(fù)責(zé)任的自我管理。這就是生命的重塑。羅斯認(rèn)為，易感性和增強(qiáng)是生命重塑的兩個(gè)主攻方向，醫(yī)學(xué)技術(shù)介入正在朝這兩個(gè)方向努力。對(duì)前者的關(guān)注意味著疾病不再是此時(shí)此刻身體的存在狀態(tài)，身體成為早有預(yù)謀的隱患身體，人們成為‘前患者’；增強(qiáng)則意味著健康的意義擴(kuò)大為最大限度地提升機(jī)體能力，包括體力、智力、壽命、認(rèn)知等?！盵11]

2.1.2 醫(yī)療實(shí)踐作為“臨床醫(yī)學(xué)”的應(yīng)用

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“病人”逐漸從醫(yī)學(xué)實(shí)踐中消失，醫(yī)療技術(shù)-醫(yī)療資源與醫(yī)學(xué)知識(shí)-科研經(jīng)驗(yàn)相分離，醫(yī)學(xué)知識(shí)和科研經(jīng)驗(yàn)不再直接應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐，技術(shù)手段和醫(yī)療資源成為醫(yī)療的主要載體。一方面，醫(yī)療的主體性被極大削弱，醫(yī)療出現(xiàn)資本化和政治化的現(xiàn)象。例如，醫(yī)療優(yōu)先次序問(wèn)題：在資源有限的前提下，當(dāng)多人競(jìng)爭(zhēng)有限的保全生命的機(jī)會(huì)，如何確定同種急救藥物或急救手術(shù)的先后次序？對(duì)這一問(wèn)題的處理在理論上有相對(duì)固定的標(biāo)準(zhǔn)：首先衡量參考條件因子[醫(yī)療資源分配原則、患者支付資金款額能力、最可能公正限度、保險(xiǎn)或保障指數(shù)、醫(yī)療單位技術(shù)和資本能力、管理實(shí)效、信仰公民（citizens of faith）覺(jué)悟等]；然后運(yùn)用篩分公式：Y（預(yù)期壽命）×S（社會(huì)價(jià)值）×P（搶救成功率）×Q（智商）×M（醫(yī)學(xué)價(jià)值）÷C（花費(fèi)代價(jià)）。說(shuō)到底，這一復(fù)雜的計(jì)算過(guò)程只有一個(gè)目的：排除患者的切身感受和醫(yī)生的主觀意愿等主體性因素，盡量進(jìn)行客觀性的評(píng)判。

另一方面，以器械代替人力一直是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，從傳統(tǒng)的B 超、CT 等透視檢測(cè)設(shè)備，到最新的微型機(jī)器人、遠(yuǎn)程手術(shù)等操作性的代替手段，醫(yī)生與患者之間的距離越來(lái)越遠(yuǎn)，“醫(yī)治”本身變得越來(lái)越客觀化，醫(yī)生與患者之間不僅情感上的交流被隔絕，連身體上的接觸也在減少。

作為結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所具有的設(shè)備和資源直接決定了其醫(yī)療能力的大小和醫(yī)療結(jié)果的好壞。這不僅是從物質(zhì)條件，更是從“醫(yī)學(xué)語(yǔ)言”的層面做出的判斷。因?yàn)獒t(yī)生通過(guò)專業(yè)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)獲得的診療知識(shí)直接和技術(shù)設(shè)備掛鉤，其所具有的醫(yī)療能力不能直接處理患者，而是必須通過(guò)技術(shù)、設(shè)備以及固定類型藥物等中介。醫(yī)患雙方無(wú)法再作為“主體”直接交流，患者呈現(xiàn)的癥狀必須被轉(zhuǎn)換為一定形式的“科學(xué)語(yǔ)言”才能被醫(yī)生所閱讀，直接的病癥表現(xiàn)反而變得難以理解?！盎颊摺痹卺t(yī)學(xué)實(shí)踐中被還原為“生物-生命”，“病癥”在醫(yī)療實(shí)踐中同樣被“科學(xué)語(yǔ)言”所掩蓋。

2.2 以人為研究對(duì)象的倫理要求

隨著醫(yī)學(xué)在科學(xué)維度上的發(fā)展，人與動(dòng)植物、微生物在生命意義上被還原為同質(zhì)物，人的生命在質(zhì)上的差異被忽略；隨著生物基因技術(shù)的進(jìn)步，肢體、組織改造甚至基因?qū)用娴男揎椂颊鸩奖粚?shí)現(xiàn)，人的本質(zhì)似乎即將失去基礎(chǔ)。但是純粹客觀化和工具化的醫(yī)學(xué)必然無(wú)法成為社會(huì)實(shí)踐的主要模式，人始終是一種社會(huì)性主體，有在實(shí)踐活動(dòng)中實(shí)現(xiàn)“自我意識(shí)”和“主觀能動(dòng)性”的要求。同時(shí)，生命科學(xué)內(nèi)部也要求將人作為一種“生命主體”重塑，完全客體化、不具有主體性的“人”始終只是片面的，并非真正的人或者生命。人工智能、認(rèn)知科學(xué)、基因復(fù)制等眾多生命科學(xué)的前沿研究，其本身都要求將人作為一種具有主體性的擁有“活力”的“生命”進(jìn)行認(rèn)知。

2.2.1 “人性”拒絕將人完全“客體化”的醫(yī)學(xué)研究

近代以來(lái)，人的主體性要求以自由、人性、人權(quán)等概念為主要形式表現(xiàn)出來(lái)。這類要求都牽涉到“人的本質(zhì)”問(wèn)題。例如，福山[12]認(rèn)為人始終有本質(zhì)性的東西，由基因決定的人的本性讓人具有了值得尊敬的X 因子，所以“我們?cè)噲D保存全部的復(fù)雜性，進(jìn)化而來(lái)的稟賦。避免自我修改對(duì)人類復(fù)雜性的簡(jiǎn)化”。在他看來(lái)，人作為自然界唯一具有道德性的物種，必然在“質(zhì)”上同其他生命體有所區(qū)別。這種“質(zhì)”的區(qū)別就是“人的本質(zhì)”或者說(shuō)“人性”，所以必須要對(duì)毫無(wú)顧忌的生命科學(xué)技術(shù)做出限制，以阻止人“墮落”為和其他物種一樣的“無(wú)本質(zhì)”之物。類似的，

Agar[13]從生存經(jīng)驗(yàn)方面列舉了三種生物技術(shù)可能對(duì)人類存在方式產(chǎn)生的威脅: “與那些賦予我們生活意義的經(jīng)歷的疏離; 與我們的孩子的關(guān)系疏離; 與那些代表人類所能達(dá)到極限的人（如精英運(yùn)動(dòng)員）之間關(guān)系的疏離?！彼瑯诱J(rèn)為生物技術(shù)的發(fā)展會(huì)讓“人”的存在形態(tài)以及人對(duì)世界的經(jīng)驗(yàn)方式發(fā)生巨大變化，對(duì)人自身的“身體-心靈”認(rèn)知將被解構(gòu)，這會(huì)讓人所具有的獨(dú)特的“生活意義”或者“生存意義”失去根基，在此基礎(chǔ)上的人性、意識(shí)、倫理道德乃至整體人類文明都面臨崩塌的危險(xiǎn)，所以必須對(duì)相關(guān)技術(shù)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督和限制。

2.2.2 生命科學(xué)要求將人重建為“生命主體”

在生命科學(xué)發(fā)展的過(guò)程中，也有一些人相信通過(guò)醫(yī)學(xué)、基因技術(shù)、人工智能等中介，可以把“人”重新認(rèn)識(shí)和定義為一種新的“生命主體”，相信人類強(qiáng)大的適應(yīng)能力能夠讓人實(shí)現(xiàn)物種的提升，甚至是人性的改良。相對(duì)于科學(xué)的強(qiáng)大力量，這種本質(zhì)的提升必須通過(guò)對(duì)“醫(yī)學(xué)”與“技術(shù)”的管理，或者說(shuō)“自我生命”管理來(lái)實(shí)現(xiàn)。?？略谡撌隽藱?quán)力治理技術(shù)之后，也轉(zhuǎn)而探討自我治理的技術(shù)，他說(shuō)：“我大概已經(jīng)給予支配性的技術(shù)與權(quán)力的技術(shù)過(guò)多的強(qiáng)調(diào)了?，F(xiàn)在我對(duì)如下幾個(gè)問(wèn)題的興趣日益增長(zhǎng)：自我與他者之間的互動(dòng)關(guān)系問(wèn)題，對(duì)個(gè)體進(jìn)行支配的技術(shù)問(wèn)題，以及個(gè)體如何對(duì)自我施加影響的歷史，也就是所謂的自我技術(shù)問(wèn)題?！盵6]55他認(rèn)為這種自我管理的主體“不是法律、政治上的主體，而是要訴諸于個(gè)體自身的主體性，關(guān)注自我的合理性，這是一種對(duì)逃離權(quán)力控制的革命倫理主體的構(gòu)想”[14]。

這種新的主體性并非傳統(tǒng)意義上言論自由或者行動(dòng)自由的主體，因?yàn)椤吧鼨?quán)力”不是一種禁止和限制的權(quán)力（這不僅包括政治權(quán)力，也包括倫理道德），而是包含了規(guī)訓(xùn)、生物技術(shù)，以及醫(yī)學(xué)知識(shí)、健康知識(shí)等微觀形式在內(nèi)的新的權(quán)力技術(shù)，所以新的主體性構(gòu)建也不再是像傳統(tǒng)啟蒙或者革命那樣，而是首先要正確對(duì)待和運(yùn)用生活中圍繞在個(gè)人身體和生命周?chē)囊幌盗形⒂^權(quán)力，如健康知識(shí)對(duì)人們飲食、運(yùn)動(dòng)、出行方式的塑造，健康數(shù)據(jù)的采集和應(yīng)用，健康理念對(duì)嬰兒成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)環(huán)境的決定等，以及未來(lái)極有可能出現(xiàn)的在嬰兒時(shí)期之前的基因改造或者生命改造，在生物學(xué)層面對(duì)人體的改造、智力的增強(qiáng)、抵抗力的增加等。也就是說(shuō)，實(shí)現(xiàn)“自我管理”的過(guò)程將貫穿一個(gè)“生命”從誕生之前到死亡之后的全程和所有環(huán)節(jié)。就此而言，這種新的主體性是整體建構(gòu)性的，未來(lái)的醫(yī)學(xué)倫理將成為決定人們生活方式和社會(huì)組織形態(tài)的全部“生活倫理”和“生命倫理”，而不再僅僅是一門(mén)職業(yè)實(shí)踐倫理。

2.3 科學(xué)中立性和人的主體性的雙重規(guī)范

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來(lái)的“人”和“生命”在觀念上的變化不僅讓醫(yī)學(xué)天然具有的美德意義越來(lái)越弱，而且連同政府的權(quán)力治理和道德倫理的協(xié)調(diào)約束作用都在根基上面臨挑戰(zhàn)?？茖W(xué)研究具有“求真”的客觀化態(tài)度，這一態(tài)度不僅通過(guò)“科學(xué)主義”的方式主導(dǎo)著當(dāng)今人們對(duì)“世界”看法，也通過(guò)醫(yī)學(xué)影響著人們對(duì)于“自我”的看法。而且與普通的科學(xué)主義不同，對(duì)“人”的認(rèn)知改變不是建設(shè)性而是顛覆性的，或者說(shuō)，和早已完成的科學(xué)的客觀主義世界觀相比，一種新的“人”遠(yuǎn)處于尚未完成的階段。針對(duì)這種顛覆性，一方面建立在傳統(tǒng)“人性”觀念上的道德規(guī)范會(huì)不斷對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐做出限制，阻止人的生命成為一種被肆意改造的試驗(yàn)對(duì)象；另一方面，不斷進(jìn)步的生物技術(shù)和不斷更新的生命認(rèn)知又在現(xiàn)實(shí)地影響和改變著人們的生活和社會(huì)的組織管理（如胚胎試驗(yàn)、器官移植、代孕、健康數(shù)據(jù)采集等）。

這要求我們必須正視改變，構(gòu)建出與之相適應(yīng)的新的社會(huì)組織形態(tài)、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，以及新的“生命主體”范式。在這一構(gòu)建過(guò)程中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的任務(wù)不再僅僅是基于傳統(tǒng)倫理規(guī)范對(duì)醫(yī)學(xué)研究提出限制和要求，而是在最新生命科學(xué)技術(shù)以及由此導(dǎo)致的對(duì)“生命”的認(rèn)知改變的基礎(chǔ)上，重塑一種新的“生命主體”和與之相適應(yīng)的新的倫理學(xué)。這種倫理學(xué)仍舊是以生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)實(shí)踐為核心，在效應(yīng)上卻已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)溢出了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，從而不再僅僅是規(guī)范倫理學(xué)中的一種特殊的應(yīng)用性的倫理學(xué)，而是一種“生命倫理學(xué)”和“生活倫理學(xué)”。

3 結(jié)語(yǔ)

借助“生命政治”的視角，我們可以從醫(yī)學(xué)活動(dòng)的兩種實(shí)踐類型出發(fā)，即醫(yī)學(xué)治療活動(dòng)和醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)，分別理清它們所接受的規(guī)范性來(lái)源，一方面講清楚傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題所具有的復(fù)雜性，即醫(yī)學(xué)既要遵從美德規(guī)范也要遵從社會(huì)政治規(guī)范，從而為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題的處理提供依據(jù)，另一方面也講清楚醫(yī)學(xué)研究和生命科學(xué)正視倫理問(wèn)題的必要性，展示出醫(yī)學(xué)科學(xué)化與醫(yī)學(xué)主體化之間的沖突和張力，并在此基礎(chǔ)上將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命科學(xué)和社會(huì)政治廣泛聯(lián)系起來(lái)，拓寬醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的問(wèn)題域，使其成為一種具有獨(dú)特本質(zhì)的“生命倫理學(xué)”和“生活倫理學(xué)”。正因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識(shí)越來(lái)越作為一種“健康規(guī)范”深入每個(gè)人的生活，所以每個(gè)人都需要學(xué)會(huì)如何正確對(duì)待和處理這些知識(shí)，在什么程度上嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，在什么程度上發(fā)揮自身的主體性，在什么程度上把握自我的生命。在此意義上，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)正面臨著新的使命，既要突破純粹醫(yī)學(xué)的實(shí)踐范圍，成為一種更具普遍性的倫理學(xué)，同時(shí)也要成為一種更具構(gòu)建性、主動(dòng)性的倫理學(xué)，能夠主動(dòng)應(yīng)對(duì)生命科學(xué)技術(shù)所引發(fā)的“人”的概念轉(zhuǎn)變以及由此產(chǎn)生的社會(huì)倫理問(wèn)題，承擔(dān)起構(gòu)建一種新的“生命主體”的任務(wù)。